试谈《伤寒论》谵语证治

梁知行

关键词： 谵语；中医药疗法；伤寒论

　　谵语是急性热病中病邪累及心神出现的一个症状。谵语者，语言狂妄也。如颠倒错乱，语出无伦，妄有所见，神志失常，谓呢喃而语也。轻者，睡中呢喃；重者，不睡亦语言差谬。

　　1　谵语病因病理

　　谵语之因，皆各有异，分而论之：有被火劫谵语者，有误汗谵语者，有下利谵语者，有下血谵语者，有燥屎在胃谵语者，有三阳合病谵语者，有过经谵语者，有邪伏少阳谵语者，有肝木乘脾谵语者，有亡阳谵语者……。

　　例：“火热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语”(113条)。“腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语”(114条)。此乃胃阳素盛，火热入胃，水竭躁烦，燥热熏心，此即火劫谵语也。“阳明病……若发汗则躁，心愦愦，反谵语……”(226条)。此为误用汗法，津液灼伤，胃中干，成阳明腑实，上乘于心，表虚里实，而生心乱谵语。“妇人伤寒，寒热乍时，经水时来时断，胸胁下如结胸状，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者”(148、149、150条)。此为热邪乘血海空虚而入，与血相结，邪阻血道，隔绝不通，上逆心包所致谵语也。“胃中燥，大便必硬，硬则谵语”(218条)。“下利，谵语者，有燥屎也”(373条)。“过经谵语者，有热也……”(108条)。“阳明病谵语，有潮热，反不能食，必有燥屎五六枚也”(220条)。以上各条都是肠中糟粕为热邪所壅(包括过经寒邪郁火化热)，留着于内，形成燥屎，燥屎为谵语之根也。胃燥津枯，腑气不通，则秽浊之气上攻，心神被扰才致谵语。“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而垢，谵语遗尿”(224条)。是阳明热盛，耗伤元气，胃热火炽，热邪蒸郁扰心神而致谵语也。”伤寒八九日下之，胸满烦闷，小便不利，谵语，一身尽重，不能转侧”(110条)。乃为少阳之邪未解误下之后，正虚邪扰，热邪乘虚内陷，内竭津液，形成阳明燥热乘心，造成神明不宁的伏邪谵语也。“发汗多，若重发汗者，妄其阳，谵语……”(216条)。“被火必谵语”(116条)。此伤津甚，而伤阳尤重，气津耗消怠尽，神魂无所主，是阴阳离决之兆。汗虽津液，出汗必赖阳气蒸腾，汗出太过，亦能亡阳，阴液内竭，阴虚不能养心神，阳气必外亡，阴亡液竭，以致心神浮越而致少阴谵语也，此即阴阳互根之理。《素问》云：“谵语者，气虚独言也”。《难经》曰：“脱阳者，见鬼”即指此之义也。

　　2　谵语证治

　　谵语之证，有虚实之分：实者为病，其声必高，其气必壮，其色必赢，其脉必强，多昏糊烦躁，唤之亦不理睬，是热犯心神也。虚者为病，其声低微，语言反复，其气必短，其色必萎，其脉必无力。凡其自言自语，喃喃不休或惊恐不安，或问之不应，答之不知所云，沉迷昏睡，似寐非寐，呼之即醒，旋之迷糊不清者，此乃心神将脱矣。现分述如下。

　　2.1　实证

　　(1)热入血室谵语：症见妇人经水时来时断，寒热往来，昼日明了，暮则谵语，胸胁满为结胸状，或少腹痛，口不渴，脉弦者，法以和解为主，兼以凉血散血。轻者刺其期门，重者当以小柴胡汤加减治之。血热重者，小柴胡汤去参枣加生地、桃仁、丹皮、犀角以凉血散血清热；血瘀重者用小柴胡汤去甘草、白芍，加玄胡、归尾、桃仁；挟寒者加肉桂心；气滞者加香附、陈皮、枳壳等。非其破血散血无以除其热而安其神。

