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作者：熊寥笙
前言
百岁名老中医熊寥笙简介：熊寥笙，1905年生，重庆巴县人，原重庆市中医研究所副所长，研究员。目前已年过百岁。熊老与已故的任迎秋、吴棹仙二位老先生志趣相投，交往甚密，自比松梅竹“岁寒三友”，传为中医界的佳话。1927年，熊老就学于同乡马氏国医学院马祖培先生，1930年来渝行医，次年遥从上海丹溪学社，私淑于陈无咎先生，深研丹溪之学。1933年，任巴县国医传习所药物教授。1937年任重庆《新蜀报》国医周刊编辑。1951年参加西南卫生部工作。1954年调重庆市卫生局，任中医科长，先后创办市第一中医院，第二中医院。先后撰写了《伤寒名案选新注》、《中医难症论治》、《常用中草药七百味歌括》、《温病卫气营血辨证机要》、《温病质难》、《痉厥闭脱辨》、《外感高热与内伤发热要点》、《伤寒点睛》、《金匮启蒙》、《黄疸症治津要》等著作百万言。1992年选入《中国现代名人志》第一卷中，1993年，入选英国剑桥大学国际名人传记中心委员。1996年入选《中国名医列传》。主要成果及疑难病案，已分别选入《中国现代名医精华》、《中国当代名医验方大全》及《名医名方》三书中。
《伤寒论》是我国古代临床医学的经典巨著。它阐发辩证施治，理法方药，自立体系称著，千百年来均为历代医家所效法。古人说：“读书不如读案”。此说虽不够全面，但是对初学中医或从事中医研究工作的人来说，是有一定的好处的。《伤寒名案选新注》所收集的医案，都是理法方药较完整的名家医案，如能通晓各案的要点，既可粗概《伤寒论》治法之无穷变化，又可能窥见仲景制方之奇特，医法之巧妙，起到举一反三，可起到既能治伤寒，亦可治他病之变异的作用。
《伤寒名案选新注》一书，熊老著于1979年，全书共选历代名医五十家，共127案，按《伤寒论》的方剂为次归类列证，总计75汤证，多则一证六、七案，少则一案。每案之末，熊老以自己研究的心得，详加注释，会通案中脉因证治，阐明其辩证之要，立法之据，选方之意，用药之义。注文立论确切，重点突出，文笔简洁，通俗易懂，不失为探讨《伤寒论》理法方药的较好参考书籍。
一、 桂枝汤证
许叔微医案：治其乡人吴得甫，得伤寒，身热，自汗，恶风，鼻出涕。脉关以上浮，关以下弱，此桂枝证也，仲景法中第一方，而世人不研耳。使服之，一暖而微汗解，翌日诸症顿除。
桂枝9克 白芍9克 炙甘草6克 生姜9克 大枣6克
寥笙注：本案为太阳病桂枝证。广义伤寒，为外感的总称，桂枝证为太阳表虚证，故云得伤寒，实即太阳中风，故治以桂枝汤。患者身热，自汗，恶风，脉关以上浮，关以下弱，符合《伤寒论》“太阳病，头痛发热，汗出恶风”的主证，故以解肌发汗之轻剂，桂枝汤主之。脉关以上浮，关以下弱者，即原文第12条太阳中风，阳浮而阴弱的异词，又即原文第2条，脉浮缓之意。桂枝汤为伤寒论第一方，世称群方之冠，功能解肌发汗，滋阴和阳，调和营卫。太阳．中风，表虚自汗，而热不解，服桂枝汤后，温覆取微似汗，以遍身染染汗出为佳。所谓解肌发汗，就是邪由皮毛深入肌肉一层，身热不因汗出而有所减退，故用桂枝为君药，宣通心阳，加强发汗作用。表虚自汗的原因，是在内的营阴不固，故以白芍为臣药，益阴和里以止汗。桂枝味辛性温，温通卫阳，解肌发汗，去在表之风邪，即古人所谓“桂枝前锋，发表宰宗”。白芍味酸苦，性微寒，益阴和阳，固在里之营阴。生姜味辛性温，佐桂枝解表。大枣味甘性温，佐白芍和里。甘草味甘性平，有安内攘外之功，和养胃气，调和诸药，为发汗之资。服桂枝汤解肌发汗，微汗出后，即能止汗，这是桂枝汤的妙用所在。许氏精研伤寒论，为伤寒大家，最善用伤寒方，辨证论治，独具手眼，故本案患者一啜而病顿除。桂枝辛温，属于温热药物，凡表病化热，或温热病高热，口干舌燥，吐血，咯血，小便黄赤短数，内有火热者，均不宜用。