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作者：蒲辅周
谈到保胃气，人们往往一下就考虑到砂、蔻、姜、术；不过湿困中阳，胃气升降受阻，用砂、蔻、姜、术助阳气以强升降之机亦不是不可。但胃阴受损者用之，则反伤胃气，因此时需助津液以保气化，所以用辛温则适得其反。叶天土用甘寒益胃阴案最多。对于余热未尽，而胃阴又伤者，当宗《伤寒论》竹叶石膏汤法。记得我在成都行医时，曾治两例患麻疹后阴伤的小孩，一例患儿素体阳盛，一例系常人体质。阳盛患儿麻后干咳不止，不思饮食，解黑色溏粪，极臭，舌质红而无苔，用竹叶石膏汤加芦根、黄连小剂量进。每剂生石膏最多不超过15克，黄连每剂不超过2克，进退五剂，患儿能进饮食，大便转正常，又两剂后饮食基本正常，停药调理而愈。另一患儿则现低热，鼻中流浅红色血水，不食、舌红无苔，嘱用冬桑叶、白茅根煎汤代茶频饮，症状逐日减轻，七日后接近正常，两例患儿皆系麻后阴伤不思食，热重者甘寒佐苦寒为治；热轻者纯用甘寒，频饮代茶，使其水津四布而不至形成停饮，达到开胃进食的作用。这是生津以益气。在此同时，有一业余中医爱好者的两个孩子亦出麻疹。麻后低热不退，不思饮食。他用苦寒清热法无效，以为是真阳外越，决定采用引火归元法，一日之内两个小孩相继殒亡。此人大哭说：“医书误我！”其实医书何尝误他，错在不知辨证，张冠李戴而自误。麻后伤阴，苦寒本非所宜，又用桂附温阳，何异抱薪救火。还有热结阳明，用苦寒急下存阴，亦是保胃气的法则之一。《伤寒论》、《温病条辨》，《温热经纬》言之最详，这里就不再冗述了。四十多年前，梓潼黄某，胸闷脘胀半月余，砂、蔻、楂、曲等消导，参、术等温补迭进无效，连夜派人至成都接我回梓救治。到后方知郭先生已先我一日而到，并处小承气汤。富贵之家畏硝黄如虎狼，迟疑不敢服药，要我决断。我见其舌苔黄厚，脉虽沉但有力，知系平日营养过丰，膏梁厚味蕴郁化热，积于汤胃所致，理应涤荡。力主照郭先生方服用，黄某犹豫之后，勉进半茶杯，半日后腹中转矢，又进半杯，解下黑色稠粪少许，味极臭，胸脘顿觉豁然，纳谷知香。事后黄某问：“何以消导不效，非用攻下不可？”我说：“病重药轻如隔靴搔痒，只能养患耳。”《徐洄溪医案》中杨某外感停饮案，与此大致相同。这是内伤病，热积肠胃用苦寒通降，保胃气之通畅，《内经》说：“六腑者，传化物而不藏”。后世的“六腑以通为用”即是此意。不过使用此法一定要中病即止，切勿太过。
中阳不足，用温补法是人所共知，不过在使用时，应分清究竟是外邪所伤，还是内伤劳倦，还是禀赋不足。若伤于寒湿，则应以辛热温散为主，重在驱邪；若系劳倦内伤，禀赋不足，则应以甘温为主，重在温补。何以辨别呢？伤于寒湿多与季节、环境有关，发病急骤，不但厌食而且脘腹闷满胀痛，脉多沉紧有力，苔多白厚，舌质改变不大。若劳倦内伤，禀赋不足而致中阳虚者以满闷居多，不但苔白，舌质亦淡，脉多虚无力。这类病人即或舌上夹黄苔或薄白苔，也概以温中为主治疗。当然也应细辨有无虚中挟实之象。
饮食适度，是保胃气的一个重要方面。很多人片面理解食物的营养价值，认为什么食物的营养价值高，就多吃一些，身体就会好，结果饮食无度反伤胃气。同道某君的女儿，经常腹泻，胃纳欠佳，面色不华，反复检查也无结果，求治于我，我用温中健脾药治疗亦无甚进展，舌上白腻苔始终不退。于是留心观察，发现患儿饭后总要拿苹果或梨吃，据说饭后吃水果可以帮助消化，由此方知此儿乃过食生冷，中阳受损所致。劝其改饭后吃水果的习惯，七天后果见好转，一月后与常人无异，其间偶尔进药一剂立见效果。另有一处于恢复期的肝炎患儿，家长偏执高糖、高蛋白之说，每天鸡蛋三至五个，牛奶半斤至一斤，高级奶糖不断。休息治疗三月，患儿始终腹胀，精神欠佳，嗳气，偶尔腹泻呕吐，口臭，舌苔黄而厚腻，特别突出的是厌食，每餐都是在家长威逼之下勉强进食。我劝家长减食，每天给鸡蛋一个，吃鸡蛋则停牛奶，如患儿不想食，干脆听其自然，并处以加味保和丸服用。如此三日后患儿食量渐增，七、八天后呕、胀、泻俱好转，一月后完全正常。不但小孩如此，成人也是如此。1957年漆××脑炎后期消化不好，频频反胃腹泻，治不奏效。患者舌苔极其秽腻，通过询问，才知牛奶、鸡蛋等高营养物日进五餐，于是建议改四餐，患者欣然同意，并说：“我早就想减少了，吃后心中实在难受！”旋即又改为三餐，呕逆大大减少，稍用药物调整即愈。这就是古人所说的宿食未去，新谷又增，胃气很难正常运化。《伤寒论》中有“病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈”。这十分清楚地说明，在胃气不强的情况下，损谷是保胃气的最好方法，而节食则是损谷的最好办法。适当减少食量，使胃气运转游刃有余，方能“以通为用”。
