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作者：朱文锋 , 何军锋 , 黄碧群
虚阳浮越证与阴虚阳亢证为临床上两个较常见而又容易混淆的证型。正确认识两证的病理本质，对临床准确地辨证论治至关重要。
1 阳浮与阳亢的本质差异
辨证要素，简称“证素”。证素是通过对“证候”(症状、体征等临床信息)的辨识，而对病变的位置与性质等本质所作的判断。证素是辨证的基本诊断单元，临床所作的具体证名诊断都是由证素相互组合而构成的。阴虚阳亢证是由证素阴虚、阳亢组成的；虚阳浮越证是由证素阳虚、阳浮组成的，二者有本质的不同。
1．1 虚阳浮越证的本质 虚阳浮越证，是指阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫虚阳浮游于上、格越于外所表现的虚弱证候。
由于阳气虚衰，阴寒内盛，故可表现为自觉发热，欲脱衣揭被，面色浮红如妆，躁扰不宁，口渴咽痛，头部汗出，脉浮大或数等颇似阳热的证候表现。但因其本质为阳气虚衰，阳虚生寒，肢体失其温煦，水液不得输布，气化失常，故触之胸腹必然不灼热，且下肢厥冷，渴不多饮或欲饮热，咽部不红肿，面色亦非满面通红，并见疲乏无力，小便清长，或尿少而浮肿，大便不燥，甚至下利清谷，脉按之无力，舌淡，苔白等里虚寒的证候，可知其所现“热”症为假象。阴寒内盛，逼迫已虚之阳气在外游荡——浮游于上、格拒于外，故称虚阳浮越，其病机是阴盛而格阳。
阳虚阴盛为真寒，所显“热”症为假象。下真寒而阳浮于上，因而张仲景称其为“戴阳”，日：“下利脉沉而迟，面色赤，身有微热，下利清谷者，其面戴阳，下虚故也。”下虚就是阳气虚衰于下。阳浮是阳虚较为独特的表现形式，应注意与阳亢、火旺相区别。寒热真假，历来被视为辨证的难点。若能从本质上进行理解，全面收集症状进行分析，辨证并不困难，而身凉肢厥，小便清长，是辨证的关键。
1．2 阴虚阳亢证的本质 真寒假热一虚阳浮越证，本质上是阳气虚衰，属于虚寒证。可是也有把阴虚阳亢叫作阳气浮越的，如“阴虚阳浮真阴不足，津血亏损而致阳气浮越于上的病理。证见头目眩晕、面色潮红、目赤、咽干、喉痛、牙痛等”。阴液亏损，不能制阳，上面有热，而形成阴亏于下，阳亢于上或火旺于上，出现唇红、颧红、咽干、心烦、头晕头痛、牙痛、咽喉痛、舌红嫩小、脉细数等阴虚阳亢、阴虚火旺的证候。
阴虚阳亢、火旺是虚火，如同灯中油少，而灯火尚旺，将其称作阳气浮越或阴虚阳浮，并非绝对不可。然而，虚阳浮越、阴虚阳亢，虽都是以虚为主，但前者为阳虚，后者为阴虚，病理本质有别。虽然不少症状都表现为是上部的热症，但一为假、一为真，一日“浮”、一日“亢(旺)”，机理并不相同。下部的症状则完全对立，前者为肢厥、尿清长、大便稀溏，证属阳虚；后者为手足心热、尿短黄、大便干结，证属阴虚。 ．
2阳浮与阳亢的辨证参数
我们通过对数千份病例的中医辨证调查，建立起“辨证数据库”，经统计学处理后，准确地提取出各证素、各常见证的特征性证候，明确了各证候对相关证素、相关证型的判断权值，建立起证候与证素、证型间的非线性映射函数，有利于临床准确辨证。从证候表现与辨证系数上可以对虚阳浮越证与阴虚阳亢证进行鉴别。
2．1虚阳浮越证的证候及权值(见表1)
从上表可知，虚阳浮越证虽然上面可见头部出汗、面赤、咽干、潮热等“热”的证候，但渴欲饮热说明并非实火；而下肢冷甚、尿清长，甚至五更腹泻、完谷不化等，为典型的阳虚下寒表现，这就是阴寒盛于下、虚阳浮游于上的虚阳浮越证。
2．1 阴虚阳亢证的证候及权值(见表2)
