生姜的作用不可小视

梁知行

□ 杨丽平 北京中医药大学    鲍艳举 中国中医科学院广安门医院

生姜既是日常食品，又是一味常见的中药。然而现在许多医院的中药房或药店多不备生姜，似乎是可有可无之药。笔者有幸听了中日友好医院冯世纶教授关于生姜的论述后，颇感生姜在中医治疗疾病上有举足轻重的地位。
　　
一、治发热妙用生姜
　　
笔者曾听冯老讲述治疗一例发热患者，至今印象深刻。患者凌某，男性，45岁，某宣传处处长。主诉：发热一周。患者于一周前由于调摄不甚出现发热、恶寒，自测体温39.2℃。遂收入院治疗。用尽各种抗生素，热势不退，体温仍维持在39℃～40℃。后用消炎痛栓，强行发汗，致大汗出，体温稍降后，又逐渐升至39.8℃。告知谓“三周热”，无奈请冯老会诊。症见：发热，体温39.3℃，头痛，身痛，晚上有寒战，口微干。舌质淡白，苔薄黄，脉浮紧。冯老辨证为外寒里热之大青龙汤方证。予大青龙汤原方：麻黄18g，桂枝10g，杏仁10g，炙甘草6g，生石膏45g，大枣4枚，生姜15g。次日早晨，患者诉未出汗，反而增加腹痛一症。细查原因，原来是药房未备生姜。于是嘱患者家属亲自加入生姜15g，原方急煎，服完一剂后，患者微汗出，热退身凉，腹痛亦随之消失。本例发热患者，证属大青龙汤证，因方中未加入生姜，不但没有发汗，反而导致腹痛。而加入生姜，一剂而愈。可见，生姜在治疗热性病中是不可缺少的一味中药。
　　
二、欲明方证必先解生姜
　　
冯老强调，通过真正明了生姜的作用，才读懂了《伤寒论》的一些方证、条文。如《伤寒论》第28条：“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”对于原方是去桂还是去芍药，自成无己注解《伤寒论》至近代几百年来争论不休。去年，冯老发表一篇《<伤寒论>第28条方证解》。文中虽然对桂枝去桂加茯苓白术汤从方证上给予了详细的论述。后来，由再读胡希恕老师笔记有关桂枝汤的论述，得到启示，仲景在《伤寒论》解表发汗的药物除用麻黄、桂枝外，还有葱白、葛根和生姜。故冯老又在前一段时间，发表了一篇《辨方证解<伤寒论>第28条》，从生姜的解表作用，明确了第28条去桂还是去芍的正误。第28条是在讲外邪内饮的太阳病，“服桂枝汤或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利”，是说单服桂枝汤或用下法，使表不解饮不去，且造成津伤表更虚，因见仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利，证仍属外邪内饮，因表虚津虚甚不能再用桂枝发汗，故用生姜发表；因有心下满微痛，故必用芍药缓其满痛；在解表的同时利饮因加茯苓白术是为定法。这样我们很清楚地认识到：本方证因无桂枝证，当然不能用桂枝，因有腹满痛，当然不能去芍药，即原文是正确无误的，不能改桂去桂为去芍。
　　
《伤寒论》用生姜解表的类似条文还不止这一条，如《伤寒论》第174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”注意本条是讲两个方证，第一个方证是讲桂枝附子汤，其方证主要特点，是脉浮而涩，标明病在表，病虽在表，但因津液虚，实已陷于阴证、虚证，即少阴病。因腹气虚，故以桂枝去芍药加附子并重用桂枝、附子，而成桂枝附子汤温阳强壮发汗解表治剂。第二个方证是讲去桂加白术汤方证，又称白术附子汤方证。若小便自利，丧失津液，大便缺少津液而硬，则不能以桂枝再发汗，因尚有少阴表证未解，故用生姜配附子温阳强壮解表，即以上方去桂加白术汤主之。方中附子、白术一可使小便正常，津液回复，大便则不硬，二配生姜可解表去湿痹。需要注意的是：本方证是津伤重而表寒湿重的少阴证，故治疗重在温阳化湿解表，因津伤重，故不但不能用麻黄发汗，连桂枝也不能用，只能用生姜微微发汗，而重用术附祛寒湿。《伤寒》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”本条是说：原为外邪内饮的太阳病，因单纯发汗不同时利饮，造成津伤病不解、表不解，因津伤陷于少阴，故呈现与麻黄附子细辛汤方证“反发热，脉沉者”相类证，故见“汗出不解，其人仍发热。”仲景明确指出真武汤方证属表阴证少阴病，即《伤寒》第316条的：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者……，真武汤主之。”即真武汤方证为少阴病的外邪内饮之证，其解表是用生姜，因病陷少阴故伍附子，这里可知，真武汤方证与白术附子汤方证同属外邪内饮的少阴病，治疗都用生姜而不用桂枝解表。因此，正确理解生姜的解表作用，对于《伤寒论》原文的理解都有帮助，可以解决《伤寒论》中的一些疑难问题。
　　
三、治咳常用生姜
　　
冯老在临证时，止咳常用生姜，特别是有一部分咳嗽患者，在用清热宣肺之类的药物不效时，常用生姜而取效。若临证时忽略生姜，则会使疗效大打折扣。如冯老近又治一咳嗽患者，诊是半夏厚朴汤证，用半夏厚朴汤六剂不效，很是心疑，后得知患者用煎药机煎药，未加入生姜，又嘱其加入生姜20g，三剂而取效。笔者感慨万千，生姜的作用不可忽略。生姜的止咳作用，大概从两方面去解释，一是有些咳嗽患者仍有表邪，生姜通过解表而达到止咳；二是止痒，生姜有降逆化痰之功，消除痰饮即可止痒止咳。冯老临床上，遇到寒性咳嗽时，处方时必用生姜，有时让患者口含生姜片或用生姜汁润喉，即可达到止咳的目的。
　　
《伤寒论》载方113首，用药87种，其中与生姜为伍的方剂就有27首，纵观《伤寒论》方中生姜的作用，除了解表、止咳作用外，尚有调和营卫、温中化饮、降逆止呕、解诸药毒等功效。仲景所论生姜有其重要的价值和深刻的内涵，不可轻视其作用。