除了上述各方面，注意六淫、七情亦是保胃气所不可忽略的重要因素。六淫之邪尚可用药物治疗，七情则药物难于见功。七情伤人必见心胸、胁胁满闷，不思饮食，即使是平日胃气很强的人，一旦经受精神刺激，马上就消化锐减，逍遥散调和肝脾也好，保和丸消导也好，都很难收效。此时宜细心体察原因，用言语开导，方为正治。如能设法遂病者之情志，让病人移情易性，病也就易治，不然纵用千般药饵，也是劳而无功。
谈治病求本
凡治病必先找出发病的根本，即《内经》所谓：必伏其所主，而先其所因。这一点，是临床治疗的绳墨。历代先哲的著述，无处不体现这种观点。
观仲景《伤寒论》，同属太阳病，由于病人体质这个“本”不同，于是就有麻黄汤证与桂枝汤证的不同表现和治疗方法。
以《金匮》而言，同属虚痨病，有的因中阳不足，有的因干血内停，由于这个“本”的不同，所以在治疗上也各不相同，一用黄芪建中汤、一用大黄蛰虫丸。
后世各家，对这方面的总结，论述如汗牛充栋，不胜枚举，颇能启发人使之巧。
三十多年前，我在蜀中曾治两例失眠患者。一例自述不思食、不思睡、夜愈欲睡愈兴奋，昼却头昏然寐亦不能，其他无任何不适。查其舌、脉亦无特殊变化。观其所服方药皆系养阴、清热、重镇安神之类。反复考虑不外如此治疗，何以毫无效验？详细询问，才知道患者在两月之内，几乎天天饮酒食肉。我猛然醒悟，此乃高粱厚味郁积蕴热，热郁阴分，内扰神明，神不安宅。故而精神亢奋。
此病虽未见脾胃积滞之实象，但不思食即可以从积滞论治，因高粱厚味郁积发热不能与燥热内结等同，山查最善消肉积，故用山查八钱、神曲五钱、麦牙五钱、茯苓三钱，令其煎服。一剂后小便较正常略多，且自觉发烫，极臭；当天即感睡意朦胧，两剂后即能正常入睡。之所以能够通过消积滞以达到安神的目的，就是失眠之“本”，乃是高粱厚味所发之郁热内扰阴分所致。
另一例失眠患者，自述因冒雨行走，自后渐次身重、脘闷、失眠，前后达两月之久。病人极言失眠之苦，迫切希望医生药到寐安。观其所服三十余剂方药，多系养心，和胃，安神之类。我反复推敲，病在淋雨后发生，属湿邪作祟，再仔细询问，果然除上述症外，尚有头胀、呕逆、口苦、舌苔根部微黄腻，脉象沉缓。症与湿邪为病相符合，失眠显系湿邪阻滞气机所致，祛湿即可安神，以藿朴夏苓汤主方，进退加减三剂即告痊愈。
两例患者虽同系失眠，但一因膏粱厚味郁积发热所致，一因湿邪内扰所致。致病的根本一经了然，治疗方案便容易解决了。
对待标与本亦不可执一，二者是随时可以转化的。如我治漆某某之脑炎。前医治以清热解毒为主，其方中石膏用至四至一八两。迨我诊治时，病者已见神昏、呕逆、烦躁、汗出，舌苔白滑厚腻，呈现一派中寒亡阳现象，急以四逆汤大剂与之而取效。这时的“本”已由热中转为寒中，由热盛转为亡阳，故应以温中回阳救逆为主。
又如张某某，患痹症十余年，其间祛风、除湿、舒筋、活血诸药，所进不知凡几，却不能制止病情的发展，到后来周身筋经挛缩如虾。以病者正在青年期，气血正旺，本不应坏至如此地步。皆因治者始终把风、寒、湿合而为一看作一成不变，反复使用温燥药如羌活、独活、防风、川乌、草乌、松节，舒筋活血如乳香，没药、牛膝、姜黄诸品。从而导致营阴大损，以致液愈枯，筋愈急，终成废人。此病初期，风、寒、湿已不为病之本，燥热伤阴反倒为本了。治疗就应该以养液、柔筋为主，《金匮》桂枝芍药知母汤中用芍药、知母，《千金》独活寄生汤之用于地黄，张洁古之天麻丸用羚羊角又为寒湿化火而设。思不及此，每易偾事，不可不知。
人是一个活体，因此前贤非常强调病人因病源的不同，禀赋的差异，治疗方法应各不相同。另外，随着周围环境的改变，人体自身亦随之变化，所以，病情随时都在转化。在一定的条件下，原来的本可以转化为标的地位，而标又可以转化为本，所以临床应以变的眼光去看待标本之间的关系。我认为，不管是新病还是旧病，导致机体 产生病变的主要因素就是本，在几种邪气合犯人体的情况下，对机体危害最大的就是本，也就是应该解决的主要问题。其他可以举一反三，切勿胶柱鼓瑟，刻舟求剑，以误病家也。 |
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发表于 2007/12/28 13:52:53