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作者：廖宇
提要 本文对伤寒“四神汤”，肝之生理、病理，以及小青龙汤组方药物进行分析，悟出小青龙汤可治肝之气阳两虚之证。
关键词 小青龙汤 肝 气阳两虚
《伤寒杂病论》之小青龙汤，是治外感风寒，内伤寒饮证之良方，其卓越之疗效，早为众医熟知，笔者不再阐述。但小青龙汤尚有另一妙用，却不为医知，从古至今，更少见论述。笔者也是在读书之余，偶然悟得，惊喜之下，笔录于此，以供大家商榷。
笔者认为，小青龙汤之妙用，还能从治肝方面进行发挥。理由如下：
其一，据现存敦煌古籍医书残本的记载和考证，《伤寒杂病论》之青龙，白虎，玄武，朱雀（《汤液经法》中小朱雀汤实为黄连阿胶汤，大朱雀汤实为黄连阿胶汤加人参、干姜）四汤，实源于《汤液经法》中六神大小汤。而仲景出于当时社会背景与政治因素等限制，为避道家之嫌，再加上自己丰富的临床经验，将六神大小汤加减化裁另立方名。其中，小青龙汤在《汤液经法》中原名大青龙汤。仲景为其制五加减法，反更其名为小青龙，乃寓灵活小巧，变化多端之意。再分析一下四汤方名，方位与功效之间的关系：玄武其位在北，专镇北方肾中阴水泛滥；朱雀其位在南，专清南方心中阴虚阳亢之火；白虎其位在西，专肃西方肺中无形散漫邪热（肺胃本为一家，阳明为燥金，肺为寒金，皆主秋金之气，白虎可肺胃两清矣）。而青龙其位在东，似应有条畅东方肝木气机之功能，才能与前三方相呼应。《内经》亦云：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，其在天为玄……在地为化。”肝其色青，又为乙木，其制为小，与小青龙之意甚为合拍。
其二，从肝之生理和病理特性来看，《内经•灵兰秘典论》云：“肝为将军之官，谋虑出焉。”此句精妙地点明了肝为智勇双全，刚柔并济之将军。好比关羽、岳飞之辈，非张飞、吕布逞匹夫之勇而无谋也。肝主藏血，此乃将军之谋虑，肝主疏泄，此乃将军之勇武。并且肝主疏泄是在肝血充足的基础上才能得以正常发挥作用。“将军之勇，先谋虑而后动”，而“肝为刚脏”这一病理特性，一方面体现出肝气贵在通畅条达，另一方面又体现出肝之为病，以实证，阳证居多，虚证，阴证较少。而小青龙汤之方药配伍，辛散酸收同取，辛补酸泻共同，有勇有谋，攻补兼施，且又以辛散、辛补为主，完全符合肝之生理，病理特性。
其三，陶宏景在《辅行诀》中云：“肝德在散。故经云：以辛补之，以酸泻之，肝苦急，急食甘以缓之。”笔者认为，陶氏之意，重在突出肝主疏泄之功能。辛之味，能散能行，能助肝气之通畅，条达，肝以疏泄正常为补，故曰：“以辛补之。”酸之味，能收能涩，入肝而化生阴血，濡养筋脉，以缓因肝血不足而致之筋膜拘挛，故曰“以酸泻之”。甘之味，能补能缓能和，入脾壮土，使木依附有根，缓其苦急。再看小青龙汤之方药配伍，以麻黄之辛、苦、温宣发肺气，“左肝右肺，肝升肺降”，肺气之宣降正常，有利于肝气之条达顺畅；而桂枝、干姜、半夏、细辛，性味辛温，能行能散能温，皆可补肝。其中，桂枝、干姜能温中补肝气、肝阳，桂枝还善于平降肝之冲乱逆气，细辛不但能补肝气，且辛温走窜之效迅猛，疏畅肝气之力更捷。近人龚士澄之经验曰：“若一般疏肝理气药效不显时，略佐细辛，往往可获良效。”桂辛相合，又有当归四逆之意。同时，肝之疏泄失常，必会导致体内水液代谢失常，紊乱，使之停聚，积饮成痰。汪昂曰：“气郁则痰聚，故散郁必以行气化痰为先。”因此，小青龙汤中之辛、夏、姜，则可开结散饮化痰，促使水液代谢恢复正常。后世张景岳之化肝煎中，所用贝母，泽泻，也是用此意。另外，方中白芍，五味子二药，酸以泻肝，入肝化生阴血，养肝阴，补肝血，既能保证肝主疏泄之物质基础，又能防止桂、姜、辛、夏辛散太过，暗耗肝之阴血。最后一味炙甘草，既可缓肝之急，还可入脾，防其肝气郁而横克脾土。观后世陶宏景《辅行诀》中小补肝汤，由桂枝、干姜、五味子、大枣四味药组成，治“心中恐疑，时多恶梦，气上冲心，越汗出，头目眩晕”之症，实乃肝之气阳两虚，郁而不舒矣。不难看出，小补肝汤之处方用意，实同小青龙汤有异曲同工之处，只不过小青龙汤更为完善，更为全面。
综上所述，小青龙汤在理论上确实能治疗肝之气阳两虚，疏泄失常，且以肝气不足为之证。其临床症状可据盛寅《医经秘旨》进行参考：“肝气不足，两肋下满，筋急，不得太息，四肢厥冷、发呛、心腹痛，目不明了，爪甲枯，口面青。”近代东北名医胡星垣曾治一人，发痉，予小青龙汤而愈。后世不少医家在治肝气、肝阳虚时运用了桂、辛、姜、芍、味等小青龙汤中的主药，如王旭高治肝气虚，桂、辛、姜为其常药，各种补肝汤方中，亦常见桂、辛、味等药。当然，如何较好地在临床中发挥小青龙汤治肝的妙用，还有待我们进一步的探索。
参考文献
1.龚士澄. 杏林小品. 北京：人民卫生出版社，1996 |
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发表于 2008/2/26 13:16:28