梁知行

作者： 林泉

冯世纶教授是当代著名的经方大家，笔者在临床跟师学习中，见到冯老常用生姜来解表，经过系统学习《伤寒论》后，对生姜解表的作用有了新的认识。

冯世纶教授继承了胡希恕先生的经验，临床先辨六经，再辨方证，效如桴鼓。对于表证，常用麻黄、桂枝解表，但对于津液已伤的不用麻黄桂枝，恐更伤津液，而是常用生姜来替代麻黄、桂枝解表，使解表而不伤正。因为药房多不备生姜，所以冯老每次都淳淳嘱咐病人要自加生姜，用量一般为18g左右。

今年9月份跟师出诊时，治一六个月大小的男婴，患腹泻，大便一日四五行，脉浮，体温38.5℃,冯老辨为太阳太阴合病，外邪里饮证，法当发汗解表祛饮，表里同治。用五苓散加生姜18g，

处方如下：
桂枝10g    茯苓10g    泽泻10g    猪苓10g    苍术10g    生姜18g     一剂水煎服

嘱咐家长熬好中药后，用小勺少量频频喂服，同时用糖盐水喂服小儿。晚上时家属来电告知大便已变硬，后两日患儿痊愈。

此处辨证秋季腹泻的关键点在于：脉浮属太阳表邪未解，大便一日四五行为太阴里虚寒证，六经辨证属太阳太阴合病。法当表里同治，解表祛饮，“治湿不利小便，非其治也” ，但因为大便一日四五行，津液已伤（津液从肠道出，里津液损伤，若再大发汗，则更虚津液，必变证百出），虽有表证，但不可大发汗，故用五苓散温中利水，因五苓散解表力量稍弱，故用生姜温中和胃的同时还可助桂枝微微发汗解表，使表解而津液不伤，达到表里同治。故辨方证为五苓散加生姜汤证。

在《伤寒论》中，生姜常用来解表、和胃散饮，其具有解表发汗而不伤正气的作用。生姜在
《伤寒论》入39方次，在《金匮要略》入51方次，可见生姜应用的广泛。

查阅本草，发现生姜的解表作用非常明确：

《神农本草经》气味辛、微温，无毒。久服去臭气，通神明。《名医别录》：归五脏，除风邪寒热，伤寒头痛鼻塞，咳逆上气，止呕吐， 去痰下气。
黄元御的《长沙药解》： 生姜味辛，性温，……善通鼻塞，最止腹痛，调和脏腑，宣达营卫，行经之要品，发表之良药。桂枝汤方在桂枝，用之于甘枣桂芍之中，既以和中，又以发表。

陈世铎的《本草新编》：生姜性散，能散风邪，伤风小痒，何必用桂枝。用生姜三钱，捣碎，加薄荷二钱，滚水冲服，邪即时解散，真神妙方也。

民间亦多用生姜解表，如民间冬季应用生姜汤来治疗轻微的伤风伤寒证，用其发汗解表散邪。本草纲目载“上床萝卜下床姜”的俗语就充分说明了生姜的作用。

桂枝汤中亦用生姜来配合桂枝发汗解表，仲景在《伤寒论》中多用生姜配合甘草、大枣健胃温中和胃止呕，还兼有发汗解表的作用。如太阳伤风用桂枝汤证，因桂枝解肌的作用比较弱，所以用生姜配桂枝来解表。《伤寒论》中，仲景谆谆告诫若津液已伤则不可发汗，如辨不可发汗脉证并治第十五：“下利不可发汗，汗出必胀满”。辨可发汗病脉证并治第十六：“若病不解，当重发汗，汗多者必亡阳，阳虚不得重发汗”。可见此时虽有表证，则不可大发汗以免重伤津液，当微微发汗使汗出表解而不伤津液。

