名医师承讲记

和子

李静--中医内科学讲记--肝病论治片断(12)
案例三：
患者汪某男，年四十岁，患乙肝小三阳数年与2005年7月来诊。证状为乏力困倦，纳食不香，胃脘与两胁胀痛不适。舌质淡，苔白腻滑，脉搏弦缓，辨证为偏湿重型。处以衡通湿毒汤加减，方用衡通汤方各十克，加土茯苓，滑石，白花蛇草各30克，服十五剂后舌苔腻已祛，诸证均减。续服十五剂查两对半仍为小三阳。患者要求转阴之法。视其湿毒已祛，两胁仍有胀滞，正气不足，气血瘀滞之征乃显。处以衡通散原方等分制成散剂，每日三次，每服6—10克，西药胸腺肽每天20毫克肌注，人用乙肝免疫球蛋白100毫克，每周一次肌注，共十次。三月后查两对半转阴，后服衡冲散三月以巩固之，三月后复查，病愈。
张先生论肝病治法论之甚详，读者宜细读之。至于肝病治法之要点，既要有法，又要不拘于法。法无常法与法外之法是也。诚然，肝主疏泄，故总以其疏泄功能正常为大要。疏泄功能失常则病，找出其偏差，治其偏差是也。即是说不可拘于肝用补法而一概疏通。一味平肝则肝必受损，此理张先生之理冲汤论甚为详备，实为可师可法之论。先生常用山萸肉，黄芪与疏肝理气法中，肝气郁滞得调而肝不致受损，我常用衡通法衡通汤即从先生此论中悟出，用血府逐瘀汤疏通气血，加山甲以助药力于无处不到，三七有化瘀补肝之功。细读先生山甲、三七之功效与诸多验案即知。虚则加山药、山萸肉。虚甚加人参、黄芪。而治肝之本病，如乙肝、肝硬化，脂肪肝、肝癌等证，则更需从整体观念出发，有是证用是法，有是证用是方，总以治肝之疏泄功能失常为要，临证不可先有成见。采用西医辨病，中医辨病又辨证之法，找出病因，祛除病因是为要点。

和子

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李静--中医内科学讲记--肝病论治片断(13)
案例四：
方姓男，年34岁，身体颇壮，因困倦乏力来诊。舌紫红，苔厚腻燥，脉有力。医院诊为乙肝大三阳，肝功能之转氨酶高达5000多，因身体甚壮，故一直未在意，近实在困倦得不行了，方来诊。此证之湿毒过重，故以困倦为主证，湿之困脾证明也。治用衡通湿毒汤：当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地、炮山甲、三七粉药汁送服下各10克，滑石、土茯苓、白花蛇蛇草、白鲜皮、虎杖、贯仲各30克。服一月，肝功降至正常。后嘱制成散剂服之，以图根治。后服至半年得查为小三阳，DNA阴性而停药。

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李静--中医内科学讲记--肝病论治片断(14)
案例五：
刘姓男，年33岁，乙肝大三阳。于2000年冬经人介绍来诊。视其舌红紫，舌尖有红斑点高出舌面，舌苔白腻，脉弦数。肝区疼痛。辨证为气血瘀滞热毒瘀滞，治用肝胆湿热证用衡通解毒汤：当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地、炮山甲、三七粉药汁送服下各10克，黄连6克、黄芩10克、黄柏12克、栀子10克、生大黄6克、升麻30克。服一月诸证均减，服至三月，复查乙肝表面抗原转为弱阳性，上方解毒药减量，又服三月转阴。嘱其制成散剂服以巩固，患者认为病已愈，不愿再服，一年多后又复发，仍用原方服半年方愈。

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李静--中医内科学讲记--肝病论治片断(15)
案例六：
王姓男，27岁，乙肝大三阳数年，肝区隐痛，乏力纳呆。舌红紫苔白薄，脉弦。证属气滞血瘀偏热。欲处以衡通清毒汤，其诉出外打工，无法煎药。与服衡通理冲散，合服季德胜蛇片，三月一疗程。服至三月复查病毒DNA转为阴性而停药。
此证舌红紫苔薄白是为气血瘀滞偏热型，故用衡通理冲散疏通气血，散其瘀滞之热，蛇药片直折其毒，是以能将气血瘀滞之偏热瘀滞之毒清散，故病毒检测得以阴转。