仲景伤寒例三云：“桂枝下咽，阳盛则毙”，这是应当谨记的一条教训。应用桂枝汤的要诀，病者常自汗出，小便正常，手足温和，或手指稍露出外则觉微冷，覆之则温，浑身发热，微烦而又恶寒，才可用之勿误。仲景伤寒论中，以桂枝汤加减化裁共有十九方之多，疗效卓著。但是如不很好的掌握适应症，亦为害非浅，高明如王清任，他在《医林改错》中说：“发热有汗之症，从未见桂枝汤治愈一人。”杨素园大不以为然，说：“常治风伤卫症，半剂辄愈。”王孟英说：“改错所云者，乃温热症也。若风寒伤卫，岂可不遵仲景之法而不用桂枝汤。”余亦谓然。近人多谓近世无桂枝症，或谓古方不可治今病，道听途说，人云亦云，凡此种种，都是未读《伤寒论》的缘故，希望研究中医的人，认真读一读《伤寒论》吧！
许叔微医案：治里间张太医家，一妇病伤寒，发热，恶风，自汗，脉浮而弱。许日：当服桂枝汤。彼云：家有自合者；许令三啜之，而病不除。询其药用肉桂耳。许曰：肉桂与桂枝不同。仲景《伤寒论》用桂枝者，盖取桂枝轻薄者耳，非肉桂之肉厚也。盖肉桂厚实，治五脏用之，取其镇重。桂枝清轻，治伤寒用之，取其发散，今人一例，是以无功。许自制以桂枝汤，一暖而解。
寥笙注：本案亦太阳中风桂枝证。云病伤寒者，外感之总称也，不必于风寒而凿分，要在症候之虚实而分辨。患者初服桂枝汤三啜而病不解，非方不对症，而是用药有误。桂枝汤以桂枝为主药，而易以温里祛寒之肉桂，则在表之风寒必不能除，故服之病不解。许询明其故，畅论肉桂与桂枝之功用各殊，不能一例观，遂自制用桂枝汤一而解。桂枝辛温，解肌发汗，肉桂辛热，温中散寒，一为解表药，一为温里药，主治各别，混同施用，是以无功，医者固不可先明药性也。
李士材医案：治吴君明，伤寒六日，澹语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利。众议承气汤下之。士材诊其脉浮而大，因思仲景日：“伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清者，知不在里，仍在表也。”方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌，以澹语狂笑为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发澹妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈耳。遂违众用之，及夜而笑语皆止，明日大便自通。故病多端，不可胶执，向使狐疑而用下药，其可活乎？
寥笙注：本案为桂枝汤症变证。《伤寒论》原文第56条说：“伤寒，不大便六七日，头痛，有热者，与承气汤。其人小便清者，知不在里仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。”患者伤寒六日，表里兼病，究竟宜汗宜下，这是辨症的关键所在。众医议承气下之，以为不大便六七日，澹语狂笑，里症急，故宜下也。独士材以为不大便六七日，头痛，有热，小便清者，知不在里，仍在表也，当以汗解。众医与士材各有所见，脉症合参，从整个病情考虑，病人脉浮而大，虽不大便六七日，而腹无胀满之苦，仍头痛有热，自汗，小便不黄，表症仍在，应以桂枝汤调和营卫，解肌发汗，故药后及夜而澹语狂笑皆止，明日大便自通，承气症之假象，一剂而兼愈。所以治病无他秘诀，秘诀在于辨证，尤其在于辨证辨得准。
吴鞠通医案：治一人，头项强痛而恶寒，脉缓，汗出，太阳中风，主以桂枝汤。
桂枝9克 白芍9克 炙甘草6克 生姜6克 大枣6克
水五杯，煮二杯，第一杯服后，即食热稀粥，令微汗出佳，有汗，二杯不必食粥，无汗仍然。