对于《伤寒论》第28、174条加以研读，有助于我们理解生姜在津液虚弱情况下解表作用的应用，

《伤寒论》第28条：“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”

《伤寒论》第174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”

第28条，胡希恕先生及冯世纶教授认为发汗或下之后“仍头项强痛，翕翕发热，无汗” ，为表证仍在，“心下满微痛，小便不利”为里饮，所以此应为太阳太阴合病，外邪里饮证，法当表里同治解表祛饮。但“发汗后，不可更行桂枝汤” ，因津液已伤，若再发汗，恐津液更伤而“亡阳” ，所以不用桂枝，而是用生姜微微发汗解表而不伤津液，同时因为里饮证比较突出，所以去桂，加茯苓白术重在健胃祛饮。

第174条，冯世纶教授认为小便自利为小便过频过多，和小便不利同属于小便异常，均属于小便不利的范畴，所以此条意指:少阴病，若无小便自利的症状，则津液尚可，可以温壮发汗解表去邪。但若小便自利，则里津液损伤，大便必硬，则不可更发汗以免重伤津液。当先治里。但此为虽有里津液伤，但表证（身体疼烦、脉浮虚而涩）仍存，所以要表里同治，故用白术温中健脾生津液，用生姜微微发汗解表而不伤津液。

另外对于第82条则有助于理解生姜在津液虚弱情况下的解表作用。

《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”

第82条，历来认为真武汤属于肾阳虚弱证，但根据条文所说的“发汗，汗出不解，其人仍发热，头眩，身瞤动，振振欲擗” ，六经辨证为少阴太阴合病，外邪里饮证，单纯发汗则表必不解，反而激动里饮而见振振欲擗地。相反若单纯利饮而不解表，饮必不去。所以要表里同治，解表利饮，用白术茯苓附子温中健脾利水，恐一派辛温，使虚少的脾血更虚，故用芍药和营，此为阴中求阳。因阳气已虚，故不可大发汗，同时因表证不甚，故不用麻黄桂枝细辛，而用附子助生姜解表。

对于《伤寒论》第28、174条是否为去桂历代多有争议，经过上面的分析并结合临床案例，此两条去桂当无疑。

从以上可以看出仲景运用生姜解表的经验，对于津液充足的表证常用生姜助桂枝解表（如桂枝汤），对于津液已伤的表证，不用麻黄桂枝，而用生姜来解表（如桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝附子去桂加白术汤等）。《伤寒论》中生姜、大枣、甘草入方最多，人却多以为药味平常而不注意，反而不为人所知，真是如《道德经》所说的百姓日用而不知。
谈及此事，冯老认为中医自古治疗腹泻是拿手的事情，而如今却藏在深闺不为人所知，所以现在小儿秋季腹泻基本都前往西医院就诊，人满为患，而中医儿科却冷冷清清，门可罗雀，关键在于很多医生对经典如《伤寒论》等不加以研读，不认真汲取前辈们的经验以至于临床效果不佳。
   
总之，秋季腹泻的患者，多为素来脾胃不足之人，属于太阴虚寒体质，感受外邪，邪气入里多呈现太阳太阴合病。此时当发汗解表，温中祛饮以止泻，但泄泻造成津液亡失而不可再大发汗，以免更伤津液，此时解表就要妥善选取药物，生姜因为解表而不伤津液，且能温中和胃，故冯老临床对于太阳太阴合病，外邪里饮证，并有津液损伤的情况下，偏重于表里同治，多喜用生姜微微发汗解表，达到表里同治而不伤津液的目的，使外邪可去，达到表证解而泄泻止。

养生girl

真是长知识啊，

汤游医

虽然我不学习中医药剂学，但是还是有所启发，好帖子，冯老真是难得的良医啊

jinzhu

好帖。

ycs6186

彭子益<<圆运动的古中医学（上篇）>>里面提到:

曾见医家，用生姜治小儿咳病，益治益坏，太多太多。因小儿脏器脆薄，受不住生姜辛散之故。治小儿病不用生姜，任何病证都能治好。一用生姜，无论何病，无不变生后患者。治小儿病以全不用生姜为妥。惟寒吐可用生姜汁少许，以降胃胆肺极佳。

不知道,小孩子到底能否用生姜?

梁知行

我认为只要是体质是脾胃虚寒，小孩子也能用生姜。关键还是要对症。

wjunl

生姜确实是好东西！
从去年秋季开始，我女儿一直就患咳嗽，时不时感冒，中西医看了无数，都反复发作。
今年初我用生姜+大蒜+葱白+红糖，服了几次，感冒好了，后连服了几次冰糖蒸大蒜，现咳嗽也全好了，而且感觉身体也恢复正常了。

shenmallh

生姜确实是好东西！以前听说嘉兴新丰生姜最有名！

梁知行

对于生姜的应用，大家还不妨去看看范中林老的医案。