仲景论疝

梁知行

疝病，自二版中医高校教材《中医内科学讲义》有“疝气”之名外，此后各版则较少记述。顾伯华主编《实用中医外科学》也仅有“水疝”一名。然历代名著中常不乏其记，仲景在《金匮要略·腹满寒疝宿食病》即有“寒疝”3条、《趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病》也记“狐疝”1条。兹特据所论，略述其认识思路及诊治规范。
　　
疝病释义
　　
疝有二意：其一为广义，实即“病痛”之别称。《说文解字》：“疝，腹痛也”。《康熙字典》引《广韵》谓疝：“病也”。《释名》：“疝，诜也，气诜诜（意为众多）然上入而痛也。”仲景的3条寒疝专论，即从“伤寒”角度，以“寒邪伤阳”为重点，专门探讨以寒盛为主的腹中疼痛性疾病，故而篇名直云“寒疝”。其二指体腔内容物向外凸出的病症，《辞海》谓疝：“指任何体腔内容物向外突出的不正常现象，通常指腹腔内脏突出而言，故疝俗称‘小肠气’。多由于腹腔内压增高和腹壁有缺损或薄弱而引起”。中医历来把“睾丸肿胀”的病名称之为“疝”。仲景所述首见于《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病》，以阴囊中的“偏有大小，时上时下”特征，揭示“疝气”的病位和病机实质。后人据此及《内经》诸多疝名，发挥为“五疝”及“七疝”等不同名目。
　　
疝病诊治
　　
1.寒疝专指腹中冷痛  遵照《内经》疝病的论述，仲景首先重视“疝为病痛”观点，依据当时寒气流行规律，重点阐述寒性腹痛的诊治：《金匮要略·腹满寒疝宿食病》17条不仅对其病机、症候、诊断及定义，给以细致阐述：“腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。”《金匮要略方论本义》注：“平素阳虚阴盛，积寒在里，以召外寒，夹杂于表里而为患。”《医宗金鉴》之注更明：“疝病犯寒即发，故谓寒疝也”，“脉弦而紧，主急主痛，此寒疝应有之脉证也。”
　　
（1）寒邪壅盛之寒疝  第17条的第二段：“寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之”。寒盛腹痛，痛势剧烈。外寒则卫气被阻而恶寒，痛剧则寒逼阳气外散，故而其汗清凉如水，因无色泽，故名“白汗”；寒气内盛，阳气或遏或伤，故而手足厥冷。用大辛大热之乌头，以搜逐沉寒痼冷。虽用白蜜甘缓和药，然总属有毒之品，是以方后注称：“强人服七合，弱人服五合，不可一日再服”。注家有把“白汗”作“白津”谓者，《金匮要略论注》即解：“因寒脐痛，故曰疝”，“发而白津出，寒重故冷涎也”，“乌头一味，合蜜顿服之，即后人所谓霹雳散也。”《金匮要略本义》也注“发则白津出，津似汗而非汗也”。《金匮要略心典》更释：“外寒与内寒交盛……发则白津出”，“白津，汗之淡而不咸者，为虚汗也，一作自汗亦通。”
　　
（2）血虚寒盛之寒疝  《腹满寒疝宿食病》18条：“寒疝，腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之”。原有血虚，复加寒盛；或寒盛久羁，损血致虚，肝经失其温煦濡养，经脉拘急，发为腹痛而兼及胁肋，且有内里拘急之感，理当温阳散寒而补虚。《金匮要略编注》谓：“此连冲脉为疝，治当温补也。肝木受邪，乘脾则腹中痛；本经之气不疏，故胁也痛”，“所以当归补养冲、任而散风寒，羊肉温补营卫之气，俾邪散而痛自止。方后云：痛多而呕，乃肝气上逆临胃，故加橘、术补之。”《金匮要略心典》注：“此治寒多而血虚之法。血虚则脉不荣，寒多则脉绌急，故腹胁痛而里急也。当归、生姜温血散寒，羊肉补虚益血也。”
　　
（3）表里皆寒之寒疝  《腹满寒疝宿食病》第19条：“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之”。表里内外皆寒，里寒则腹中痛，外寒则逆冷、肢痹、身痛。祗应（抵当）使用内外两治法。《金匮要略论注》解：“或攻其内，或攻其外，邪气牵制不服，故以乌头攻寒为主，而合桂枝全汤以和营卫，所谓七分治里，三分治表也”。《金匮要略直解》也注：“此内外有寒也”，“乌头煎，热药也，能散腹中寒痛；桂枝汤，表药也，能解外证身疼痛。二方相合，则能达脏腑而和营卫，和气血而播阴阳。”
　　
2.阴狐疝专指小肠气  《趺蹶手指臂肿转筋狐疝蛔虫病》4条：“阴狐疝气者，偏有大小，时时上下，蜘蛛散主之。”条文以简洁笔法，描述小肠疝气的诊治。限于当时水平，仲景只能根据个人经验，略予揭示其治法之一。指出睾丸偏大偏小、时上时下的疝气，每因起立或走动时坠入阴囊，故用蜘蛛破结通利，配桂枝以温散寒气。《金匮要略心典》注称：“阴狐疝气者，寒湿袭阴而睾丸受病……出没无时，故名狐疝。蜘蛛有毒，服之能令人利。合桂枝辛温入阴，而逐其寒湿之气也。”《医宗金鉴》注更确恰：“偏有大小，谓睾丸左右有大小也”，“疝，厥阴之病也，以与狐情状相类，故名之也。主之蜘蛛散，入肝以治少腹拘急而痛也。”
　　
仲景所论疝病，包括主病痛之疝、也包括睾丸偏坠之疝，二者病因病机不同，故而《金匮要略》分为两篇论述，乃示人决不可相互混淆。