　　(2)邪伏少阳谵语：症见伤寒八九日下后，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，脉弦者，治以和解镇固、攻补兼施，用柴胡加桂枝牡蛎汤治之。

　　(3)肝乘脾谵语：主证为腹满、谵语，寸口脉浮而紧，治以疏肝解郁理脾。轻者针刺期门，以泻肝经盛气。期门者，肝之募穴也。如投之以药，可予四逆散之类加减。

　　(4)阳明经证谵语：症见高热、汗出、谵语，或谵语遗尿(多因误治)，或胸中烦热，口干舌燥，渴欲冷饮，面红色赤，舌红苔黄而干，脉洪大滑数者，治以清热生津之品，而以白虎汤随证变通投之。

　　(5)阳明腑证谵语：阳明腑实程度有轻重之分，所以治疗也各自有异。若胸腹胀满，潮热，烦躁，谵语，目中不了了，睛不和，气急，卧不安，手足?然汗出，苔黄燥，脉滑或沉而实(即痞满燥实坚五证具悉)者，治以泻热、软坚、破结、消痰、下气，以大承气汤急下存阴；若见胸腹胀满，潮热，烦燥，谵语，或下利或便秘者，浮数而赤，舌苔厚而黄，脉沉而有力或滑，可用利膈、泻热的小承气汤来消除痞满燥；若时有谵语而兼便秘，矢气臭，脘中烦热，舌苔黄而干，脉滑数者，可用治燥实坚的调胃承气汤；若热盛津亏极严重，可在方中加一些生津之品；若既有阳明腑实又兼有表证的谵语，“汗出谵语，以有燥屎在胃中，此为风也”(222条)，必须先解表，而后攻下，或表里同治；若表证未解而妄施攻下，因下之过早，表热尽陷而胃热益甚，不但不会治愈，反而加重神昏谵语。

　　2.2　虚证

　　亡阳谵语：因误用温灸或发汗过多而致谵语，伴神志愦愦，心神恍惚，短气，乏力 ，脉短。法当调其营卫，生其津液，固其卫气，或补益气血，治以成无己的柴胡桂枝汤，或如楼英用参、芪、归、术等剂治之。日人丹波元简用茯苓四逆汤治之。切不可发汗攻下，发汗攻下则犯虚虚之戒。

　　3　谵语之鉴别

　　在《伤寒论》中，有谵语，有独语，有狂语，有言乱者，虽都言神明证状，但各有轻重之别。独言，虽间有妄错之语，若有人问对则言语有次，是热未至极也。论曰：“独语者如见鬼状，若剧者发则不识人”(217条)，是病独语未为剧也。狂语者热甚者也，由神昏而无所觉，甚则喊叫而言语也，如血结膀胱是也，但多伴有一些异常动作。至于言乱者，乃表虚里实，下之过早(222条)，误治而成也。妄言、骂詈、善恶不避亲疏为神明已乱也。总之，谵语之形成，不过中热之轻重也。

　　4　预后

　　谵语既有虚实之分，亦有轻重之别。实则易治，虚则难挽；脉和者易愈，脉短者难生；六腑病治之易效，五脏病预后不佳。所以论中对阳明腑证提出“下之则愈”。而对火热上亢，神明被扰，阴精绝竭，阳失依附，气从上脱，断为“谵语直视、喘满者死”；或气从下夺，邪实正虚，中气亦败，正气脱绝的“下利者”，亦谓之死证。

　　5　谵语证治在后世的发展

　　谵语一证，《伤寒论》只有太阳、少阳、阳明、少阴等篇有载。但后世温病学家认为，六经皆可导致或发生谵语，且对痰郁与食积导致谵语提出了新的概念。《伤寒论》对谵语的病因总结为津少、阳亡、胃燥、血结，仅投以承气汤类。后世温病学家，则从卫气营血和三焦的角度提出了全面的认识，因而在治疗上增添了定风珠、增液承气汤、黄龙汤、牛黄承气汤、清温败毒饮一类方剂，比单用承气汤类治疗更加稳妥可靠；且在分类上也更加系统。