寥笙注：本案为太阳中风症。《伤寒论》说：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名日中风。”患者症状与本条相符，故用桂枝汤原方为治。末句说：“无汗仍然”，是指服桂枝汤后未能染染微似汗出而言，仍须吸热稀粥以助汗。吴氏为清代温病学家，著有温病条辨，甚行于世。温之与寒，判若水火，一热一寒，不容混淆，认得温病清，方辨得伤寒明。此案为吴氏治太阳中风的病例，有是症便用是方，辨症证治，丝毫不容假借。世有执无病不热者，于是悉用凉寒之药，执无病不寒者，于是悉用温热之剂，不从客观实际出发，只凭主观臆断用事，入主出奴，病人受殃。吴氏长温热之治，而能熟用伤寒方，可谓通家，案虽一般，特选辑之，于以见伤寒与温病，固客观存在，不以医者之主观好恶为转移也。
张隐庵医案：治一少年，伤寒三四日，头痛发热，胸痛不可忍。病家日：三日前因食面而致病。张日：不然，面食粮食，何日不食，盖因风寒外感，以致内停饮食，非因食面而头痛发热也。故凡停食感寒，只宜解表，不可推食，如里气一松，外邪即陷入矣。且食停于内，在胸下脘间，按之而痛；今胸上痛不可按，此必误下而成结胸。病家云：昨延某师，告以食面，故用消食之药，以致胸中大痛。因诊其症尚在，仍用桂枝汤加减，一服而愈。
寥笙注：本案为桂枝证之变局，病经误下而致。《伤寒论》说：“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之,故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”患者为外感伤寒，故头痛发热，食面非其主症。医者误听病家之言，忽于审证求因，盲目的认为食面成积所致，妄用消食之剂以推食，以致胸中大痛，而成结胸之症。消法为下法之轻者缓者，用之不当，亦损伤正气，引邪内陷，变生他病。此案患者表症，虽经消法之误用，悻表邪尚未全陷，表症仍在，病势仍有外出之机，宜乘势使用汗法，使之外解，故仍以桂枝汤加减治之，一服而愈。本案辨证要点有二：一为表症仍在，仍须发表；二为食停于内，在胸下肮间，按之而痛，今胸上痛不可按，为误下而成结胸，非食积也。张氏一生精研伤寒论，当机立断，辨证精确，不力病家之言所惑，虽经误下，表症仍在，仍以桂枝汤加减而愈。若仍疑似于食积作痛，再事消导，则一误再误，治更棘手，故治病必求其本也。
王子政医案：治一商人自汗症，达半年之久，延医服止涩收敛药龙牡之类，约数十帖之多，毫无寸进，乃请王治疗。询知病者无发热恶风症状，汗出不温，精神疲倦，脉象弱而不振，温剂收涩药已遍服无效。乃与桂枝汤，不加增减，服五帖而愈。
寥笙注：本案桂枝汤症，非外感风邪所致，而是营卫不相协调，常自汗出之杂症。《伤寒论》说：“病常自汗出者，此为营气和，营气和者，外不谐，以卫气不共营气和谐故尔；以营行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤。”患者自汗症，历时半年之久，为卫气失于卫外而为固，营阴失所屏障，卫气不共营气和谐，故常自汗出。自汗乃营卫相离，发汗使营卫相合，自汗伤正，发汗祛邪。桂枝汤能治中风之自汗，又能治表虚之自汗，具有行阴行阳之妙，开阖咸宜之功，本案患者久治不愈之自汗症，遍服他药无效，服桂枝汤五帖而愈。仲景作《伤寒杂病合论》，其方不单治伤寒，亦可通治杂病，盖桂枝汤乃调和阴阳，彻上彻下，能内能外之方，非独为治太阳中风一症设，凡百病病机相同，均可随症加减施用。柯韵伯说：予常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚利，随手而愈。盖以白芍微苦、微寒，能益阴敛血，内和营气。先辈说无汗不得用桂枝汤者，以白芍能止汗也。观此案益信而有征。
叶天士医案：治一人，屡屡失血，饮食如故，形瘐面赤，察质木火，阴不配阳。据说服桂枝汤治外感，即得此恙，凡辛温气味宜戒，可以无妨。徐灵胎批日：咳嗽夹火者，服桂枝汤必吐血，百试百验。
