骨髓炎

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骨髓炎  

     骨髓炎是指细菌感染骨髓 ，骨皮质、骨膜和软组织破坏的骨科疾病。中医称为附骨疽。民间俗称铁骨瘤。临床多见的是化脓性细菌感染，即化脓性骨髓炎。骨髓炎按病情的发展可分为急性和慢性骨髓炎。
　　急性血源性骨髓炎常发生于小儿长管状骨干骺端，常见的致病菌是金黄色葡萄球菌。其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌，偶有大肠杆菌，绿脓杆菌，肺炎双球菌感染。小儿长管状骨生长活跃，干骺端毛细血管丰富，血流缓慢，血中细菌容易沉积于此。有时因外伤使干骺端血管网破裂出血，局部抵抗历程低下，易致感染，因身体其他部位活动性感染病灶的细菌进入血循环，引起菌血症并传播到骨内，在干骼端生长繁殖，形成感染灶。当骨内的感染灶形成后，其发展后果取决于病人的抗病能力，细菌的毒力和治疗的措施。身体抵抗力强，细菌毒力低，治疗及时，病变可能痊愈或形成局限性脓肿，身体抵抗力弱，细菌毒力强，治疗不及时则病灶迅速扩大而形成弥漫性骨髓炎。此时病灶的脓液首先在骨髓腔内蔓延，再到骨膜下形成骨膜下脓肿，脓肿穿破骨膜进入软组织，形成软组织脓肿，然后可穿透皮肤流出体外，形成窦道。此后急性症状逐渐消退，临床上转入慢性骨髓炎阶段。

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急性血源性化脓性骨髓炎
　　多发生于儿童及青少年，起始于长骨的干骺端，成团的细菌在此处停滞繁殖。病灶形成后脓肿的周围为骨质，引流不好，多有严重的毒血症表现，以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。
1.干骺端化脓病灶向骨髓腔发展
2.穿破骨皮质,侵入骨膜下
3.骨膜下与骨髓腔经骨小管相通
4.至关节腔
5.穿破骨膜至关节周围 　
6.穿破骨膜至软组织

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急性化脓性骨髓炎治疗结果
　　1.经早期药物和支持疗法，炎症消退。病变吸收，不形成死骨，完全治愈没有遗患。
　　2.急性期未获得及时正确的治疗，可因严重的败血症或脓毒血症而死亡。
      3.转为慢性化脓性骨髓炎，形成大块死骨，死腔，外有新骨，经一次或多次去除死骨等病灶后痊愈；如不能彻底消除病灶，常有复发。

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临床表现及诊断
　　急性血源性化脓性骨髓炎可发生在任何年龄，但以学龄儿童及青少年为多见，新生儿亦可发生。男孩较多，可能由于活动多易受外伤所致。以胫骨及股骨为最多，其次为肱骨。外伤性骨髓炎则因外伤情况可发生于任何年龄及部位，战伤中多见。
　　1.全身症状　在急性血源性骨髓炎，全身症状严重。前躯症状有全身倦怠，继以全身酸痛，食欲不振，畏寒，严重者可有寒战，多有驰张性高热达39～41℃，烦燥不安，脉搏快弱，甚至有谵妄，昏迷等败血症现象，亦可出现脑膜刺激症状。此病人往往有贫血脱水和酸中毒。
　　外伤后引起的急性骨髓炎，除非有严重并发症或大量软组织损伤及感染等，一般全身症状较轻，感染多较局限而少发生败血症，但应注意并发厌气菌感染的危险。
　　2.局部症状　血源性骨髓炎早期有局部剧烈疼痛和跳痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动。患部肿胀及压痛明显。如病灶接近关节，则关节亦可肿胀，但压痛不显著。当脓肿穿破骨质、骨膜至皮下时，即有波动，穿破皮肤后，形成窦道，经久不愈。
　　在外伤性骨髓炎，有开放骨折及软组织损伤等，根据局部损伤程度，感染范围而有不同表现。
　    X线检查
　　急性血源性骨髓炎早期无明显变化，发病后3周左右可有骨质脱钙、破坏，少量骨膜增生，以及软组织肿胀阴影等。
　　化验检查
并发　在急性血源性骨髓炎，早期血培养阳性率较高，局部脓液培养有化脓性细菌，应作细菌培养及药物敏感试验，以便及时选用有效药物。血化验中白血球及中性多核白血球均增高，一般有贫血。
　　应尽早诊断血源性骨髓炎，以便及时治疗。早期诊断主要根据临床表现和血培养；如有局部蜂窝组织炎表现，应考虑有骨髓炎并给适当抗菌药物等治疗，必要时，局部穿刺抽取脓液作细菌骨髓炎，根据外伤病史及局部症状即可诊断。
　　临床鉴别：
　　1.蜂窝组织炎，全身中毒症状较轻，局部炎症较广泛，压痛范围也较大。
　　2.急性化脓性关节炎，肿胀、压痛在关节间隙而不在骨端，关节动度几乎完全消失，有疑问时，关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。
　　3.风湿性关节炎，一般病情较轻，发热较低，局部症状亦较轻，病变部位在关节，且常有多个关节受累。
症