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李静--中医内科学讲记--肝病论治片断(17)
案例八：
党姓男，年六十六岁，患乙肝小三阳二十余年。于2005年秋来诊。自述食少、胁隐痛、乏力、脘痞。屡治无效。察其舌淡，苔白润，脉弦缓。辨证为肝脾阳虚。衡通回阳汤：
当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地、炮山甲、三七粉药汁送服下各10克，桂枝10克、黑附片12克，党参30克，生白芍、生黄芪、山萸肉各30克，生姜12克。
上方加减服至二月余，诸证大减，复查两对半转阴。病人感激之余，写一感谢信，其意甚诚。

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李静--中医内科学讲记--肝病论治片断(18)
案例九：
    近治唐姓男，24岁，患乙肝大三阳十余年，肝功能一直偏高，曾经数次住院。用过拉米夫定、干扰素。DNA检测越来越高，经人介绍来诊。视其鼻侧有一痘状毒疮，面黄，舌紫赤，舌尖有红紫斑点高出舌面且多，舌中有一条宽裂纹，苔白腻，脉搏弦硬而滑。食少、纳呆、脘痞、低热、神疲乏力、口苦尿黄、便滞不爽。辨证为肝胆毒热、肝气瘀滞、肝脾阴虚湿困。用干扰素导致低热不断，整天处于昏昏沉沉之中。此证十余年来从未断过医治，已花去十多万元。住院多为肝功能偏高之时，然出院即又升高。也求治于中西数次，然终未能效。此证乃湿温疫毒瘀积体内，久之导致肝脾阴虚，气血瘀滞。前医多偏于治其湿热病毒，西医则多用拉米夫定、干扰素类，中医则多偏于清热祛湿解毒，故愈治毒热瘀积越重。辨证属于肝胆毒热型。气滞血瘀，阴虚内燥。处以衡通散毒汤合滋阴清燥汤加减：
当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、炮山甲、三七粉药汁送服下各10克，生地30克、蒌皮12克、蒌仁打碎15克、天花粉12克、生山药30克、白茅根30克、蒲公英30克、土茯苓30克、滑石布包煎30克、
服至一月，鼻旁毒疮消，复查肝功已降，感觉诸证均减，低热除，饮食增。视其舌质转淡紫，苔仍白腻，舌尖红紫斑减少，脉变转为弦而略硬。辨证为肝脾湿热型。气滞血瘀，阴虚内燥。处以衡通解毒汤合滋阴清燥汤加减：
当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、炮山甲、三七粉药汁送服下各10克，生地30克、黄连3克、黄芩6克、黄柏6克、栀子6克、大黄3克。滑石布包煎、生山药、白茅根各30克、生白芍18克、生内金、炙甘草各12克。

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李静--中医内科学讲记--肝病论治片断(19)
李洪波：
此证与我之表侄病同，我之表侄亦为乙肝大三阳，肝功能十多年来一直偏高，满脸痘疮，治此病已将家资耗尽，已失去治疗信心。我与其做工作方同意试治一疗程。老师视其舌红紫、舌尖红紫斑密布，苔白腻，脉弦硬。面黄、消瘐、食少、乏力、神疲。辨证属肝脾湿热型。处以衡通散，五味解毒汤方改散，并用季德胜蛇药片。服三月痘疮全消，食增、乏力减，力气活也能胜任。老师视其舌淡、舌尖红斑大减，仍嘱服衡通散与五味解毒汤方。
此证与唐姓男，病相同，病程、年龄、证状亦相差无几，而老师却与唐姓初诊断为肝胆毒热型，主用衡通散毒汤合滋阴清燥汤，而与我之表侄则用衡通解毒汤合蛇药片，而其效果则均有效者为何？当时老师的思路是什么？其不同之处在哪里？

