医林掇英——中医系列连载

天天布衣

医林掇英——中医系列连载（第十二回）
第十二回　外病求内在之根源　中医用Ｘ线以辨证

　　东方医院疑难病门诊今天来了个肿瘤病人。这是一位农．村老年妇女，由她女儿陪着，虽然脸上有许多深陷的皱纹，但并无明显病容。小张马上热情地上前问长问短。原来她们来自江南农村，患者年已六十，两个月来不知不觉地头上长出一个疙瘩，局部只有轻微酸痛，但时常头晕头痛，头中鸣响，当地医生说不出是什么病，吃了不少药，都没有什么效果。小张仔细地给她检查，见头颅左侧长一肿块，直径约5 厘米，高约2 厘米，边界清楚，按之质硬，无明显压痛，推之不移，不冷不热。小张根据教科书上辨阴证阳证的理论暗自分析，感到这个病既不象色白漫肿的阴证，又不象焮红肿痛的阳证，也很难说是半阴半阳证。再辨肿疡病邪，没有肉腐脓腥的热象，也没有青紫暗黑的寒象，不象半软半硬的痰肿，也不象水泡糜烂的湿肿，更不是时肿时消的气肿。这究竟是什么病呢？

　　这时钟老和应医生正好到病房会诊去了，小张没有人可以请教，就去找外科张主任和夏医生。夏医生看过病人，说：“这不是痈疽，是瘤。”

　　怪不得用不上痈疽的一套辨证方法，小张这才大悟。瘤的特点是初为小核，渐渐长大，不痛不痒，人所不觉。按瘤的辨证方法，主要可分筋瘤、血瘤、肉瘤、气瘤、骨瘤五种。这五种瘤，都不可轻用刀针，只有一种脂瘤，相当于皮脂囊肿的可以手术。夏医生接着说：“这个病人近似于骨瘤，只能用药物逐渐消磨。请钟老来处方吧！”张主任看过病人也说，西医目前难以作出诊断，需要查个血常规、嗜酸细胞计数和作头颅X 线摄片。于是小张带领着病人去化验、摄片。

　　………………………………

　　化验结果，血常规及嗜酸细胞计数均在正常范围。当小张提着湿淋淋的X 光片回到疑难病门诊的时候，钟老、应医生和陆老先生都从病房回来了，小张向他们汇报了情况，随即大家一起对病人进行分析。

　　陆老先生看过病人的肿块以后说：“我同意骨瘤的辨证。因为筋瘤应该出现青筋盘曲，状若蚯蚓；血瘤质地颇软，可见红丝缠绕；气瘤时消时长，柔软如绵；肉瘤皮色如常，终年不变，都与本病不符。骨瘤坚硬如石，疙瘩高起，推之不移，坚贴于骨，与本病完全符合。患者全身情况尚好，可用消法，是否考虑用活血化癖、虫类搜剔。”

　　应医生看了血液化验报告，又仔细看了Ｘ光片，沉思良久，询问病人身体上其他部位是否还有这样的疙瘩。病人回答说没有发现。应医生不厌其烦地检查了病人的四肢、胸廓等处，均未发则中块，这才明确而肯定地说：“钟老，这是一个比较少见的病，是嗜酸细胞肉芽肿。这个病好发于儿童及青少年，６０岁老人患此病是罕见的。小张，你来看X 光片。”小张还从未听到过“嗜酸细胞肉芽肿”这个病名，感到十分新奇，赶紧过来，陆老先生和钟老也一起凑过来看Ｘ光片。“你们看，顶骨骨髓腔出现一个2 公分大小的溶骨性缺损，骨皮质受侵蚀，边缘不规则，象虫咬一样。”应医生讲得明白，大家看得清楚。“这是一个典型的X 线表现。我们只要根据这个病人的肿块，再加上这个Ｘ线摄片，就能作出临床诊断了。患者血液嗜酸细胞大多不高，没有多大诊断价值。如要确诊，除非做活组织检查，我看没有必要。”“既然西医有明确的诊断，就用西医方法治疗吧。中医治疗骨瘤也没有很好的方法，我自己更少经验。病人来自农村，总希望能快一些解决问题。”钟老从不自傲，谦逊地同应医生商量。“西医对这个病，有三种疗法：1 外科手术，疗效是好的，但不容易愈合，可能要一、两年。颅骨长期有伤口，这在农村不太安全；2放射疗法，但病变在头顶部，不容易进行；3化学疗法，副作用较大，目前尚无此必要。依我看，还是用中药安全可靠。”应医生对中医中药满怀信心，但看到钟老沉吟不语，就进一步催促说：“中医治疗方法多，灵活性大，钟老你就勉为其难吧！"

　　“中医外科有一句名言，叫做‘内之证或不及其外，外之证则必根于其内’。骨瘤这种慢性病，决非简单的外因所致，我们得来个内、外科合诊，不仅对肿瘤局部进行辨证，并且详细地看看这个病人的全身情况。”钟老一边说，一边对病人仔细诊察。耳、鼻、眼等处均未看到异常，但发现龋齿很多，有的只残留齿根，有的已经脱落动摇。舌苔薄白，舌质嫩红，脉弘沉牢。钟老沉思良久，忽有所得，兴奋地说：“陆老，Ｘ光片提示骨质损坏，这一点能不能作为中医辨证的根据？”陆老愕然，还来不及答复，钟老接着又说：“中医用肉眼观察，只能看到一个坚硬的肿块，认为是“瘤者留也”要用消法治疗。但从Ｘ光片来看，却是骨质腐蚀，是否可以认为是肾虚髓消？据此改用补肾方法来治疗，陆老以为如何？” “这个病人，从中医看来，看不出有肾虚的表现，龋齿一般也不属肾虚，而是湿热。现在钟老别出心裁，将西医的诊断方法用于中医辨证，这我完全同意。可是，此病外观坚硬如石，坚者应削之，而骨髓却腐蚀空虚，虚者应补之，在治疗上如能消补同用，是否更为全面？”钟老频频点头，处方如下：

　　骨碎补18 克　　杜仲12 克　　川断肉12 克　　桑寄生15 克　　生牡蛎30 克　　元参12 克　　连翘12 克　　天花粉18 克　　当归10 克　　川芎10 克　　夏枯草12 克　　白芍15 克

　　上方连续服用一个月，见效出人意料地快。来复诊时头部肿块已消失，X 线复查，骨质缺抓也已愈合（见照片）。

　　但内科见证尚未消失，肝旺颇为明显，仍有头晕，头中鸣响，且有心悸、恶心、项强。舌脉如前。钟老认为未可忽视，宜加重药力，乘胜前进。应医生也同意钟老的观点，认为要继续积极治疗。否则嗜酸细胞肉芽肿有可能转化为多发性的，治疗就麻烦了。钟老处方如下：

　　骨碎补30 克　　天花粉30 克　　生牡蛎30 克　　生石决30 克　　粉葛根18 克　　黄答15 克　　防己10克　　元参12 克　　连翘12 克　　夏枯草12 克　　当归10 克　　川芎10 克　　妙白芍15 克　　桑寄生15 克　　川断肉12 克　　杜仲12 克

　　小张一边抄方，一边沉思：教科书上只是一些最基本的内容，背得再熟也只能处理一些常见病。对付疑难疾病，可要有真功夫。一方面要有丰富的医学知识，另方面还要善于融汇贯通，

　　举一反三。比如这病，明明属于外科，却要联系到内科辨证，又将骨质缺损的X 线诊断作为中医肾虚辨证的根据。可是这些联系毫无规律可循，真叫人难学啊！

　　钟老好象猜透了小张的心思，慢条斯理地说：“这个病人的治疗经过，使我们更加认识到人体是一个整体，内与外，可分而不可离。内科要辨外在的证候，外科宜求内在之根源，中医与西医也可以相互印证，相互为用。”小张听了这番话，似有所悟，默默自语：一个整体，相互为用，这大概就是可循的规律吧！

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　　钟老等四人总结病例正深有心得的时候，突然杨医生带了一个病人来到疑难病门诊，一进门就说：" ‘满园春色关不住，一枝红杏出墙来。’钟老的经验我们在门口都偷听到了。把西医检查的结果作为中医辨证的根据，这可以说是中西医结合的一种好形式。现在又有一个疑难病人要请钟老会诊。”杨医生把病人介绍给钟老，并且简单介绍了病史：患者姓梁，另性，四十多岁，外省公安干部。腹痛两月余，起因不明。西医检查只有一个特点，即嗜酸细胞明显增高，最高达4 , 394 ／立方毫米。外院诊断不明，治疗无效，因此，前来会诊。患者从手提包中拿出厚厚一叠病史及外院转诊记录。钟老接过病史，想到第一个嗜酸细胞病尚未完全了结（作者附告：这个嗜酸细胞肉芽肿病人，后经半年观察，没有复发，得到完全治愈），第二个嗜酸细胞病接着又来，真是无独有偶。

　　应医生接过病史摘要等资料仔细阅读。发现病人在外院住院的33 天中，几乎全身各系统都检查到了。其中消化系统查得特别详细，做了全消化道钡餐检查，上面做了胃镜，下面做了乙状结肠镜，还做了胆囊造影，十二指肠引流，结果只发现小肠功能紊乱和有浅表性胃炎。大便五次未找到虫卵，服用驱虫药，也未见虫体。其他如心电图、肝功能、肾图、肾孟静脉造影等均未发现异常。此外，尿淀粉酶8 单位，尿紫质（一）, … … 还有许许多多检查项目举不胜举。治疗用过抗生素、输液、解痉药、理疗、穴位封闭等等，均未见效，就是没有用过中药。他们的结论是“诊断不明，治疗无效”八个字。

　　应医生对病人仔细做了体格检查，没有发现任何阳性体征。经再三考虑，终于开口说：“腹痛一症原因复杂，确实难以诊断，从目前情况来看，腹内脏器的炎症、穿孔、梗阻等急腹症可以排除。由于嗜酸细胞明显增高，腹型过敏性紫瘫还可以考虑，可是患者没有紫疲，没有关节痛，没有腹泻，没有便血、血尿，不符之处也不少。至于神经官能性腹痛，更不能轻易下此诊断，因为患者没有精神紧张的表现，疼痛部位也比较固定，且不能解释嗜酸细胞增高。看来只能用中医的辨证施治了。”

　　钟老经详细询问，了解到患者腹痛无明显起因，经常隐痛，时时加剧，痛在脐周围，发作多在下午或晚上，且伴有脐旁悸动的肠鸣，与倩绪、饮食、体位转动无关，无恶心、呕吐、腹泻，食欲如常。观察体态、神情无异常。舌正、苔薄、脉弦。

　　要知钟老如何辨证施治，且听下回分解。

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医林掇英——中医系列连载（第十三回）
第十三回　治腹痛用甘缓辛散　论眩晕主痰火风虚