从上表可以看出，阴虚阳亢证的前10个症状中，没有1个属于阳虚阴寒的证候，说明其阵发烘热、咽干、面赤是由于阴虚火旺或阳亢引起的，这3个症状虽然虚阳浮越证也可出现，但权值较轻、排序较后，说明是由虚阳上浮引起的，并非其最主要的表现。头重脚轻感在两证中均可出现，且权值相近，说明都是下虚而上实，但是机理不同，一为阳虚而浮，一为阴虚而亢。
3临床验案举例
例1虚阳浮越证案
1973年仲夏，在株州市遇市委组织部干部欧阳，时年刚逾四旬。知余以医见长，有一疾相求治。诉患高血压已5年，收缩压常在190 mm Hg左右，舒张压多在100 mm Hg以上，治无显效，近半年并增心悸等症，胸部透视见左心室扩大。西医诊断为“动脉硬化”、“高心病”。其人面色红润，头额汗出溱溱，而身反着长衣长裤，诘其故，知为但头汗出，齐颈而还，身体无汗，下肢甚冷。切其脉，寸关弦而两尺弱，望其舌，略显红胖，苔无异样。再问周身之苦，谓头痛且晕，头重脚轻，胸闷心悸，小便清长，夜尿且多，咽干少津，睡眠不宁，腰部酸痛。综观诸症，余之见识已定，提笔处方：熟地20 g山茱萸10 g怀牛膝10 g枸杞10 g 白芍12 g石决明15 g炙甘草6 g。患者不以为然，谓此类药服之多矣，其效平平。余日：且慢!尚有二味“引”药，或许未曾用过。问是何药?答：附片10 g、上肉桂3 g。听罢此言，患者摇手不已，日：血压如此之高，又值炎暑之季，服此大辛大热之品，岂不是火上浇油?真可谓“久病成良医”!余释之日：医操人命，怎敢盂浪，若非识得其中瘢结，断不可毅然投之，请君细听剖析。面红头汗，咽干少津，舌红血压高，上部似为“火候”，但身无汗，下肢冷甚，穿布鞋、着绒裤，尿清长，果有火乎?此乃命门火衰，虚阳上浮，下真寒而上假热也，中医喻之“龙火飞腾”，治当“引火归元”，附桂为其关键药物，非用不可，君若不信，可试服之。药至5剂，诉头晕有增无减，不敢再服，问其测血压否?说今日已测，为152／94 mm Hg。余日：佳兆也。再进5剂，晕痛均缓，血压几近正常。患者甚觉奇怪，特来长沙询问，为何头晕甚而血压反降?此乃龙归于海也。盖血压高固可头晕，而久之则习以为常，今血压下降，上实顿减，故头晕反甚耳。始深信之。析其方，既有石决之重镇，又有牛膝之下引；山茱萸、白芍既可起收敛阳气之功，又可制附桂之燥烈；附片、肉桂能大补元阳、引火归元，使浮游之火自息；而熟地、枸杞能补肾滋阴，意在阴中求阳，全方有滋肾壮阳，引镇浮阳之功效。故《医方论》云：“附桂八味治肾命虚寒之正药，亦导龙归海之妙法。”
例2阴虚阳亢证案
邱某，女，湖南衡阳人，年过六旬，2007年春，以头晕、口中经常生血泡而求治于余。详审病状：血压略高而头晕，心悸心烦且失眠，渴欲饮水，夜尿频繁，因口痛而畏食，大便虽畅而稍干，口唇、口腔经常生疮若干，大如蚕豆，甚至溃烂，灼热疼痛，苦不堪言，遍用抗生素，久治罔效，尚虑癌变。经人介绍，试看中医。刻诊：形体偏瘦，精神尚健，身体并无寒热，未见特殊出汗，面色无异，舌红略暗，苔剥微黄，脉细而弦。析症审证，四诊合参，此乃阴虚不能制阳，致使阳气相对偏亢，形成口疮、口渴、心烦、失眠等一派火热炎上的证候。此火并非实火，口疮并非染毒，体瘦、便干、脉细、苔剥，足见本系阴虚之故，阴愈虚则火更旺，阳愈亢则阴更伤，形成恶性循环而病情渐重。上显火热之状而下无寒凉之候，自然不属阳虚、阳浮。证无歧义，治本不难，处知柏地黄汤去淮山，加栀子、板蓝根，并用生大黄6 g。药仅3剂，口中血泡全消，烦痛顿失。复诊诉其好在未曾服过中药，故取效甚鲜，但病情并未根治，药当续服，并忌辛辣香燥饮食。
来源：中医药导报
[ 本帖最后由 梁知行 于 2008/1/7 18:43 编辑 ] |
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发表于 2008/1/7 19:42:18