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并发症
　　由于骨骼感染引起骨质破坏，形成死骨，常转为慢性化脓性骨髓炎，甚至发生各种并发症，影响功能。常见的并发症为：
　　（一）化脓性关节炎。
　　（二）病理骨折。
　　（三）肢体生长障碍，如骨骺破坏，肢体生长长度受影响，患肢变短；或因骨骺附近炎症，血液供给丰富，使骨骺生长较快，患肢反而稍长。有时亦因骨骺部分受累，形成畸形生长，如膝内翻或外翻等。
　　（四）关节挛缩及强直。
（五）外伤性骨髓炎常因感染而有骨折延迟连接和不连接，以及关节活动受限等。

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创伤骨髓炎


     创伤后骨髓炎是指开放性骨折、或骨折手术切开重定后并发感染所致的骨髓炎。可分急、慢性。病变范围可局限创口附近骨折端，也可波及较广的范围。 本病有外伤骨折病史、或骨折手术切开重定病史。前者多因受伤后伤口污染严重虽经消毒清创处理等仍未能控制感染者，此类型临床多见。及时和彻底清创处理是预防本病的关键。一旦感染经及时有效处理，往往可避免发生感染成骨髓炎。

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中医对骨髓炎的病因病机的认识
骨髓炎属于中医学“附骨疽"之范畴，其致病因素，概括起来可分内因和外因两大类。
    （1） 内因：包括内伤七情和饮食劳伤两个方面。七情过度刺激，可影响内脏的功能，使其发生紊乱，气血瘀带，瘀毒内生，发为"疽变"。此类多以思、忧、郁、怒为常见。五味不节，恣食膏粱厚味及刺激之品，可使脾胃功能失调，湿热内蕴，炎毒内生，灼筋伤骨，发为骨疽。房劳过度，肾精内伤，肾气虚弱，正气不足，风寒湿邪乘虚侵袭，脉瘀血滞，亦可为患。
    （2） 外因：可分为六淫所伤和外来伤害两个方面。六淫尤以风、寒、湿、火邪致病为多。风、寒、湿皆可化火，炎毒内伤，便可生疽，故《外科心法》痈疽原是火毒生"之说。凡跌打损伤，金刃创伤，水火烫伤，虫害咬伤皆属外来伤害，也可成疽。
以上各种因素，常有连带关系。不论内因还是外因都可使营卫不和，气血凝滞，经络痹阴，伤筋损骨。下如《素问•生气通天论》说："营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。"《灵枢•刺节真邪》说："……有所结，深中骨，气因于骨，骨与气并，日以益大，则为骨疽。"《灵枢•玉版》说："病之生时，有喜怒不测，饮食不节，阴气不足，阳气有余，营气不行，乃发为痈疽。阴阳不通，两热相搏，乃化为脓 "。这些经文，都深刻地揭示了"疽"的发病机制，为我们研究骨髓炎的病因病机奠定了理论基础。一般来说，骨髓炎的病理机制包括以下几个方面：
    （1） 风寒湿邪：由于体虚之人，卫营不足，风寒湿邪乘虚侵入，客于经脉之中，阻于筋骨之间，阴血凝滞，营卫失调，筋骨失养而致骨髓炎；或是邪气入内，郁而化热，热毒内盛，腐肉成脓，脓毒内攻，伤及筋骨而致病。此类多属现代医学中所论述的血源性骨髓炎。
   （2） 热毒余邪：由于机体虚弱易患疮、疡、疖肿，经久不愈，或是治疗不彻底，余毒未清，热毒内陷，客于筋骨，经脉被阻，营卫失调，气血不和，继发为骨髓炎。在现代医学所论述的感染性骨髓炎相似。
    （3） 跌打损伤：跌打、金刃、水火烫伤均可伤及筋骨，使经敌国瘀阻，又感受毒邪，瘀血久而化热，热毒相搏，伤于筋骨，则可导致骨髓炎的发生。此类多属现代医学所论述的外伤性骨髓炎。
典型病例：
例1：兰成官，男，38岁，大同矿务局四矿，1999年9月3日就诊，患者四年前因外伤引起右腿胫骨骨髓炎，先后在国内知名骨髓炎专科医院治疗，曾手术两次，未愈。Ｘ片示：右胫骨骨髓腔硬化，髓腔堵塞。诊断：硬化性骨髓炎。给予中药服用半年后痊愈。Ｘ片示。骨轮廓清楚，髓腔通畅。

例2：房龙祥，山东省乐陵市农行干部，解放战争中腿部受伤，后患“硬化性骨髓炎”，多年治疗不愈，痛苦不堪，84年闻治愈患者介绍，亦食中药良方。半年痊愈。

[ 本帖最后由 神奇居士 于 2007/12/17 10:34 编辑 ]