李静：
此二病例即是相当好的师承案例辨析。此两例辨病相同，同为乙肝大三阳，肝功均偏高。DNA检测、病程也差不多，体质亦相差无几。然而此皆为表面现象。关键在于内在因素与辨证论治的正确与否。此即既能意会，又可言传之实验案例也。你既看唐姓男之舌脉与病情表现，也看了你表侄之舌脉体征。两例均为舌红紫，舌尖均有红紫斑点高出舌面，脉搏也均为弦硬。症状也均为纳呆、食少、乏力、神疲。然其不同之处在于唐姓男之舌中有宽裂纹，脉搏弦硬且滑。面部鼻旁痘疮均为毒热瘀积而久，致肝脾阴虚气滞血瘀内燥已极。而你表侄则无舌裂纹，面部痘疮虽多然非毒热已极，脉搏弦硬而不带滑象。唐姓之脉搏弦硬而滑为阴虚毒热瘀积有余，所以辨证为肝胆毒热型。而你表侄则辨为肝脾湿热型。然两证均有气血瘀滞是也。只不过一重一轻而已。一为湿热瘀积，一为毒热瘀积。毒热瘀积在于肝胆，湿热瘀积为在肝脾。故唐姓男则需先用衡通散毒汤合滋阴清燥汤加减，而你表侄则直接用衡通解毒汤方即可。唐姓男服一月后，鼻侧之毒疮消，则代表毒热祛，复查肝功能自然即降。而你之表侄服衡通解毒汤改散三月则面部痘疮全消，诸证均减，并对病情治愈有了信心，此乃意料中事也。你之表侄辨证为气血瘀滞肝脾湿热则直接用衡通解毒汤，而唐姓之辨证为肝胆毒热型则用衡通散毒汤，因其阴虚故需合用滋阴清燥汤加味。服之一月毒热已祛，舌质转为紫红，舌尖红紫斑，则亦为肝脾湿热也。故亦同用衡通解毒汤。然其素体阴虚内燥，故仍需合用滋阴清燥汤。不同之处即在于此。你之表侄虽有湿热瘀滞，但无阴虚内燥故可用散剂缓治之，即久病之瘀滞，非可速战所能速决，而需论持久战方可。而唐姓之阴虚内燥毒热瘀积则非滋阴清热散毒不可。汤者，荡也。故需用汤剂方能增液寓清热散毒于一方而不至伤阴耗液也。前医屡治未效者，未明此理也。只用清热解毒耗阴损液也，阴液耗损故毒热愈重，瘀滞愈重也。故此类病证必须用疏通气血之衡通法为大法，视其所偏，纠而正之可也。
乙肝，同为乙肝病，西医有病毒高复制阶段、病毒低复制阶段与病毒非复制阶段。西医辨病同为乙肝，然而治疗方法不同，高复制阶段用杀病毒药物为主，低复制阶段则需合用保肝药物，非复制阶段须用免疫增强的药物。中医则须辨证，湿热偏重者当清热祛湿，肝脾失调者当调和肝脾。湿热重者又当辨其为肝胆湿热，还是肝脾湿热，治法不同。中西结合则用西医辨病为乙肝，病毒高复制阶段者，一般检测多为大三阳，病毒DNA检测滴度多比较高，中医辨证湿热也较重。故西医杀灭病毒与中医清热祛湿名不同理则相同。不同之处在于中医有疏通气血，补肝益气之功效，气血得补，则宜通，湿热则宜祛。西医用药物可杀灭病毒，然病毒为何进入体内之因未能得以消除，故屡有停药后复发者。故中西医结合之长处是为标本同治也。西医理论病毒处于低复制阶段者，一般多为小三阳，病毒DNA检测多偏高或不高，中医辨证则湿热多不重，但多有肝脾失调，气血瘀滞。病毒非复制阶段亦是如此。西医理论病毒处于非复制阶段，西医辨病用药可同，而中医则不同。病同，体质不同，证状不同，治法也不同是也。

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李静--中医内科学讲记--肝病论治片断(20)
临证要点