　　东方医院门诊部来了一个腹痛病人，在外院住院一个多月，结论是“诊断不明，治疗无效”。应医生对这个病人看过之后，也认为难以确诊。钟老用望、闻、问、切四诊的方法对病人进行了诊察，大家都期待着钟老，希望他能对这个复杂的病人作出一番仔细的分析，可是钟老看毕之后，却轻描淡写地说：“这个病人用中医辨证并不复杂，是肝气犯脾，中焦气滞，也就是木克土。”大家一听，感到出乎意料之外。小张尤感惊奇，不禁叫出声来：“啊！为什么西医感到十分复杂，而中医却认为比较简单呢？”钟老对大家的神情和小张的发问，始而也觉意外，继而似有所悟，沉思片刻，从容不迫地说：“这可能是由于中西医的理论体系不同吧！西医要分析腹痛的病因，确诊是什么疾病，所以感到复杂困难，而中医辨证只是分析腹痛的性质，以及所在的脏腑，这就比较容易。”接着钟老对腹痛进行了简要的辨析：“中医认为痛的基本病机是气机不通，“不通则痛”《 素问? 举痛论》 说“百病生于气也”, 即是这个意思。而气机不通的原因不外三种，一是气虚，气的推动作用减退，因而气机不通，如小建中汤证的腹痛；二是有实邪阻滞，造成气机不通，如小建中汤证的腹痛；三是气机本身的病变，其原因比较复杂，往往不易查明，或为情绪变动，或为脏腑之间的不协调，或为生活环境变化，寒温不适。现在这个病人，没有明显的虚象，也没有实邪阻滞，所以属于气? 机本身的病变。中医认为，气机本身的病变离不开肝，因为肝是调节气机的主要脏器，这就叫做‘肝主疏泄’。这个病人的腹痛发作无定时，伴有悸动，脉见弦象，证实与肝有关，因为肝属风木，其性易动。再看这个病人痛在脐周围，伴有肠鸣，说明病变部位在中焦脾胃，可是没有恶心、呕吐、腹泻等症，食欲如常，这表明脾胃本身无明显病变。所以我的辨证结论是“肝气犯脾，中焦气滞”你们以为如何？”钟老环顾大家，见惊奇的神情已经消失，就又接下去缓慢地说：“辨证是解决了，但这个病人非虚非实，不寒不热，如何用药，尚难决定，请大家一起出出主意。”应医生接着说：“我同意钟老的辨证，并建议用芍药甘草汤治疗。”“芍药甘草汤柔肝缓急，和中止痛，颇为确当，可以作为基本方，但只有两味药似乎太简单了。”钟老表示同意，但又略感不足。杨医生听后说：“我建议加肉桂、紫贝齿。”“加得好，肉桂味辛，可以疏泄肝气，又能平冲降逆，对悸动有效；贝齿重镇，可以平肝。这样四味药，能柔肝、缓肝、泄肝、平肝，是比较全面了。是否还要适当应用脾胃药？”钟老一方面清清楚楚地分析了药物的功能，一方面又提出了新的要求。“是否用四君子汤建脾？”小张提出了自己的看法。“四君子汤虽不能算禁忌，但是党参益气，适用于虚证，白术有滞气的缺点。”钟老表示不同意。大家进入了沉思。“我常用苏梗、藿梗两味药治疗过敏性的腹痛，有一定效果，对此证是否适当，请钟老裁定。”陆老医生说出了自己的经验。钟老听了之后，频频点首。“这不仅是陆老的宝贵经验，过去医家对这两味药也很推崇。如近人张寿颐曾说，藿香芳香而不嫌其猛烈，温熙而不偏于燥热，助脾胃正气，性极和平（《本草正义》）。明代朱纯宇认为，紫苏可以散寒气，清肺气，宽中气，安胎气，下结气，化痰气，是治气之神药（《本草汇言》）。李时珍也曾指出，紫苏配藿香、乌药能温中止痛，这两味药用得非常得力。”最后由钟老决定，就开了这六味药：

　　白芍30 克　　甘草10 克　　肉桂3 克　　紫贝齿12克　　苏梗10 克　　藿梗12 克　　4 剂

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　　4 天后复诊，脐旁悸动消失，腹痛逐渐缓解。但昨日起又有轻度胀痛，肠鸣依然，且有耳鸣。钟老认为，证情虽有改善，但侵犯脾胃的肝气尚未完全控制，乃于上方加吴萸2 克以加强疏肝，加淮小麦30 克、红枣10 枚以加强缓肝。服10 剂之后，腹痛完全消失，精神好转。继续服药，观察一周，仍无复发，一般看来病已痊愈。可是复查血象：白细胞6 , 800 ／立方毫米，中性71 % ，淋巴22 % ，酸性7 % ，嗜酸细胞计数440 ／立方毫米。其中嗜酸细胞计数比治疗前的4 , 394 ／立方毫米虽然已经明显下降，但仍略高于正常（300 ／立方毫米）。怎样才能使之正常呢？大家认为不妨继续服用原方，以观察其变化。于是再服前方16 剂，20 天后复诊，证情消失，脉缓，舌正，苔薄白，嗜酸细胞计数85 ／立方毫米，病已痊愈。

　　这时，好学善问的小张向应医生提出一个问题：“这个中药方之所以能治疗腹痛，我可以从中医理论得到解释，可是，为什么又能降低嗜酸细胞呢？”应医生迟疑半响，才说：“这个问题目前还讲不清楚。通过对这个病例的观察，我有两个假想：一是从现代医学诊断来看，这个病人可能是过敏性的腹痛，致敏的组织细胞会释放组织胺和嗜酸细胞趋向性过敏因子（E .C .F 一A ) , 使周围血中的嗜酸细胞增高。中药治好了这个过敏性疾病，所以嗜酸细胞就趋于正常。我们用的这张中药方里，至少有四味药可能有抗讨敏的作用：芍药能对抗组织胺，已经实验证明；甘草有抗过敏作用，已无疑问，其机理也可能是对抗组织胺，尚未证实而已；此外，紫苏能治食蟹中毒，藿香能治山岚瘴疟，遍身浮肿，从这些功效来看，这两味药也可能有抗过敏的作用。二是中医理论认为酸与肝有特殊联系，嗜酸细胞的‘酸’, 与中医的‘肝’是否也有联系？这个问题目前缺乏实验依据，还很难说。”

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　　患者病愈离沪，杨医生到医院门口送别，互道珍重。待回到门诊部，看到有四个病人在候诊室扯谈。一个是老年妇女，形容消瘦，精神憔悴，坐在椅子上，躯体前倾，双手支膝，略有惊恐表情。只听她紧张地说：“ 10 天前跌了一跤，当时没有什么，哪知隔了三天发作啦！头不能随便摇动，一动就头晕眼花，天旋地转，恶心呕吐，耳朵响，肚子泻。奇怪的是左右摆动还可以，前后俯仰就不得了。躺在床上只能侧睡，不能仰卧。”这位病人，一面唉声叹气地诉说病苦，一面向坐在旁边的一位胖胖的妇女招呼：“妹子啊！看你胖胖的，脸色也不差，生的是什么病啊？我这个老太婆年轻时就受苦，年老了又多病，瘦得剩一把骨头了。”那位胖胖的妇女看来有些急躁，说：“那里话来，胖的不如瘦的好，我的毛病和你差不多，也是头晕耳鸣，心里闷热，头脑鸣响，手指发麻，走路摇摇晃晃。有高血压已经好多年了，大家说我要中风！”“大嫂，不要怕，你的病情不重。”坐在对面的一位男同志关心地安慰病友，“高血压并不怎么可伯，我有高血压已经20 多年了。头晕、头痛、头胀、眼睛红胀痛，手足不但发麻，而且抖动，面浮、脚肿，走路、拿东西都不方便，医生说这是中风先兆。检查的结果也不好，心电图显示我左心室肥大，还可能有冠心；眼底检查又说是动脉硬化。吃了药片能使血压降低一些，但人很不舒服，所以来看中医。”杨医生听得入神，忽然发现旁

　　边还有一个女病人，面色萎黄，一言不发，只有几声咳嗽，显得精神十分疲倦。杨医生忍不住主动问她：“大嫂，你是来看门诊的吧？”“是啊！我的病和他们差不多，也是头晕。”她带着鼻音回答。“可是我没有劲说话，头晕眼花，头里象空的一样，夜里睡不好，做乱梦，白天一点精神没有。大便秘结，嘴里发燥，但不想喝水，反而暖气、吐清水，这两天咳嗽、鼻塞，大概是感冒了。”

　　正说着，护士来叫号了，杨医生也随着走进诊室，坐下后，轻轻地对应医生说：“真巧，四个眩晕病人碰在一起了，可是学习中医辨证的好机会。”

　　第一个女病人姓余，55 岁，是钟老的老病人，有脾虚久泻，用补中益气汤加味能够控制。钟老问过病史，按脉沉细，肢欠温，舌正红，苔薄净。认为系中阳不足，水饮停留，外伤后引动水饮上犯清空。按《金遗要略》“其人苦眩冒，泽泻汤主之”的方法，处方如下：

　　泽泻24 克　　白术12 克　　桂枝10 克　　猪、茯苓（各）10 克　　姜半夏10 克　　生牡蛎18 克　　炮姜炭3 克　　地榆炭12 克　　5 剂

　　第二个病人姓徐，50 岁。测血压为170／110 毫米汞柱，脉沉弦有力，舌色紫黯，苔黄腻满布，钟老认为是肝火上炎，用龙胆泻肝汤出入，处方如下：

　　龙胆草3 克　　黄答9 克　　车前子12 克（包）　　石决明18 克　　生牡蛎30克（先）白芍9 克　　丹皮9 克　　白玦苓9 克　　苦丁茶9 克　　双钩藤12 克（后入）　　丹参12 克　　桑寄生24 克　　指迷茯苓丸15 克（包）　　7 剂

　　第三个病人姓陶，55 岁。血压200 / 1 20 毫米永柱，脉沉细弦劲，舌偏红，胖大有齿印，苔薄腻微黄。钟老详细询问病情，得悉其大便干结，二、三日一行，而夜尿3 一4 次，且有胸痞、心悸等证。检查下肢见轻度可凹性水肿。钟老认为：此病根本虽属肾虚，但本虚标实，病情比较复杂，目前肝阳上亢，阳动化风是主要病机。急则治标，以潜阳熄风为主，再加滋阴、养血、利水、降火等药，复合如下方：

　　生地15 克　　麦冬10 克　　元参12 克　　决明子16 克　　石决明30 克　　汉防己12 克　　龙胆草3 克　　黄芩18 克　　白芍18 克　　当归10 克　　川芎10 克　　生牡蛎30 克（先）　　泽泻12 克　　猪、茯苓（各）10 克　　全瓜蒌20 克　　羚羊角粉0.3 克（吞服）　　7 剂

　　第四个病人姓周，47 岁。诊脉弦细，舌正红，苔薄而澡，钟老按血虚眩晕兼外感燥邪论治。处方如下：

　　桑叶10 克　　生地12 克　　当归10 克　　苏子10 克　　杏仁10 克　　麻子仁12 克　　柏子仁10 克　　紫菀18 克　　款冬花10 克　　蒸百部12 克　　瓜姜仁12 克　　鲜石斛15 克　　7 剂

　　处方刚结束，陆老医生就高兴地说：“今天正巧，四个眩晕病人同时来门诊，正好是痰、火、风、虚四种证情。这就是眩晕辨证的大纲。”钟老接着深有体会地说：“眩晕是一个常见症状，可见于许多病证中，变化很多，临床辨证一定要知常达变。”

　　要知钟老对眩晕如何知常达变地进行辨证，又提出哪些变法，且听下回分解。

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医林掇英——中医系列连载（第十四回）
第十四回　知常达变辨证严密　酌古论今施治精详