寥笙注：本案为桂枝汤禁忌证。《伤寒论》说：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。”“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。”桂枝汤滋阴和阳，调和营卫，为治太阳表虚证之方。若其人脉浮紧，发热汗不出之伤寒表实症，应以麻黄汤开表发汗，桂枝汤是禁剂。若酒客病，因内蕴湿热，桂枝汤助热碍湿，得之则呕，所以桂枝汤对酒客也是禁用剂。此外，凡素有湿热之人，以及阴虚阳旺之火体，桂枝汤辛甘温散，如其误服，都能引起失血，所以经文说，凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也，这是有所指的，不是空谈，叶氏所见，及徐灵胎的批语，都是阅历之言，是有临证实践意义的。识别了桂枝汤的禁忌，才能掌握好桂枝汤的适应证而运用自如，临症时可收得心应手之效。
二、桂枝加附子汤证
许叔微：治一季姓士人，得太阳病，因发汗后，汗出不止，小便难，脚挛屈而不伸。诊其脉浮而大，浮为风，大为虚。仲景云：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”三投而汗止，再投以芍药甘草汤，足得伸，数日愈。
寥笙注：本案为太阳病，发汗不如法，导致卫阳虚证。患者发汗后，汗出不止，为发汗太过，或药不对症之故，表阳受伤，不能卫外而为固，腠理之开合失司，玄府应闭而不闭，所以汗出不止而恶风。小便难者，因过汗则津液耗伤，阳虚则膀胱输运失司，故小便不畅。四肢微急者，以四肢为诸阳之本，阳虚不能温煦，津脱不能濡养，故难以屈伸自如。此案汗出不止，幸为卫阳虚，未致亡阳之变，故仍用桂枝汤调和营卫，加附片之大辛大热于桂枝汤中以大补表阳，表阳密则汗出自止，恶风自罢，津止阳回，则小便自利，四肢自柔。本方加附子一味，汗止阳复，诸病皆除，此亦治病必求其本也。
三、 桂枝加厚朴杏仁汤证
许叔微：治一人，为寇执，置舟中磺扳，数日得脱，乘饥姿食，良久解衣扪虱，次日遂伤寒，自汗而膈不利。一医作伤食而下之，一医作解衣外感而汗之，杂治数日，渐觉昏困，上喘息高。许诊之曰：太阳病下之，表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏仁汤，此仲景法也。指令医者治此药，一啜喘定，再啜热缓微汗。至晚身凉而脉和矣。医曰：某平生未尝用仲景方，不知其神捷如此。
寥笙注：本案为桂枝汤症变法。桂枝汤证为太阳正治法，本案误下，气喘，表未解，桂枝加厚朴杏仁汤为桂枝汤证变治法。患者为太阳病，医不能辨，妄作食治而误下之，以致病变息高气喘，幸邪未内陷，正气上逆，表症仍在，仍从表解，故用桂枝汤以解表，加杏仁之苦温宣肺降逆以定喘，厚朴之苦温下气以消胀利隔。既用桂枝汤加味，必有桂枝汤证之头痛，发热，汗出，恶风，脉缓之见症可据。喘为麻黄症，治喘功在杏仁，此妄下后，表虽不解，腠理巳疏，故不用麻黄而用桂枝。白芍酸寒，但加杏仁治喘，恐难胜任，故又加厚朴以泄之，则喘随汗减。《别录》说厚朴主消痰下气，《本经》说杏仁主咳逆上气，良有以也。本证与葛根芩连汤证，同为太阳病，当汗而反下之致喘，其喘则同，其病机各异。桂枝厚朴杏仁汤症，误下后不下利而喘，是邪陷于胸，未入于胃，表仍未解，故用桂枝加厚朴杏仁汤主之。葛根芩连汤症，为误而下利脉促，喘而汗出，不恶寒，乃邪陷于里，热在阳明，故用葛根以解表，芩连以清里，其病为表里并受之病，其法亦表里两解之法，此其大别也。许氏精通伤寒治法，故诊之即断曰：“太阳病下之，表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏仁汤主之。”精通《伤寒论》者，对伤寒证无不胸中有数，故一遇伤寒，即明若观火，洞察无余，而素不习《伤寒论》者，则可望而不可及，故某医叹曰：某平生未尝用仲景方，不知其神捷如此！医者如能弄懂弄通《伤寒论》，则治伤寒病易如反掌，当不致有高不可攀之叹也！