胁痛首辨在气在血。次辨属虚属实。治疗宜疏肝柔肝并举，以防辛燥劫阴之弊。辨证结合辨病，配合针对性药物。不必拘于病名之约束。现代医学之急慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、神经官能症、肋间神经痛、软组织挫扭伤及部分胸膜炎均可出现胁痛的证状。凡此胁痛均属气血瘀滞。
一病有一病之主方，则胁痛之主方当为芍药甘草汤。缓急止痛是为首选方。量则为各30克，甘草用炙甘草。重证则白芍量可加重之。重加山萸肉为30克，气血瘀滞重则用乳香、没药。虚者，重用补益药，如山萸肉，参、芪、生地、麦冬。疏通气血之药量宜小。体不虚者，重用疏通气血药，稍加补益气血之药。然后随寒热虚实随证施治。组方为衡通止痛汤：   
当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、生地、炮山甲、三七粉药汁送服下各10克，生白芍、炙甘草、山萸肉各30克，痛甚加乳香、没药各10克。
外伤瘀血胁痛加土鳖虫，大蜈蚣；证偏热加芩、连、银花、公英；湿加土茯苓、滑石；肝阴虚加重生地、麦冬、枸杞、柏子仁各30克；气虚加参、芪；胆囊炎加大黄；胆结石加金钱草、重用生内金；神经官能症、肋间神经痛加皂角刺30克；寒加桂枝、附子；气虚寒疼痛径用延年半夏汤。
有时证用是药，辨证施治，抓主证，治标又治本。治标则缓急止痛为要，治本则找出病因，祛除病因。气血虚者补益之则衡，衡则胁痛自止。气血瘀滞者则疏通之，气通血顺则亦这衡，疼痛亦可止。找出偏差以纠正之，则亦为衡，衡则需通。气血虚者补益气血，气血旺则易通，则亦是补之使通而衡之法也

和子

李静--中医内科学讲记--肝病论治片断(21)
乙型肝炎为湿热搏结所致。而有体内湿热与外感湿热之邪郁结而成。久之必致气血瘀滞，湿热病毒在急性期，用清热解毒，清利湿热，病毒得以清除可很快转阴而治愈。日久转为慢性，乙肝湿热病毒瘀结于体内安营扎寨，单用清热解毒之剂恐难速效。治之需论持久战方可。中医辨证施治，慢性乙肝假以时日，每亦能达到转阴治愈之效。而慢性患者均具有气血瘀滞的特点，故治疗时首应用疏通气血之方剂，而湿热病毒又始终需贯穿之。故临证遗方用药应以疏通气血，清除病毒，扶正祛邪的混饨汤疗法，如能结合西医辨病用药，可称鸡尾酒疗法、单一方药很难取效。
急性期湿热重之乙肝，证状舌红苔白腻或黄腻，脉弦滑实证明显者，中医辨证湿热郁于气分者，常用黄连解毒汤加大黄、公英、白花蛇草、蝉退。如舌紫赤苔黄，尖边有红紫瘀斑点者为毒热结于血分，直须凉血解毒，加羚羊角丝、水牛解丝、升麻、紫草、大青叶。经验方用简易方用六神丸，或季德胜蛇药片服之，治过多例效果很好。
慢性乙肝的病机复杂，单一清热解毒则其效不佳。应根据证情之不同，扶正与祛邪共用，兼数法而行之，用数方而治之。作者常以血府逐瘀汤疏通气血为主方，湿热并重者合用黄连解毒汤少加大黄，毒热重者加羚羊角、水牛角、升麻、紫草。要注重给病邪以出路。邪偏热者加蝉退、连翘、葶苈子。偏湿加滑石、土茯苓。阴虚加沙参、麦冬、白芍。阳虚加党参、黄芪、山萸肉。瘀血明显加生内金、三七、土鳖虫。
作者治慢性乙肝患者常用混饨汤法，条件许可者用鸡尾酒疗法。此二法皆兼备法亦即综合疗法也。有许多患者服中药不便，故将基本方血府逐瘀汤组成去生地，加山甲、三七各等分制为散剂，名为衡通散，以平衡阴阳，疏通气血。每服6—10克，每日二---三次。黄连解毒汤加大黄装入胶囊服之，湿热重再加用季德胜蛇药片每天三次，每次服六片。或服六神丸每天三次，每次十粒。三月为一疗程。简便有效。可服二三个疗程。经验体会凡是舌紫赤尖有紫斑点之患者，DNA检测多高出正常值。不论西医辨病还是中医辨证均需清除病毒。中医辨证为毒入血分，清热解毒是为当务之急。待毒祛正虚补之可也。毒盛之时若妄用补益反而助邪，徒增湿热毒结于病者无益。凡舌红紫苔黄腻或白腻而燥者为湿热并重，可首选黄连解毒是为正治。若舌淡苔薄者为肝脾两虚型，舌红紫苔薄或苔光者为肝脾肾阴虚型。乙肝检测多为小三阳或小二阳。此类患者当以扶正祛邪为要，不可一味攻邪。要从整体考虑，使正气恢复，毒邪祛除则其病自愈。