　　一周之后，四个眩晕病人都来复诊了。一看他们的面色就知道病情均有所好转：苦恼的表情没有了，面红目赤减退了，萎黄的也略显精神。形容消瘦的姓余妇女说：“头晕已有好转，但未消失，仍不能仰卧，后项不能受压，一受压就天旋地转。四肢已温，大便仍溏。”诊其脉，不沉而弦细，舌偏红，苔薄净。钟老于原方加用丹皮10 克、赤芍12 克、牡蜗加至30 克，嘱再服一周，第二个女病人疗效最好，头晕、胸闷、指麻明显好转，舌苔由黄腻满布化为薄白腻，但舌色仍然紫暗，血压由170 / 110 毫米汞柱降至144 / 100 毫米汞柱。钟老在原方中去指迷茯苓丸、车前、白芍，加桃仁10 克、赤芍10 克、草决明12 克，并加重黄芩至12 克。第三个面红目赤的男同志，血压由200 / 1 20 毫米汞柱降到190 / 100 毫米汞柱，头痛、头晕、头胀略减，苔黄转白，大便日行，舌偏红转为正常。钟老嘱原方去羚羊角，续服一周。第四个面色萎黄的妇女，病情大有好转，一周内大便畅行两次，精神转佳，头晕减轻，暖气、吐清水已消失，只是仍夜眠多梦，咳嗽口干而已。钟老嘱原方加枣仁粉3 克，续服一周。

　　四个病人都有效果，杨医生不由得兴趣盎然，做了详细记录，处方一结束就要求钟老介绍经验。钟老颇有感触地说：“不少人认为中医是经验医，这个看法只对了一半。中医不仅有宝贵的经验，还有丰富的理论，我们是在中医理论的指导下进行辨证施治的。”“第一个病人辨证为痰眩。痰眩的特点是视物旋转或感自身旋转。痰眩多变化，易复发。《金遗要略》 痰饮篇中讲到眩晕而有方药的共四条：‘心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。’‘心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。’‘假令瘦人脐下悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。’‘卒呕吐，心下痞，隔间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。’对痰眩来说，这四个方基本上都可应用。由于这个病人形体消瘦，眩晕严重，所以主要选用了五苓散与泽泻汤两方。现患者眩晕虽然还没有完全得到控制，但阳气已经得到宣通，阳气一宣通，痰饮就容易化了。本病由外伤引起，并且舌质偏红，所以加用丹皮、赤芍以凉血活血。”小张听得津津有味。回想过去学习《金匾要略》 时，总觉得枯燥无味，现在与临床实际联系起来理解，才感到回味无穷。于是恳切地说：“钟老，再说第二个病人吧！”“等一等，是否先请杨医生讲一讲现代医学对这种眩晕的看法。”平时很少说话的陆老医生今天对眩晕辨证特别感兴趣，竟然插起话来。“眩晕是临床各科的共通症状之一，近世对眩晕有不少研究。这个病人是

　　旋转性眩晕，也叫做真性眩晕。由于头部处于一定位置眩晕就发作，因此又称为头位性眩晕。这种眩晕好发于颅脑外伤之后、迷路疾患、小脑病变以及颈椎综合征等疾病。这个病人很可能是因头部外伤而导致迷路水肿，由此推测，迷路水肿可能属于中医痰饮的一部分。”杨医生简要地作了说明后，谦逊地说：“还是请钟老继续讲吧。”

　　“第二个病人，辨证为火眩，是肝火上炎，其辨证要点为头晕且痛，脉弦有力，舌苔黄腻，院中烦热，头脑鸣响等。中医认为火性主动、主升，可以导致眩晕。我对她用了多种清肝泻火的药物，如龙胆、黄芩、丹皮、苦丁茶等，适当配合化痰平肝，想不到有这样好的降压效果。今见患者腻苔已化，而舌质依然紫暗，因此，在原方中增加活血药，减少化痰药，争取进一步巩固疗效。第三个病人跟第二个病人，有一个明显的共同点，即病变都主要在肝。但前者为肝火，主要为实证；后者为风阳上扰，为本虚标实，肾虚肝旺。这是两者的不同之处。我对后者采取治标为主，标本兼顾的原则，以羚羊、石决、龙胆、黄芩熄风清肝为主，同时配合滋养阴血药。这个病人从目前看，虽然取得了较好的疗效，但病根较深，风阳哲熄而肾虚难复，今后难免反复。”钟老说到这里，转向应医生问道；“这两个都是高血压病人，中医对此有不同的辨证，不知现代医学有何看法？”“从西医看来也是有区别的。前一个病人属一期高血压，心、脑、肾等器官尚未见有明显症状；后一个病人属二期高血压，心脏已有器质性损伤，再从夜尿增多、下肢水肿来看，肾脏功能也已受到影响。”应医生讲到这里，也提出一个问题请教钟老：“近年来西医广泛应用利尿药治疗高血压病，如复方降压片中就含有双氢克尿塞，其作用机理相当复杂，主要是引起负性盐和水的平衡以及血浆容量的改变，因此，对肾功能不全病人要慎用。现在这两个病人的中医处方中都有利尿药，这从中医理论上应该怎样认识？”应医生的这个问题，使大家感到突尤，顿时四座无声。“这两个病人之所以用利尿药，一是对症，因为患者有水肿。二是通过利尿以引火下行，使火有出路。这个方法在中医方剂中使用广泛，如龙胆泻肝汤和导赤散等方中都有利水药。三是与补药配伍，如六味地黄丸中有茯苓、泽泻。这对肾虚严重的病人也要慎用。上述用药经验，中西医之间不谋而合，由此可见中西医结合有广阔前途。”经钟老这么一说，从理论到实践都通了，大家感到豁然开朗，脸上露出会心的微笑。第四个病人的理法方药，简单明了，没有多讨论。

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　　四个病人第三次来门诊的时候，第一个病人眩晕消失，腹泻控制，但觉神疲乏力，头胀，偶有头痛。改用调气血，和脾胃，予八珍汤去地黄、甘草，加黄芪、泽泻、半夏、生姜，以善其后，第二个病人血压降至140 / 84 毫米汞柱，自觉舒适，头目清楚，只略觉脱中烦热，苔腻化薄，脉仍沉弦，于前方加首乌、草决明，去丹参，继续调理。以后随访四个月，血压未超过160 / 90 毫米汞柱。第三个病人，血压降至150 / 100 毫米汞柱，头晕好转，余症如前，脉弦缓，舌正苔薄腻。前方加生黄芪，去瓜萎，继续调治。以后随访半一年，多次反复，反复时需加用羚羊角。第四个病人，证候已经消失，停药观察。这四个病人的治疗暂时告一段落。经病人相互介绍，今天的门诊病人中又有六个是来治疗眩晕。小张不由脱口而出：“真是巧，今天差不多变成眩晕专科门诊了。”这六个病人，第一个姓黄，男性，今年45 岁，但见面容虚浮，面色淡暗，十分憔悴，好似五十开外的人了。主诉：原患“甲亢”，去年手术。术后经常头晕，神疲乏力，不能看书，形寒怯冷，腰酸腹胀，纳少口苦，大便干结，日一行，经西医检查为“甲减”。目前每天服甲状腺素，症情有增无减。按脉细软，舌淡胖而暗，苔薄黄而滑。钟老辨证为肾阳虚衰，用金匮肾气丸加减：

　　生、熟地（各）15 克　　淮山药15 克　　白术10 克　　黄芪24 克　　丹皮6 克　　葛根10 克　　五味子8 克　　构祀子10 克　　熟附块8 克　　肉桂4 。5 克　　7 剂

　　第二个病人是个妇女，姓郑，近50 岁，形体丰肤，而色淡白。主诉：头晕头痛，胸闷，有时胸痛（心电图示ST 段变化，心脏供血不足；血压偏高，140 一150 / 90 , 100 毫米汞柱），不咳痰多，夜眠欠安，口苦纳少。诊脉濡缓，舌胖苔白腻满布。钟老诊为湿热弥漫，胸阳失展，用三仁汤加减：

　　杏仁9 克　　蔻仁3 克　　米仁15 克　　川贝母4.5 克　　川朴6 克　　姜半夏9 克白通草3 克　　硃茯苓12 克　　广玉金9 克　　妙积壳9 克　　夜交藤30 克　　7 剂

　　第三个病人是个中年妇女，姓朱，面色萎黄，形容消瘦，情绪不安。主诉：头晕神疲乏力，心悸心慌，口干口苦，夜眠易醒，月经将临则症情加剧，如此反复已经数月。脉细带滑，舌尖红，苔薄白，曾用十全大补，症情未见好转。钟老诊为肝郁化热，用丹桅逍遥散加减：

　　丹皮8 克　　焦山桅10 克　　当归10 克　　银柒胡6 克　　白芍12 克　　白术6 克　　茯苓10 克　　炒薄荷3 克　　党参10 克　　青、陈皮（各）6 克　　大生地12 克　　7 剂

　　第四个病人也是个中年妇女，形瘦神疲，面色淡黄。主诉：头晕颇剧，耳鸣，心悸，目不欲张，腰酸尿频，畏寒怯冷，饭后一、两小时即肮胀胃痛，偶有吐酸，略有口苦（G . I 示胃窦炎、胃下垂）。脉弦细，舌质紫暗，苔薄白而润。面目、下肢轻度浮肿。钟老按中焦虚寒论治，用吴茱黄汤扩充,

　　炒党参12 克　　吴茱萸4 . 5 克　　高良姜6 克　　白芍18 克　　炙甘草6 克　　丹参10 克　　红花6 克　　毕澄茄10 克　　姜半夏10 克　　小川连3 克　　陈皮8 克　　茯苓10 克　　7 剂

　　第五个病人，女性，46 岁，色自形丰，面肢虚浮。主诉：头晕眼花，神疲乏力，反复发作十余年，此次发作约半个月。血压100 / 60 毫米汞柱，脉沉细无力，舌淡胖，苔薄白。钟老用益气升阳法：

　　蔓荆子10 克　　炙升麻4 . 5 克　　葛根10 克　　党参12 克　　生黄芪18 克　　赤、白芍（各）1O 克　　炙甘草4 . 5 克　　泽泻10 克　　姜半夏10 克　　茯苓10 克　　7 剂

　　第六个病人是个男性青年，面色黛黑，形体消瘦。主诉：十年来四次上消化道出血，最近一次出血．量多，出院仅四天。目前头晕神疲乏力，纳少口苦，便塘，胃院隐痛，夜眠多梦。脉弦细带数，96 次／分，舌质暗红多紫斑，苔薄净。钟老用归芍六君汤加味：

　　党参10 克　　茯苓12 克　　白术6 克　　炙甘草6 克　　当归10 克　　白芍18 克　　香椽8 克　　丹皮6 克　　川连2 克　　炒谷、麦并（各）1O 克　　砂仁3 克（后下）　　炒枣仁粉3 克（吞）　　7 剂

　　小张抄完方感到有许多问题：都是眩晕，为什么临床表现差别那么大，治疗方法又各不相同？要知钟老如何分析解答，且听下回分解。

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医林掇英——中医系列连载（第十五回）
第十五回　论肝肾知眩晕之本　辨虚实明劳损之变