四、桂枝甘草汤证
马元仪医案：治一妇人，病经一月，两脉浮虚，自汗，恶风，此卫虚而阳弱也，与黄茂建中汤一剂汗遂止。夫人身之表，卫气主之，所以温分肉，实膜里，司开合者，皆此卫气之用。故《内经》曰：阳者，卫外而为固也。”今卫气一虚，则分肉不温，腠理不密，周身毛窍，有开无合，由是风之外入，汗之内外其孰从而拒之，故用黄芪建中以建立中气，而温卫实表也。越一日，病者叉手自冒心间，脉之濡弱特甚，此汗出过多而心阳受伤也。仲景云：“发汗过多，病人叉手自冒心，心下悸者，桂枝甘草汤主之。”与一剂良已。
桂枝12克 炙甘草6克 水煎一次服
寥笙注：本案为汗出多，导致心阳不足症。患者病经一月之久，自汗恶风，是本案辨证眼目，故首用黄芪建中汤建立中气以温卫实表。汗为心液，汗出过多，则心液伤而喜按，所以叉手自冒心者，以护庇而求安定也。心下悸，悸，心动也，心下筑筑然悸动不宁，但与惊不同。有触而动曰惊，不触而动曰悸，惊从外起，悸自内生，皆不外心虚之故。桂枝甘草着重于补心阳，如果是亡阳，就要用于姜附片。方中桂枝非为发表，乃取其辛温色赤，入心而益阳，配炙甘草以补虚益气。药味少而力专，所以煎好后一次服下，见效迅速也。
五、小建中汤证
许叔微医案：治乡人邱生者，病伤寒发热，头痛烦渴。脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。许日：虽麻黄证，而尺迟弱，仲景日：“尺中迟者，营气不足，未可发汗。”用小建中加当归、黄芪，翌日脉尚尔。其家索汗药，言几不逊。许忍之，只用建中调营而已。至五日，尺部方应，遂投麻黄汤二服，发狂须臾，稍定略睡，已得汗矣。信乎医者当察其表里虚实，待其时日，若不循次第，取效暂时，亏损五脏，以促寿限，何足贵也。
寥笙注：本案患者病伤寒，头痛发热，虽似麻黄证，而脉浮数无力，尺以下迟而弱，此为里虚气血不足之候。脉证不相吻合，应舍症从脉，虽有麻黄证，亦不可发表，故以小建中汤加当归黄茂，大补营血，建立中气，中州既建，然后审其病之在表在里，或汗或下，方不致误，以中州既建，虽发汗不致亡阳，虽下阳亦不致内陷，所谓急则从标，而缓则从本也。服小建中汤加味五日，营血得复，尺脉方应，然后以麻黄汤解表，得汗而愈。若不循次第，妄用麻黄汤发汗，虚以实治，必亡阳而死。小建中汤为桂枝汤化裁，功能温养中脏，补虚和里，使气血两调，外邪亦能自解，是寓攻于补的方剂。桂枝汤治太阳中风表虚证，小建中汤治太阳伤寒里虚证，故方可加味互用，一表一里，对比观之，尤易醒人眼目。本案辨证关键在于脉诊，尺以下弱而迟夕为里虚气血不足，此为要点，若凭证而不察脉，治必大错，信乎切脉之不可或缺也。
王旭高医案：治一人，脉双弦，有寒饮在胃也，脘痛吐酸，木克土也，得食则痛缓，病属中虚；当和中泄木祛寒，小建中汤加减主之。
白芍 桂枝 干姜 炙甘草 法半夏 橘饼 川椒 党参 白术
寥笙注：本案为中虚里寒，木气横逆，脘痛吐酸症。辨证要点有三：一为脉双弦。脉双弦者，寒也，弦为阴脉，主腹痛，此为阳虚阴盛，血气收敛，筋脉拘急之故。二为食则痛缓。痛有虚实之分，实痛腹部硬，拒按，得食加剧。虚痛腹部濡软，按之痛减，得食则缓解。三为吐酸。酸属木味，吐酸为木横克土之症。患者阴寒特盛，故脉双弦，里虚较重，故得食痛缓。治以小建中汤，加大辛大热之干姜、川椒，以温中止痛；党参、白术之甘温，以补中健脾，橘饼之辛温，以理气开胃。仲景伤寒方不单治伤寒，可通治杂病，本案脘痛吐酸，得食痛缓，类似今日的胃溃疡及十二指肠溃疡之属虚寒症者，故用小建中汤加减治之而病愈。本方又治自汗盗汗。自汗属阳虚卫气不固。盗汗属阴虚营血不足。小建中汤能扶助中气，调和营卫，故自汗盗汗，都可用之加减治疗。自汗气虚，可加黄芪。盗汗营虚，可加小麦、茯神。此外，亦治黄胖病（俗名脱力黄）。其症肢面浮而发黄，全身无力，动则气喘，脉象虚弱，舌淡不华，食欲减退。病由脾胃阳虚，生化来源不足，营卫气血俱虚所致。小建中汤温养脾胃，平补阴阳，故能治之。本方为安内攘外，泻中寓补之温剂，仲景治阳虚之总方也，得其旨者，可即此一方，而治百十种阳虚证候，无不立应，是在医者之灵活运用耳。