和子

李静--中医内科学讲记--肝病论治片断(22)
乙肝之病证是一种慢性疾患，需开导患者要有思想准备。祛除毒邪病愈需要一个时间过程。急性期时毒邪去则病愈，病毒可很快转阴。慢性乙肝毒邪去DNA检测已阴性，但两对半仍不转阴，是一个困扰很久的问题。众多医家都在潜心研究，如何能够快速转阴。临证见到许多患者，医治数月或数年之久，仍达不到转阴治愈的目的，因而失去信心。杂药乱投，或任其自然，听天由命。而医家如果一味求之攻毒转阴，往往不能如意。如果西医辨病用抗肝炎病毒，中医也用清热解毒药来治疗乙肝，则失去了中医的精髓所在。中医是既要辨病又要辨证，有毒则祛之，有气血瘀滞则疏通之，有阴虚则滋阴，阳虚则助阳。或先攻毒邪后扶正，或先扶正后攻邪。或攻补兼施，有是病，用是法，有是证，用是方可也。慢性复杂性乙型肝炎，一般均需用混饨汤法或鸡尾酒法，方能兼顾邪正各方，做到邪去而正不伤。或用西药以祛病毒，中药以扶正。或用中药以祛毒邪，西药以增强免疫之品。此实乃兼备法也。
实验认为，治疗慢性乙肝，用衡通散以疏通气血，黄连解毒汤丸以清除湿热，正虚者用扶正之剂，或用西药人用乙肝免疫球蛋白，胸腺肽以扶正亦可。或用西药拉米夫定片和人用乙肝免疫球蛋白合用胸腺肽注射液，加用中药衡通散疏通气血，使气血通顺，毒邪易去。惟此法价格贵，许多人不易接受。此法如用之得当，三月一疗程，一至二疗程往往可取佳效。经验认为毒邪炽盛之时，中医不可妄用补益，西医如用免疫增强剂其效亦不佳。其邪盛时往往DNA检测较高，当先清其病毒即湿热疫毒。西药用拉米夫定，干扰素等，其疗程长，价昂贵。中药当用黄连解毒汤加味，或六神丸，或季德胜蛇药片直折其毒。待其毒去则加以扶正之法。而疏通气血之法则需始终用之。如畏苦寒败胃则短期用之可也，或加补益脾胃之品，以求攻邪而不伤正。舌红苔薄黄属偏热型，蝉退、连翘、白茅根、公英之类以表热邪外出。舌紫尖红紫瘀斑为毒入血分，可加紫草、大青叶、升麻、羚羊角、水牛角之类凉血散血清解疫毒。舌淡紫苔白腻或黄腻为偏湿型，可加土茯苓、滑石、白鲜皮、白花蛇草、贯仲、虎杖之类，使湿毒从小便排出。正虚加用扶正之类，或加用西药乙肝免疫球蛋白、胸腺肽之类，兼数法而用之，可缩短疗程，转阴快，疗效好。中医为混饨汤法，西医为鸡尾酒法，异曲同工也