　　来复诊的时候，六个眩晕病人都取得了不同程度的疗效。两个胃痛病人效果最好，头晕轻微，胃痛缓解（又经一个多月调治，症状基本消失，此乃后话）；肝郁病人诸症均缓，改用八珍汤调理（下次月经已无明显不适，也是后话）; 低血压病人头晕减轻，血压由100 / 60 升至114 / 74 毫米汞柱；冠心病人腻苔化，睡眠安，头晕、胸闷、胸痛有改善（以后复查心电图亦有好转）; 甲减病人大便通，纳增，症状亦有改善。

　　前后治疗了十个眩晕病人。在病案讨论时，善于思考的小张提出了一连串问题：都是眩晕，为什么临床表现差别那么大？治疗方法各自不同？这些想法，不仅小张有，其他同志也有，大家都等待钟老来分析解答。钟老拿起茶杯，呷一口茶，慢条斯理地说：“关于眩晕辨证，陆老已经说过，风火痰虚是纲，纲下面还有目，目要比纲细一点，也复杂一点，纲目之间又有兼夹，那就更加复杂了。风眩属于肝。《 内经》病机十九条的第一条就是‘诸风掉眩皆属于肝。’但右阴虚阳动化风与血虚生风的区别。火眩主要是肝火，基本上属于实证，病程较长的可以向虚证转化，即肝火下吸肾阴，阴虚阳亢风动。风与火之间往往有兼夹。我感到风与火多数见于高血压病人，应医生你看对不对？”“我有同感，”应医生明确地回答。“早期高血压大多表现为肝火，病程较长的大多表现为肝阳，后期高血压，影响到脑，或见痰湿，或见阳动化风，如果心、肾功能受影响则情况比较复杂，或为阴阳两虚，或兼水气，或兼疲血，目前没有统计分析，只是肤浅的印象而已。”停顿片刻，钟老继续分析：“虚眩有阴阳气血之分，已为人所共知，不再细加分析了。痰眩最为复杂，有痰饮、痰火、风痰、湿痰之分，还有在肾、在脾以及上扰清空之别。泽泻汤、五苓散、温胆汤、半夏天麻白术汤、肾气丸、苓桂术甘汤以及二陈、三仁、涤痰、导痰诸方均可采用。不能对号入座，全在临证活用。古代中医对眩晕辨证，曾经深入探索。如刘河间之论风火，朱丹溪之论痰眩，张景岳之论虚眩，均有独到之处。我们对各家学说不应该扬此抑彼，不要学徐灵胎老是批评别人，应该学习张仲景博采众方。我看西医对眩晕的研究也很深入，请杨医生谈谈。”杨医生就接着话音侃侃而谈：“西医认为眩晕的发生都与前庭系有关，或为前庭系本身的疾病，或为其他疾病的影响，而以后者为多。中医说‘诸风掉眩皆属于肝’，如果西医也来一条眩晕病机的话，那就是‘诸病眩晕，皆属前庭’我们这十个病人里面，第一个病人可能是半规管的病变，属于前庭系本身的疾病，其他都是前庭系之外的病变。两个胃病，称为胃性眩晕，是由于植物神经功能失调，影响到供应前庭系的血管发生舒缩障碍。经前期紧张症病人和血虚病人的眩晕，也与植物神经功能失调有关。至于冠心病人、甲减病人和低血压病人之所以发生眩晕，可能是由于心输出量减少，前庭缺氧所引起。高血压病人的眩晕大多是植物神经功能失调所致。其严重者与颅内压增高有关。”说到这里，陆老医生插话：“杨医生对眩晕的叙述有分析、有综合，谁说西医机械，我看大有辩证法思想哩！”接着钟老又介绍了用药经验：痰饮上扰者，以泽泻效果最佳，用量要大，至少18 克。风痰上扰，首推天麻，但药源紧张，退而求其次则为菊花、钩藤；水气泛滥可用黄茂、防己。用药不必拘泥经方、时方、杂病方，可以随宜选用。

　　………………………………………

　　讨论结束，门诊开始，第一个病人是三十多岁的女性，面色通红，脸如满月。小张仔细端详才把她认出来，不禁惊异地说：“小刘，你怎么胖起来了？” “这是激素反应。”应医生一眼就看出这是病理现象。关心地问：“小刘，你有两年多没来看病了，现在好吗？”小刘一边坐下，一边叹息：“一言难尽啊！三年前，在这里看了十个月门诊，一直吃钟老的药。情况比较好，就去外地工作。上了两年班，还算稳定，想不到三个月前，鼻子大量出血。当地无法止血，特来x 又医院抢救。过去每当夏天，鼻子经常出血，但从没有这样厉害。止血以后两次抽骨髓检查，医生说我的血小板是被脾脏消耗掉了，如果开刀切除脾脏，有根治的希望。两个月之前开了刀，输了不少新鲜血，又用了激素。手术后十天血小板升到152 , 000 ／立方毫米，这是六年来从未有过的高峰。我真高兴，想从此可以把“长病号”的帽子摘去了。”说到这里小刘又是一声叹息、：“真想不到啊！从这天起血小板就直线下降，开始医生还瞒着我，到出院时才告诉我，已经降到48 , 000 ／立方毫米，上个星期复查，只有28 , 000 ／立方毫米，这是六年来的最低点。”大家听到这里都以惊奇而又同情的目光注视着小刘。“医生建议用抗癌药环磷酞胺。我很怕，不敢用，所以再来看中医。还是钟老的那个药比较好，能够恢复到两年前的水平就好了。”应医生一直在仔细翻阅小刘的病史，听到这里插话说：“你的骨髓是中度增生的，在骨髓片里看到有30 个巨核细胞，其中15 个有血小板，因此不是骨髓中长不出血小板，而是长出血小板以后，给消耗掉了。所以考虑用环磷酞按抑制免疫作用，但副作用是不可避免的，理论分析比较简单，实际情况要复杂得多，具体治疗的确很困难。请钟老诊治吧！”

　　钟老把目前的病情与两年前的病清作对比，两年前形容消瘦，面色萎黄，神疲乏力，目前形丰、面赤、情绪激动紧张；两年前舌淡，苔白腻脉细，目前舌色深红有红点，苔薄腻色秽黄，脉细滑；两年前大便多塘，目前大便较干多证情发生了明显的变化，两年前是虚证，目前，已经由虚转实，两年前主要用气阴双补的方法，如党参、麦冬、五味子、黄茂、生熟地、阿胶、黄肉、龟版、淮山药、芍药，当时曾使血小板由32 , 000 ／立方毫米上升到72 , 000 ／立方毫米，取得了一定效果。可是当时也有许多问题一直未能解决，经常出现紫瘫，月经量多，血色素、红细胞一直较低（血色素7 . 0 克％左右，红细胞240 万／立方毫米左右）。这个治法。在当时也并非完全有效，在目前更加不合适。因此决定放弃“效不更方”的老传统，另行考虑治法。钟老沉思良久之后才说：“根据目前情况，我感到这个病人应该以清、以泻为主。陆老，你看怎样了”陆老医生干脆地回答：“同意钟老的看法，建议大胆应用凉血、活血法治疗。”钟老得到陆老的文持，就毅然决定，处方如下：

　　大生地18克　　丹皮8 克　　白芍24 克　　绿升麻10 克　　水牛角18 克　　川军炭6 克　　旱莲草10 克　　女贞子10 克　　地榆12 克　　小蓟草15 克　　大青叶12 克　　黄答12 克　　仙鹤草18 克　　生黄芪18 克　　生甘草6 克

　　此方服两周，复查血象：血小板80 , 000 ／立方毫米，血色素10 。3 克％，红细胞350 万／立方毫米，白细胞7 , 600 ／立方毫米，有明显好转。将前方精简如下：

　　大生地24 克　　生黄戈30 克　　仙鹤草30 克　　制川军10 克　　白芍24 克　　水牛角18 克　　小蓟草15 克　　黄答12 克　　绿升麻10 克　　生甘草6 克　　地榆12 克

　　上方继续服用三个月，血象稳定，无出血现象，无明显不适，脉细带滑，舌色略为偏红，苔薄腻。激素减至隔天服7．5 毫克，病已得到基本控制。对这个病证的治疗，陆老医生表示完全赞同。小张感到有是证，用是药，药随证转，理当如此，也就不再进一步思考了。可是两位西医师都感到有许多问题难以理解。在讨论会上杨医生首先提出：两年前辨证为气阴两虚，目前辨证为血热成瘀，这都是“证”，如果辨病的话，瘀是什么病呢？一般中医重视辨证而忽视辨病，给杨医生一问，陆老医生没有思想准备，一下子答不上来。钟老慢条斯理地说：“我看这个病是虚劳。有消瘦、神疲、乏力、头晕、耳鸣、心悸、崩漏、衄血等一系列虚证，其中以舰血为主证。古人有因虚成损，积损成劳之说。陆渊雷先生认为，凡慢性病，营养不良，机能衰减者，可以统称虚劳。我的理解，虚劳是慢性、消耗性、进行性疾病的总称。”“钟老，你讲的是两年前的临床表现，符合虚劳的诊断，现在转为血疲、血热的实证，是否仍属虚劳？”应医生的问题提得又深入了一步。“证虽然发生了变化，病还是虚劳。虚劳证治有三个要点：一是阴阳互根，阴虚与阳虚之间可以转化，这是虚劳证治的总纲；二是五藏受损，在脏腑之间可以互相影响，这是虚劳辨证的条目；三是虚实转化，这是虚劳施治的权变。

　　这个病人明显地体现了第三个特点，”钟老对答如流。“这是中医的传统理论，还是钟老的创见？”杨医生追根究底，想问一个水落石出。“这些内容，早蕴藏在《金匿要略? 虚劳篇》 中，这里仅结合我个人经验，加以整理阐发而已。虚劳篇中有一条… … ”陆老听得入神，接着钟老的话头朗声背诵《金匾要略》 原文：“五劳虚极赢瘦、腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄蟨虫丸主之。”接下去说：“这是一个虚实转化的范例。现在钟老师用其意而不拘其方，是继承与发扬的统一。”“陆老过奖了，我感到我们老中医不但要带教青年，传授知识，还应该使自己的知识不断加以充实、更新。愿与陆老共勉之。”正在二老互敬互谦之时，小张又提出了新的问题：“一般想来，虚劳病发展应该是越来越虚，为什么反而会由虚转实呢？” “这个问题提得好。”钟老高兴地回答，“《内经》 认为‘邪之所凑，其气必虚’，许叔微补充两句‘留而不去，其病为实’。虚与实不是一成不变的，而是互为因果的。例如阳气不足，失于运化，会导致水饮停留；水饮停留之后，又阻遏阳气的运行。阴虚有热，煎熬津液，会出现痰火胶结；痰火胶结，又能进一步损耗阴液。气血虚衰，运行不利，会导致癖血；癖血形成之后，又影响新血、的生化，使血虚更为严重，出现恶性循环。治疗时不仅要补虚，还要考虑祛邪。

　　在《 金遗要略? 虚劳篇》 中不但将‘五劳七伤’与‘内有干血’联系在一起，还将‘虚劳诸不足’与‘风气百疾’联系在一起。我们清楚地看到，古代中医理论中，闪耀着辩证法的光辉！” 讨论暂时告一段落。新病人已经在候诊室等候很久了。要知这是一个什么病人，钟老如何诊治，且听下回分解。

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医林掇英——中医系列连载（第十六回）
第十六回　虚劳证治有三要点　阴阳虚实与五脏连

　　今天来的新病人是一位年轻姑娘，可形容消瘦，面色苍白，两颧殷红。由她的哥哥和母亲扶着走进门诊室，虽然走得很慢，还是气喘嘘嘘，一副病重的样子。她坐到钟老右边的凳子上，一时气急得说不出话来，漫慢地把右手放到脉枕上。钟老一看，大鱼际肌肉尽脱了，按脉细带数，重按无力，三五不调。病人虽未开口，钟老已意识到是一个脏气衰败、严重虚损的病人。杨医生在旁边一看病人的面容和气急的样子，就估计可能是一个风湿性心脏病心力衰竭病人，他马上联想到去年钟老看过的那个心力衰竭病人。应医生却在考虑：目前中医中药治疗心力衰竭的报道不少，有多种治法，各有特点，不知今天钟老用什么方法。

　　因为病人气急声低，故由她哥哥代诉病史：幼年时曾反复发热，咽痛，关节痛。十二年来常有心悸，气急，经常服地高辛。一个月前作心电图检查，示快速房颤伴差异。查血沉14mm ／小时，抗“O " 833 单位。一星期来纳呆、院痞、神疲。三天前发高热，咳嗽，痰白而稠，不易咯出。因而气急加重，不能平卧。小便量少，下肢轻微水肿。钟老按脉之后又察舌，舌色暗红，苔根黄腻。虚里跳动应衣，脘部痞坚（肝大三指，质地较硬）。小张听诊：心律不齐，心率84 次／分，有缺脉。心尖区S.M.4 级，向腋下传导。钟老给病人处方如下：

　　焦白术15 克　　熟附块9 克　　葶苈子9 克　　赤、白芍（各）9 克　　茯苓12克　　炒党参9 克　　橘红4.5 克　　姜半夏9 克　　生、熟麦芽（各）9 克　　白蔻仁3 克炒米仁12 克　　银花12 克　　连翘12 克　　桑白皮12 克　　鱼腥草30克　　琥珀末（分吞）1.5 克　　沉香粉（分吞）1 克　　4 剂

　　病人走后，病例讨论例会开始。首先提出问题的是杨医生，“记得去年有个心力衰竭病人（见第二回），钟老辨证为水气病正水，用温阳利水法，予五苓散合真武汤，取得了很好的效果。刚才这个病人，水肿很轻微，是否也可以诊断为正水？”“不，这个病人不属水气而属虚劳。”钟老果断地回答。杨医生注视着钟老，疑惑的眼神显示出不理解。钟老却把头转向陆老，低声说：“陆老，你以为如何？”陆老先生沉思片刻，感慨地说：“西医确定一个病主要根据病因和病理，临床症状只是作为参考。而中医对一个病的辨证主要根据临床证候，两者的诊断根据不完全一样。所以虽同是风湿性心脏病，但由于临床症状轻重悬殊，表现不一，故中医的辨证结果也就两样。水肿明显的可以看作是水气病。目前这个病人虚象明显，病程己十余年，正在逐步进展，符合虚劳的辨证。我看虚劳也不限于“风心”，正如钟老上次所说，而是一大类慢性、消耗性、进行性的病证。”钟老会意地点了点头。可是小张仍不理解，紧接着提出问题：“这个病人既然是虚劳病，为什么有许多实证的表现？钟老的处方也用了许多祛邪药？”“这个病人的虚证极为明显，声低气怯，神疲心悸，唇舌青紫，脉来三五不调，这是心肺气虚，心气衰败，宗气受损；纳呆，院痞，腹泻，浮肿，这是脾阳不振，脾失健运；动辄气急，不能平卧，尿少浮肿，久病不复，这是肾不纳气，肾阳虚衰。与此同时，又有许多实证的表现，并且虚证与实证之间互有联系：因肾阳虚衰而聚水为肿，因脾失健运而聚湿成痰，因宗气虚损，不足以贯心脉而瘀血凝聚，因肺气失肃而痰阻肺络，因肺卫不足而易感外邪。关于虚实转化的理论，我们已经讨论过了，现在这个病人是又一个虚实转化的实例。属于本虚标实，在治疗上就不能完全补虚。按急则治标，缓则治本的原则，目前标实为急，本虚略缓，应该以祛邪为主。所以用了较多的祛邪药，泻肺化痰利水，清热解毒活血，同时酌量应用益气温阳健脾的扶正药。”钟老说话总是那样条理清楚，大家听得津津有味，深深地感到中医辨证既有原则性，又有灵活性，应医生更是觉得自己考虑的问题已迎刃而解，已经没有再提的必要了。

　　………………………………………

　　四天之后，患者来复诊，诉发热已退，纳仍差，咳仍剧，痰稠，时黄时白。查舌仍红，腻苔未化，脉如前。钟老用原方加减：去党参、米仁、藕仁、沉香，加南沙参12 克、黄答12 克、款冬花9 克、苏子9 克、生姜3 片。这个加减法，对小张、应医生、杨医生来说，都觉得出乎意料之外，但由于病人太多，未能即时问个明白。过了一周，患者三诊：病情大有好转，喘平，咳止，痰少，胃纳渐开，舌红较减，苔转薄黄而干，脉如前。面色淡白，仍声低气怯。钟老处方如下：

　　南、北沙参（各）9 克　　麦冬肉9 克　　肥玉竹9 克　　桑白皮12 克　　银花9 克　　连翘12 克　　黄答9 克　　白术9 克　　茯苓9 克　　熟附块6 克　　琥珀粉（分两次吞）1.5 克　　7 剂

　　这个处方再一次地使人感到意外。杨医生耐不住了，第一个发问：“这个病人一星期前发热已。退，病邪已减，处方反而减去党参，加重清肺化痰药。现在喘平，咳止，痰少，纳可，巳经是邪去正虚之象，为什么只加了一些养阴药（麦冬、玉竹）？非但不用党参，反而减少了附子用量… … ”不等杨医生说完，小张抢着又问：“去年钟老分析心力衰竭的中医辨证时，认为水是阴水，喘是虚喘，强调益气温阳利水，为什么这两次用药却以清热化痰养阴为主了”钟老笑笑，不慌不忙地说：“既然诊断为虚劳，当然要用补药，我并非不想用补，而是不能轻率用补啊？上星期热虽退而痰仍稠，并且胃纳未复，所以去党参而加重清热化痰。现在有热邪伤阴之象，所以酌加养阴之品，酌减温药。”陆老一边听，一边微笑点头，接着补充说：“现在这个病人是热邪犯肺，肺有痰热，这是外邪，必须祛除，所以要用桑皮、黄芩、银花、连翘。既然是外感，就要用外感热病的理论，根据叶天士在《温热论》 中所说：“炉焰虽熄，灰中有火，不宜早用温补。这个病人目前是邪热灼伤肺胃之阴，所以用麦冬，玉竹；如果波及心肾之阴，就要随证加味了。总之，治疗虚劳的三个要点：阴阳互根、虚实转化与五脏虚损，要互相联系起来。还要适当联系外感热病辨证，善于把各种辨证方法互相结合，灵活应用。”

　　再一周后，病人四诊：咳喘已平，但劳则气短，汗多，纳可，心下痞已消失，根苔薄腻微黄，脉如前，于前方中加党参12 克、五味子3 克，去银花、连翘。7 剂。

　　病人五诊时，苔薄净，汗不多，但动辄气短，有时心悸而已，乃以下方调理：

　　妙党参12 克　　熟附块6 克　　麦冬肉9 克　　五味子3 克　　肥玉竹9 克　　焦白术9 克　　茯苓9 克　　丹参12 克　　炙甘草4 . 5 克

　　此后病人外邪尽解，心力衰竭得到完全控制。

　　………………………………………

　　这天下午没有门诊，钟老等几人正在讨论总结治疗虚劳的经验，忽然本院小儿科周医生闯进门来：“东方医院疑难病门诊在外面有点小名气，也确实看好了不少疑难疾病，不知对我这个病有没有办法。我住过病房，看过心脏病专科，所有本院老中医的药几乎都吃过了，早搏就是不好。大概是个不治之症吧！”“《灵枢经》 上曾说：‘夫善用针者，取其疾也。犹拔刺也，犹雪污也，犹解结也，犹决闭也，疾虽久，犹可毕也，言不可治者，未得其术也。’”善于背诵古书的陆老先生听了小周的话，信口背了一段《内经》 。然后说：“过去我也为周医生开过几次方，服之无效，这不能说是不治之症，而是未得其术。今天我们一起仔细讨论讨论，但求得其术，就有治愈的可能。”应医生接着说：“小周的早搏，西药也用过好多，就是没有明显效果。我同意陆老的意见，作为重点病例，好好研究一下。小周，你把经过情况详细地谈一谈。”

　　“说来话长，我这个早搏已经十年多了。”小周医生一边坐下，一边有条不紊地诉说自己的病史：“当时我还在农村劳动，疲劳之后偶而感到心悸，经心电图检查是结性早搏伴窦性心律不齐，一分钟只是1 ～ 2 次，休息休息就好了，也没有重视。我体质较差，容易感冒，咽痛，也不一定与早搏有关。从去年冬天开始，半年来病情加重，早搏每分钟7 ～ 8 次，并且有全身症状，胸闷、心慌、气急、面红、容易出汗，或者怕冷、手足发凉。心电图提示为偶发性室性早搏，可能是器质性病变，我才紧张起来。首先去心脏病专科，他们说我是心阴虚兼心阳虚，用他们的套方：北沙参15 克、麦冬30 克、天花粉15 克、川连2 克、三棱30 克、莪术30 克、全瓜萎30 克、广郁金12 克、积壳9 克、降香6 克、龙骨15 克、牡蜘30 克。这些中药，从已知的药理作用来看，对心脏都有一定的作用，象麦冬、瓜萎等都有过详细的报道，可对我的心脏却不起作用。吃了一个星期药，复查心电图，变为频发性室性早搏。有人说，他们专科大多用专药，不太研究辨证论治，灵活性不够。于是我就请本院的老中医辨证用药。老中医各有各的经验，先后用过炙甘草汤、生脉散、养心汤、甘麦大枣汤、加减复脉汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤、导赤散。后来又加用西药，如新福贰、安他心、律齐片、安他乐、异搏停等。中西药并用约三个多月，早搏始终没有消失过，每分钟多则10 次，少则3 ～ 4 次，仍有自觉症状，不得已住院治疗，用丹参注射液，每天160 毫升，加入葡萄糖水中滴注，连续两周。早搏略有减少，仍未消失。各种检查，能做的都做了，均未发现明显异常。出院后，应医生介绍我用‘慢心律’，开始有效，早搏显著减少，后来出现嗜睡、精神不振、四肢颤抖等副作用，只能停药。还自费服用人参，精神确有好转，也用过墟琅粉，自觉症状有改善，但早搏仍不能消失。最近又服‘异脉停，，早搏每分钟3 ～4 次，仍是室性早搏。已经半年多了，真使我非常苦恼。”要知钟老他们如何治疗这个顽固病证，且听下回分解。

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医林掇英——中医系列连载（第十七回）
第十七回　药贵精专岂可乱投　方虽有名还须足量

　　一个心脏病人刚刚得到控制，接着来了第二个心脏病人。她是本院儿科的小周医生，钟老对她仔细打量：看她瘦小身材，两颧红润，似有虚热之象。听她说话，虽然流利，但有一些短气。钟老按脉，感到病人两手欠温，脉来细缓，72 次／分，停跳频繁，每分钟8 ～ 10 次，停跳之后，脉来稍快。钟老说，这就是《 伤寒论》 178 条所说的“脉来动而中止，更来小数”，应该算是结脉。小张等都来按过脉，陆老先生也按了脉，都佩服钟老诊脉细致。察舌：舌质偏红，苔薄净。钟老问：“目前有哪些自觉症状？”“主要是胸闷，心悸不严重，时有升火，容易出汗，有时怕冷，活动多了感到气短”。回答简要明白。说时拿出一份心电图，还是今天做的。应医生等仔细看过，是频发性室性早搏。心电图诊断很明确，但发病原因不能肯定，以心肌炎的可能性最大。

　　钟老环视大家，诚挚地说：“看来这个病确实比较顽固，我也没有好办法，大家有什么想法，讲出来可以集思广益。”可一时没有一个人答话。钟老于是恳请陆老先说说。“我看这样的脉证宜用炙甘草汤，可是已经用过，证明无效”。陆老大有无可奈何之感，但接下去却加重了语气说：“可是，我还是认为炙甘草汤是一张治疗脉结代、心动悸的有效方剂。这不仅因为《 伤寒论》上有明确的记载，主要是其疗效确为后世的实践所证实。吴鞠通的基本观点与张仲景大不一样，所以在炙甘草汤（一名复脉汤）中加芍药，去通阳药，而成为加减复脉汤。可是他在《温病条辨》下焦篇中所记载的加减复脉汤的主证，还是与《伤寒论》上的记载相符合。‘心中震震’（见《温病条辨》下焦篇第2 条）就是心动悸；‘脉两至’（见下焦篇第6 条）指脉搏跳两下停一下，是脉结代的一种，西医叫做‘二联律’。此外吴鞠通比较具体地描述了外感热病气阴两伤、肾精受损的临床表现。而张仲景只用‘伤寒’两字概括之，似太笼统。”“陆老和我不谋而合，我也认为周医生的病是炙甘草汤证，并且不属于内伤杂病，而属于外感热病的范围之内。”钟老有些激动，没有注意到大家惊奇的眼光，继续讲下去：“《伤筹论》177 条原文是‘伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之’，可是多数人对‘伤寒’两字不重视，把这条条文看作是内伤杂病。现在周医生的‘脉结代，心动悸’，很可能是受寒邪外感所引起，又有阴阳两虚的见证，所以我认为是外邪人里，损伤心脏气血所导致的炙甘草汤证。虽然已用过无效，可是我想再用一次，用法和过去有些区别。第一是要加酒。《伤寒论》原方，炙甘草汤是用水、酒同煎的。酒是重要的通阳药，应该加入。在炙甘草汤中，通阳药不可不用。吴鞠通在加减复脉汤中加生白芍是恰当的，但把参、桂、姜、枣、酒全部去掉，就有片面性了。还是张景岳颇有点辩证法思想，他说过：‘善补阴者，必于阳中求阴，阴得阳升而泉源不竭’。第二是要加大剂量。现在一般用《伤寒论》方，剂量太小。”“桂枝用9 克，用一量不小啊！”小张口快：“《伤寒论》教科书上说，汉代1 两相当于现代3 克。原方用桂枝3 两。岂非就是9 克。”“1 两等于3 克，这个说法不可靠。东汉时的1 两，相当于现在的多少，这是一个度量衡的历史问题，又是一个考古问题，要拿出科学的根据来解决，不能按照现在的一般用量约略估计。”提到《伤寒论》 方剂的用量，钟老又有些激动，紧接着说下去：“对汉代的容量制，现在考古学家发现了许多实物，如秦始皇26 年的方升，其容量为200 毫升；西汉初年的“尚方半”（半斗，即五升），经装水实测，容量为1000 毫升；东汉时期的合，发现了好几个，容量在20 毫升左右。写《伤寒论》 教科书的时候，可能还不知道这些事实，还说东汉时的1 升相当于现在的60 ～ 80 毫升。至于汉代的重量制，对此不同看法更多一些。《伤寒论》教科书强调一般用量，把东汉的1 两估计为3 克；中医研究院编的《伤寒论语译》和《金遗要略语译》则认为东汉1 两合现在的6.69 克；《简明中医辞典》和《中药大辞典》附篇均按照吴承洛的《中国度量衡史》，认为东汉1 两合现在的13 . 92 克。最近考古学家发现了许多汉代的“权”，其中有一个是公元179 年铸造的，和《伤寒论》著书时间很接近，根据这个“权”推算，东汉时1 斤等于现在的250 克，一两即等于15.625 克。我将就这个问题写一篇专论。总之，我认为炙甘草汤的用量，如果以《伤寒论》为标准，要大大增加。即使以《温病条辨》 的加减复脉汤为标准，吴鞠通用甘草1 两，清代1 两合现在37 克多，炙甘草汤的用量也要增加二、三倍。”由于情绪激动，讲到这里钟老感到有些疲乏，停顿一下，轻声地问：“大家还有什么想法？”陆老报之以会心的微笑。于是钟老开方：

　　生地250 克，麦冬45 克，桂枝45 克，党参30 克，麻仁60 克，炙甘草60 克，生姜45 克，大枣30 枚，阿胶（洋冲）30 克，2 剂

　　用水1 , 600 毫升、清酒1，400毫升煎药，煎到600 毫升左右，分3 次服。

　　钟老嘱咐小周先配2 剂，吃完一剂，停1 ～ 2 天再吃第二剂。并请小张帮助小周煎药及观察服药后的反应。

　　………………………………………

　　这样大的剂量，配药室不肯配。小张想了个办法，把剂量大约减到原来的1 / 7 ，配14 剂，再把7 剂药合在一起煎。生地这一味药，药房每荆只同意配30 克，因此总量只有210 克，比钟老开的250 克减少了40 克。土制米酒买不到，只能用黄酒代替，黄酒的酒精浓度较高，改用1 , 000 毫升，加水400 毫升稀释。煎了近3 个小时，大约煎到600 毫升时去药渣，加入先前洋化的阿胶，搅拌均匀，药汁象稠厚的糖浆，分成3 份，每份约200 毫升。药煎成，已过中午，吃第一服，晚上吃第二服，第2 天上午吃第三服。把留下的药渣再煎一次，又吃200 多毫升。服药后没有明显的副作用，只是略感头昏，想睡觉。是否与酒有关，尚不能肯定，因服药时药汁已无酒味。从服酒煎炙甘草汤这一天开始停用西药，第3 天自觉早搏消失。第4 天又煎第二剂药吃。第6 天复查心电图正常。为巩固疗效，用前方半量，再吃两服。一个月后再做心电图，未发现早搏。以后早搏偶有出现，但自觉症状不明显，未再服药。病已基本痊愈。

　　钟老用酒煎炙甘草汤治愈了顽固性早搏。陆老医生深有感触地说：“解放前中医在社会上没有地位，谁敢用这样大的剂量？我想钟老也没有用过吧！”钟老同样感慨地说：“是啊！但解放以来，用大剂量中药的报道已有不少，如细辛用15 克、泽泻用60 克、桂枝用120 克、生地用120 克等等，已经不足为奇了。”正在议论之际，又来了一个疑难病人。

　　说也奇怪，这个病人的两只手，别的活儿都能干，就是不能写字。一拿到笔，手就发抖，并且越抖越厉害，抖得象旋风一样，非得把笔甩掉，紧握拳头，才能慢慢控制住抖动。这样的一个怪病，患者偏偏是一位大学讲师。知识分子不能写字，实在令人难受。且听他百般无奈地诉说自己的痛苦：“眼看同事们为培养青年一代出力，而自己，样子好端端的，能走上讲台，也能说话，可一拿粉笔，就出丑了。因病辍教已经3 年了！很早就寻医求治，有的医生自己识不得这个病，还说我是装假。后来找到西医神经科，才有了明确的诊断，是“书写痉挛症”。开始用一般的镇静药，不起作用。后来用安坦，小剂量不起作用；加大剂量，手抖果然好了，可是精神萎靡，总想睡觉，全身无力，不想起床。治好了一只手，可全身都给抑制了，什么事也懒得干。服药前，不能写字，还能看书；服药后，书也不能看了，只能停药。而药一停，手又发抖。也有的医生说，这个病与情绪紧张有关，要离开工作单位，离开家庭，去游山玩水，病才会好。我曾经试过一个星期，到黄山去游览，手抖有明显好转。可总不能长此以往呀。再说一个人老不工作，成了个出世的神仙，还有什么人生的意味！, 慢性病最易消磨人的意志。看这位大学教师，高高的个子，满面愁云，幸而言语诙谐，听得出他对战胜疾病，尚有信心。他挺挺胸，振作一下精神，继续讲下去：“一年前请陆老先生诊治，改用中药。手抖虽然没有好，但一年来没有发展，这也是效果吧！”陆老先生马上接着说：“老费同志的病，我治了一年没有效果。今天请他到疑难病门诊来请教钟老，也请大家一起讨论。我过去的主要治法是熄风。《素问? 至真要大论》说‘诸风掉眩，皆属于肝’，所以从肝风论治。曾经用过羚羊角，效果很好，证明了这个病确是属于肝风。但是羚羊角贵重，不能长期服用。停药又要复发。大剂量的石决明、珍珠母、龙齿、牡蝠又代替不了羚羊角。… … ”

　　“这个病人为什么会产生肝风？”小张打断了陆老的话头，提出了这个发人深思的问题。应医生颇有同感，接下去说：“这个病人没有阳亢，不象是阳动化风；没有血虚，不可能是血虚生风；阴虚不明显，并不是阴虚动风；没有热象，更非热盛生风。那末，风从何来？’，对陆老先生来说，这个问题早已考虑过了，所以不加思索地回答：“这个病人确实没有阳亢、阴虚、血虚的表现，更谈不上热盛动风。但是这个病人还是有一些虚寒之象，如神疲欲睡、形寒怯冷、夜尿增多、脉缓而软，还出现过迟脉。因而我采取温通阳气与重镇熄风同用，以桂甘龙牡汤加羚羊角，再加一些补气药和补肾药。”

　　钟老一面专心静听大家讨论，一面按脉：以次／分，略带弦象，重按力不足。察舌，舌色嫩红，苔薄净。细问病情，还有不少肾虚的症候（阳萎、腰酸、齿浮、尿频、便澹、思维迟钝等）。钟老自言自语地说：“这个病人有肾精亏损的症候，似宜重视。”陆老先生紧接着说：“过去我对此巳有觉察，但重视不够。”要知此病讨论结果如何？用何方药？且听下回分解。

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天天布衣

医林掇英——中医系列连载（第十八回）
第十八回　痉挛症将虚实细辨　舞蹈病按风痰论治

　　钟老医生对这个书写痉挛症病人仔细诊察之后，说：“这种病症很少见，如何辨证施治，尚无定见。‘诸风掉眩皆属于肝’，《至真要大论》的这句话，即使是王冰增补的，传世以来也有一千多年了。好象没有人提出过异议。震颤、摇动、抽搐、眩晕等症，属于内风，皆从肝治。后人又进一步分为实风、虚风。热盛生风为实风，阴虚动风和血虚生风为虚风。不论虚实都和肝有密切关系。然而，仔细分析的话，实风、虚风的界限并不十分明确。热盛生风可以伴有阴虚，因为热盛容易耗仿津液；阴虚动风，大多伴有阴亢，是本虚标实，治疗上也不只是滋养阴液，还需要平肝潜阳。现在这个病人，一无热盛，二无阴虚，三无血亏，却有明显的肾精亏损的见证，还有肾阳虚的表现，‘诸风掉眩，皆属于肝’的理论，似乎用不上了。”说完，用征询的目光看了看大家。

　　“肾虚也可以生风。”青年人毕竟思路敏捷反映快，又是小张第一个发言。“《温病条辨》下焦篇讲的大多是肾虚生风。”“小张说得对。”应医生紧接着发言：“《温病条辨》中‘复脉’、‘定风’等汤证的文字，虽然只讲阴虚、不讲精亏，但是从证候来看，神倦、耳聋、脉气虚弱或有结代，时时欲脱，无疑有精亏的表现；再从用药来看，阿胶、龟版、淡菜、鸡子黄都是血肉有情之品，非但可以滋阴，也可以填精。吴鞠通讲的‘真阴’，可以包括肾精。我看精亏也有可能生风。… … ”“我从现代医学方面发表一些意见。”杨医生打断了应医生的话，抢着发言。“书写痉挛这个疾病一般认为是神经系统的功能性疾患，但是，也有人认为有器质性的原因，如椎体外系的病变或交感神经反射性障碍等。书写痉挛可分三型：第一是痉挛型，肌肉张力明显增强，出现强直、痉挛。这个类型与中医所说的实风相似。这一型用镇静药效果较好。第二是震颤型，主要表现为主动肌群与拮抗肌群之间不协调、不平衡，容易出现摇动性震颤。这一型近似于中医所说的阴阳失调、阴虚阳亢。现在这个病人的早期可能是这一型，它与精神因素关系很大，所以有的医生劝患者去游山玩水。对此用大剂量镇静药并不合适。第三是麻痹型，也叫无力型。肌肉张力明显减退，更加不宜用镇静药。有些人认为，西医就是一病一方，只有机械唯物论，没有辩证法。其实不然。西医大力研究特效药，同时也花很大力量研究分型。对同一个病、分析不同类型，用不同的方法治疗。钟老说过，中医不汉有辨证，也有辨病。我看，西医也不仅是诊断疾病，也有分型治疗。”杨医生激动地说

　　出了自己的基本观点。略为停顿，以和缓的日气继续说：“就书写痉挛这个疾病来说，西医也并不一概都用镇静药，根据目前情况，这个病人属麻痹型，所以我不赞成用平肝熄风药，而支持用补肾药。”

　　钟老对杨医生的观点颇为心服二，等他的话一结束，就接下去说：“中医和西医在理论上是两个不同的体系。曾经有人认为，两个理论体系应该迅速结合，可以限期完成。事实证明，这个看法是不对的。也有人认为，既然是不同的理论体系，就不可能结合，只能各自发展。我看两者都有片面性。中国有中、西两个医，有两个理论体系，可以互相比较，互相讨论，这是好事。在较长时期内，在总体上要保持两个体系，不要勉强混合。但是，在具体问题上，经过医疗实践，经过科学研究，应该鼓励逐步结合。在今天这个病人身上，中医虚风、实风的辨证与西医分型之间就有结合的可能。根据中医传统理论，结合杨医生的分析，我确认这是真正的虚风，考虑用益肾填精的方法治疗。大家以为如何？”

　　“同意钟老的意见。并且建议用刘河间的地黄饮子。”陆老医生语气诚挚地说：“我治疗一年来，效果不明显的原因就在于不敢离开平肝熄风这个范围。”钟老接着说：“地黄饮子这个方很好。目前多用于治疗瘫痪，这与病人肌张力减退相符。根据《宣明论》的记载，刘河间制订此方的原意，也是用以治疗风病的。河间认为，这种风既不是外来之风，也不是肝风实证，而是‘心火暴盛，肾水虚衰’，所以用大量补肾药。补肾可以养肝，进一步又能养筋，筋有所养就不会震颤摇动了。我看为了加强益肾填精的作用，可以与景岳右归丸合用。”于是由钟老处方如下：

　　熟地12 克，山萸肉10 克，巴戟肉10 克，熟附块8 克，炒党参24 克，炙甘草10 克，石葛蒲10 克，炙远志6 克，补骨脂10 克，益智仁10 克，鹿角胶9 克（洋冲），杜仲10 克，川断肉12 克，骨碎补15 克，金樱子12 克，复盆子12 克，煅龙骨18 克，麻黄根12 克

　　，小张抄完方，刚把处方交给病人，就提出两个问题：“钟老，地黄饮子原方中有肉桂，现在为什么不用肉桂而用麻黄根？滋水涵木一般都是滋养肾阴，现在为什么反而温补肾阳？” “我们治疗的目的是补肾以养肝。肉桂虽能温肾，但能伐肝，对这个病人不太合适。这个方中用麻黄根，不是用于止汗，此药一方面可以止汗，一方面可以宣通肌肉筋骨阳气。”钟老略为停顿，考虑怎样回答第二个问题。想不到陆老先争着作了答复：“过去我对肾阴、肾阳问题理解得不全面，通过这次讨论，得到进一步理解。肾阴可以养肝，肾阳也可以养肝。肾阴与肾阳都是肾脏精气的功能表现。肾阴虚和肾阳虚的本质都是肾的精气不足。肾阴虚则肝阳亢，这是人所共知的；肾阳虚也会引起肝的病变，出现肝的虚寒证，这是有些人所不知的，现在这个病人就是如此。”小张、应医生、杨医生听得连连点头。病人老费同志一边注意听医生们讨论，一边仔细看处方上的药味，看到有鹿角胶一味药，高兴地对钟老说：“几个月前，我自己吃过一点鹿茸，感到病情略有好转。有人对我说，不能吃热药，因而停服。现在看来，用补肾药是对路的。”

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　　三个月后，冬去春回。老费同志来复诊。全身情况大有好转，手抖轻微，在有支托的情况下，已经能够写字了。至于半年之后，秋季开学，重上讲台，这是后话。今天他来门诊，除了自己看病，还带来一个也患手抖的病人。

　　她是老费的邻居，一位十七岁的姑娘，姓黄名敏。小张一看就感到奇怪，看她一会儿挤眉弄眼，一会儿皱额瞬目，一会儿歪嘴伸舌；忽然出现一个怪脸，一下子又消失，有时仰头，有时屈颈，有时咬牙。看得小张莫名其妙，不知是什么怪病。

　　钟老简单地问了病史，了解到病已一年，时轻时重。月经正常，15 岁初潮，饮食起居无明显异常。性情比较急躁，注意力不容易集中，有自卑感，学习成绩较差，还能随班上课。说话时喉间常咯咯作响。望舌，舌质偏红，苔薄腻、微黄。钟老要病人伸手候脉，发现病人两手有不自主的运动，忽而外展，忽而内收，各个手指毫无秩序地伸屈，或拨弄纸张、物件，象一个顽皮的小孩。忽然又听到她在蹬脚，仔细一看，足趾、脚掌也有不规则的运动。钟老仔细按脉，脉象弦滑。再问病人发病前有何病症，回答曾有发烧，一星期后热退。转而询问小张：“你看这是什么病？” “是风病，你看她抽搐，摇动，不断变化，真是‘善行而数变’。” ，小张果断地回答。钟老再问：“是内风还是外风？”小张沉思良久，迟疑地说：“既不象内风，又不象外风。是内风为什么没有肝肾见症？是外风为什么病程这样长？为什－么没有夹寒、夹热、夹湿的见症？发病前的发热，是否与本病有关，还不能肯定。”钟老微微点头，感到小张的分析能力已有显著提高。于是进一步追问：“既非内风，又非外风，那是什么风？”这下子把小张问倒了。陆老忍耐不住，代替小张作了回答：“这叫风痰入络，基本上属于外风。风在肌表容易发散，病程就短。风邪深入经络，病程就长，如风寒湿痹。本病是风邪夹痰，所以叫做风痰。”“为什么有痰？是脾失健运吗？”小张多思善问。“痰的产生，主要由肺、胃、脾、肾等脏腑的气化失司、津液停留而成。可是经络中的痰主要是风邪入络，经气失于宣通，津液停留所致，与脏腑的关系较少。因此，在治疗上也有区别。”钟老诲人不倦，把病理讲清楚了。正想分析治法，忽然想到，这样一个病，不知西医怎样认识，于是请教杨医生。

　　“我看这是舞蹈病。”杨医生果断地回答。“舞蹈病在临床上并不十分罕见。多见于儿童，但是，病程这样长，表现得这样典型的，确实很少。舞蹈病的轻症，可以仅仅表现为偶而做一个怪脸，或者手指短暂的屈伸；重症几乎象瘫痪一样，穿衣、吃饭也有困难。因而临床诊断时容易被忽略。舞蹈病的病因主要是风湿，也有原因不太清楚的。血液检查大多在正常范围，主要靠临床诊断。它的临床特点是：没有预兆的、突然发作的、无目的、无节律的、辐度大小不等的、不对称的、急促的肌肉收缩运动。其病变在锥体外系，所以牵涉的肌群很广泛，主要在头面部及上肢。掌握了这个特点，临床诊断就比较容易了。唔，我讲得太多了，请钟老讲中医治疗吧！”

　　“风痰入络的治疗，按照徐灵胎的说法，‘透经入络’的老痰要用‘峻厉制炼之方。’‘二陈’‘导痰’等方已经难以胜任了；但是，象玉真散、白附饮那样，用生南星、生半夏、生川乌等，副作用大大，亦非所宜。要药性比较和平，又能达到搜剔入络的目的，我想还是常用方牵正散为基础，再配合一些安神定志的药物。小量常服，勿伤脾胃。”最后由钟老处方如下：

　　白附子60 克，干菖蒲30克，胆南星45 克，制远志30 克，天竺黄60 克，蜈蚣30 克，琥珀30 克，川贝母50 克，陈皮20 克，珍珠粉15 克，朱砂O.1 克

　　上药十一味研粉和匀，另以白芍100 克煎浓汁，加蜂蜜适量为丸，如绿豆大。每天3 次，每次3 克，温开水送服。

　　要知此方疗效如何，且听下回分解。

天天布衣

医林掇英——中医系列连载（第十九回）
第＋九回　泻心证辨寒热多少　胃反病宜攻补兼施

　　舞蹈病病人黄敏今天是第三次复诊，坐在那里十分安详，不自主运动全部消失。应病人要求，再给原方一剂，嘱减量服用以巩固疗效。小张想：这样顽固的慢性病，三个月就基本治愈，并且是应用丸剂，一天只吃9 克，药量不大，而效果却很显著。这种用药法，应该怎样理解掌握？于是就问钟老。

　　钟老笑着回答：“这是由病情决定的。这个病人的辨证结果是风痰入络。风痰入络有多种具体表现。表现为痰核漫肿，微红、疼痛的，相当于现代医学所说的急性淋巴结炎，应该用疏风化痰的汤方。表现为昏迷、抽搐、口眼歪斜等症的宜急抢救，不能用此等丸方。这个病人病程较长，表现为风痰深入肌肉筋骨，所以要用这种丸方。叶天士说：‘初病气结在经，久病血伤入络’。‘新邪宜急散，宿邪宜缓攻’。此方用蜜丸小量服，是符合‘缓攻’这个治疗原则的；方中用大量娱蛤，也是根据叶天士提出的通络方法，‘取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，这点见于《 临证指南》 积聚门王案，这是我处方的指导思想。”

　　以后，黄敏姑娘中学毕业，分配工作。在此一言表过。

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　　今天，钟老等几位医师看完门诊之后，象往常轰到一样，不是匆匆下班，而是围坐一起，回顾当天的病人，开展简单的病例讨论。应医生提出有三个病人，一个是不完全性幽门梗阻，一个是球部溃疡伴萎缩性胃炎，一个是浅表性胃炎伴胃粘膜脱垂。钟老都用泻心汤治疗，而具体用药又有不少差另，希望能开展讨论。接着，应医生朗读了门诊病史：例一，周xx ，男性，52 岁。有胃痛病史多年。近来进食即痛，上腹部胀闷，平卧或右侧卧更甚，坐位或半卧位较轻，常吐清水，一个多月来，朝食暮吐，大便秘结，数日一行。口苦，饮食无味，形体瘦削。脉细数无力，舌淡胖而润，苔白腻满布、中黄。曾经钡餐肠胃造影，证实为十二指肠球部溃疡，最近钡餐造影提示不完全性幽门梗阻。钟老处方如下：

　　妙党参12 克，生半夏9 克，生姜3 片，熟附块9 克，左金丸（分吞）4 . 5 克，制川军9 克，旋覆花（包）9 克，代褚石30 克，4 剂

　　例二，罗xx ，男性，23 岁。二年来经常胃～产腕胀痛，引及两胁，恶心，暖气。一个月来，胀痛加重，呕吐或发或止，与气候变冷、情绪紧张，饮食不当有关。大便尚可。舌红，前半少苔，根白腻，脉细滑，略带数，一个月前胃镜检查，诊断为浅表性胃炎，胃粘膜脱垂。钟老处方如下：

　　炒党参9 克，炙甘草4 . 5 克，黄芩9 克，干姜1.5 克，旋覆花（包）9 克，代褚石12 克，枳壳9 克，白芍12 克，制香附9 克，麦冬肉9 克，7 剂

　　例三，陈xx ，男性，46 岁。有胃痛史多年，五个月前有黑便。目前右上腹隐痛，多在空腹，偶有呕吐，遇冷易发。口干口苦，腹胀，暖气，纳差，不吐酸，大便尚可。舌暗红，苔腻满布、微黄，脉弦细，重按无力。经胃镜检查，诊断为萎缩性胃炎伴球部溃疡。钟老处方如下：

　　太子参12 克，炙甘草6 克，小川连3 克，黄芩12 克，高良姜4.5 克，姜半夏10 克，制川朴6 克，白蔻仁3 克，炒积壳8 克，妙白芍12 克，香橼10 克，谷、麦茅（各）1O 克，7 剂

　　稍等片刻，陆老先生说：“我来说说这三个病人的辨证。第一个病人的目前主证是呕吐。王冰在《素问? 至真要大论》 病机十九条的注解中说，‘内格呕逆，食不得入是有火也；病呕而吐，食久反出是无火也。这两句话可以看作是呕吐辨证的纲要。本病呕吐的特点是朝食暮吐，食久反出。张仲景在《金匾要略? 呕吐哆下利病篇》中曾提到这种呕吐，他认为是属于虚证，叫做“胃反”，很难治疗。本病呕吐的基木性质属于虚寒无疑。除在理论上可以论证之外，吐清水，舌淡胖而润，脉细数无力，均为虚寒之征。但是从病人全身来看，不只是虚寒。进食即痛、口苦、便秘、苔腻而黄白相兼等症，是不能用虚寒解释的。得食即痛属热，结合口苦、便秘、苔黄腻来看，湿热是确实存在的。如果要进一步探讨虚寒与湿热的关系，我看是由于火衰于下，胃气不降，食物失于通降，郁久而釀湿化热。如果还要问，为什么出现火衰？就我在临床上所见，大多是先有脾胃虚寒，然后发展成火衰；少数是中焦湿热，久病及肾。从目前情况来看，虚寒是本，湿热是标。”

　　“第二个病人也有胃痛、呕吐，目前以胃痛为主。疼痛的性质是胀痛，胀痛多属气滞。呕吐为发作性，且与情绪有关，要考虑肝气犯胃。从寒热辨证来看，舌红、脉滑数是热象，苔白、遇冷易发是寒象。总之，本证是肝气犯胃，气滞胃痛，寒热夹杂，热多寒少。”

　　“第三个病人病情较轻。胃痛的病机也是气滞。痛在空腹，脉搏不任重按为虚；苔腻满布，腹胀，纳差属实；遇冷易发属寒；苔黄、口苦属热。总之，这三个病人的病变都在脾胃，与肝气有关，基本性质都是寒热虚实夹杂。”

　　“三个脾胃证，为什么都是寒热虚实夹杂？” 小张急着提问，

　　“这与脾和胃这一脏一腑的基本性质有关。”陆老先生肯定地回答：“脾主运化，胃主受纳；脾主升，胃主降；脾恶湿，胃恶燥；脾为阴土，得阳则运，胃为阳土，得阴则安。脾胃的阴阳升降协调，人体的消化、吸收功能就正常。脾和胃可以看作是消化、吸收功能的两个不可分割的方面。脾胃的慢性病证，大多表现为脾胃不和，脾胃不和的病机就是寒热虚实夹杂，气机升降失司。”

　　陆老先生刚把话说完，杨医生轻声地对应医生说：“老应，你看中医所说的阴土、阳土，脾升、胃降等理论，与现代医学消化道受副交感神经，交感神经双重支配的认识，何其相似！? ”应医生认真地回答：“我看两者降确有相似之处，但不能相提并论。中医关于脾胃阴阳升降的理论比较单纯明确。而现代医学认为，消化道不仅有神经支配，还有内分泌调节以及消化道平滑肌本身的特征。在神经支配方面，消化道主要是在副交感神经控制下活动的，而副交感神经对胃肌不仅有兴奋作用，也有抑制作用，好象中医所说的阴中有阳，阳中有阴。由于情况比较复杂，中西医两套理论不宜简单地对号入座。”

　　接着，应医生对三个病人的治法方药发表意见：“这三个病人的治疗，有一个共同的基础方，即张仲景的半夏泻心汤。泻心汤的配伍特点是苦泄与辛开同用，祛邪与扶正同用。黄芩、黄连苦寒泄热，半夏、干姜辛温散结，这四味都是祛邪药；人参、甘草、大枣甘平益气，这三味是扶正药。半夏泻心汤与小柴胡汤相似，也属于和法，主要是和理脾胃。（《伤寒论》中用三泻心汤治疗痞证。痞证是由于汗下之后正气不足，外邪乘虚入里，入里的寒邪部分化热，内结于心下，影响脾胃气机的升降，因而出现呕吐、下利。现在这三个病人不是外感，而是内伤，但基本病机与《伤寒论》 中的痞证相同，所以把泻心汤作为基础方。

　　第一个病人，虚寒之象突出，所以加用附子；湿热结聚明显，所以加用大黄，这取法于附子泻心汤。因为呕吐严重所以用生半夏，配合生姜而成为小半夏汤。再加旋覆花、代储石下气、镇逆。用小量吴萸暖肝、温胃。由于呕家忌甘，所以不用甘草、大枣。药虽不多，用意却很精详。”严格地运用古法古方，而又与实际病情密切结合。

　　第二个病人的处方仍以泻心汤为基础，但是具体药物变动较大。实际上是泻心汤，四逆散和旋覆代猪汤的合方。不用黄连、半夏，恐其苦燥伤阴；不用柴胡，恐其升散太过；枳壳配香附可以疏肝理气；白芍配麦冬用以柔肝和阴，做到了药证相符。

　　第三个病人的处方基本上是半夏泻心汤的全方，只少一味大枣。由于湿邪较多所以加厚朴、蔻仁，再加枳壳、白芍、香橼、谷、麦芽，用于理气，柔肝、和胃。病情较轻，用药亦稳。”讨论到此结束，大家感到这样精细地辨证用药，一定能取得较好的疗效。

　　………………………………………

　　周XX 服药四剂后来复诊。前两天仍有呕吐，后两天呕吐停止。舌脉如前。药后出现齿痛、跟肿，口涎极多。钟老认为前者可能是附子之性太热，后者属于水饮停留。因此在前方中去附子，加桂枝9 克、茯苓15 克、泽泻l2 克。7 剂。服此方后，一周不吐，但大便一周不通。钟老认为这种便秘的主要原因是肠胃气机不畅，属于气秘；但是病程已久，用温药颇多，也要适当考虑血秘。仍以半夏泻心汤为基础，处方如下：

　　制川军9 克，制川朴4.5 克，妙枳壳12 克，莱菔子12 克，生半夏9 克，干姜4.5 克，旋覆花9 克，代褚石30 克，左金丸（吞冲）4.5 克，焦山栀9 克，炒桃仁9 克，麻仁6 克，炒谷、麦芳（各）12 克，7 剂

　　药后，大便一周两次。能进半流质，不吐。幽门梗阻基本解除。

　　罗xx 服药两周之后才来复诊。呕吐未作，胃痛偶有，程度轻微。舌仍红，苔脉如前，口干明显。应医生认为热象明显，去干姜，加石斛9 克。想不到这一改动之后，胃痛又作，痛引两胁，中腕嘈嗽，口干、口苦。舌红，苔前半薄白，根黄腻，脉细。钟老认为证属湿阻热郁，不可不用干姜之辛散，也不宜多用养阴滋润。重新处方如下：

　　川连3 克，吴芙1.5 克，干姜1. 5 克，黄芩9 克，清宁丸（包）6 克，蒲公英18 克，太子参9 克，生甘草3 克，川石斛9 克，干芦根15 克，凤凰衣9 克，7 剂

　　以此方调理三个月，病情完全控制。

　　陈xx 一周后复诊。诸症均有好转，仍取前方。三周后三诊，证情稳定。以后继续调理三个月，症状消失。

　　当这三个病人的治疗基本结束的时候，钟老深有感触地说：“根据辨证确定一个基本方并不容易；确定基本方之后，要根据病情而加减变化，更为复杂。一定要细致地观察，深入地思考，才能做到药随证转，丝丝入扣。此外，还要说明的是，并非所有胃病都可以用泻心汤治疗。张仲景三泻心汤的适应症也不限于胃病。《 金匾要略》 用甘草泻心汤治疗狐惑病，《温病条辨》用半夏泻心汤加减治疗病在中焦的暑温和湿温。希望大家继续挑选病例，进行讨论。”

　　要知下一次能挑选到哪些病例，如何讨论分析？且听下回分解。

mj_tan

感谢楼主分享，实在是生动之极！