曹颖甫医案：治王右。腹痛喜按，痛时自觉有寒气上下迫，脉虚弦，微恶寒，此为肝乘脾，小建中汤主之。
饴糖30克 白芍18克 桂枝9克 炙甘草6克 大枣6克 生姜9克
寥笙注：本案为中阳不足，里虚腹痛证。患者腹痛喜按，脉虚弦，恶寒，为阴寒气盛，中阳不足，肝木乘脾所致，故以小建中汤治之而愈。本汤功能补虚安中，缓急止痛。汤名建中者，建者立也，因中气不足，以此重立之也，此汤寓发汗于不发之中。曰小者，以半为解表，不全固中也。小建中汤重用怡糖，甘温为君补中；白芍为臣，酸甘益阴；佐以桂枝之辛温发散，合白芍以调合营卫；又以甘草、大枣、生姜甘缓辛温，养胃和中，故能温养中气，平补阴阳，调合营卫。本案与前案症状略有出入，前案阴寒更盛，里虚较重，故用小建中汤加味，此案较轻，故以小建中汤主之而不加味，但其为里虚则一也。
六、桂枝加桂汤证
肖琢如医：张某，为书店帮伙，一日延诊，云近日得异疾，时有气痛，自脐下少腹起，暂冲到心，顷之止，己而复作，夜间尤甚，请医不能治，已一月余。审视舌苔白滑，脉沉迟，即与桂枝加桂汤，一剂知，二剂愈。
桂枝15克 白芍9克 生姜9克 炙甘草6克 大枣6克
寥笙注：本家为肾气虚，因寒引动上乘之症。盖以太阳之邪不得外泄，内遇肾脏水寒之气，上冲于心，如豚之奔突，以太阳经脉络肾，寒邪由表犯里也。桂枝加桂，功能伐肾邪，降冲逆，兼解外寒，故服后肾邪平而营卫调，表里通和，病得以愈。本方加桂，有说加肉挂者，此案肖氏则加桂枝，不知孰是。李东垣说:“气之薄者，桂枝也。气之厚者，肉桂也。气薄则发泄，桂枝上行而发表，气厚则发热。肉桂下行而补肾。”徐灵胎说，“重加肉桂，不特御寒，且制肾水。刘潜江说:‘气之厚者，亲下，即走里而入阴分.凡在里之阴滞而阳不足者，皆可治也。气之薄者，亲上，即走表而入阳分，凡在表之阳壅而阴不和者，皆可治也。”据此，则桂枝肉佳之用，岂不彰明较著哉！仲景书用桂而不云枝者二处，一桂枝加桂汤，一理中丸去术加桂。一主脐下筑，皆在下之病。本案加桂，肖氏加桂枝，一剂知，二剂愈，疗效显著，又将何说?无己，其难临床再实践可也。
姜佐景医案：治周右。气从少腹上冲心，一日四五度发，发则自津出，此作奔豚论治。
肉桂3克 桂枝6克 白芍6克 生姜6克 炙甘草6克 红大枣6克
再诊：投桂枝加桂汤后，气上冲减为二三度发，白津之出亦渐稀，下泻矢气，此为邪之去路，佳。
肉桂3克挂枝9克自芍9克炙甘草9克生姜3片红枣10个厚朴15克半夏9克
寥笙注：本案亦为心阳不足，下焦寒气上逆之奔豚症。辨证要点，为气从少腹上冲心，发作有时。前案张某脉沉迟，舌苔白滑。本案发则白津出，为发作时口中清水流出，均为应用本方之着眼点。奔豚证为阴邪乘虚冲心，本方和营散邪，益火消阴故治之。再诊加厚朴、半夏之辛温，以降冲逆逐水饮也。至于加桂问题，上案已详，尤有言者，古书中无肉桂，崔氏肾气丸方，仲景亦用桂枝，今人则用肉桂，实践证明，加桂枝或加肉桂，均无不可，要在辨明下焦寒气之轻重，轻则桂枝，重则肉桂，宜灵活掌握，不可拘泥。
七、桂技加大黄汤
曹颖甫医案：治一人，起病于暴感风寒，大便不行，头顶痛，为太阳阳明同病，自服救命丹，大便行而头痛稍愈。今表症未尽，里症亦未尽，脉浮缓，身常有汗，宜桂枝加大黄汤。
桂枝9克 白芍9克 甘草3克 生大黄9克 生姜9克 大枣6克
寥笙注：本案为太阳阳明同病，故用桂枝加大黄汤表里两解法。患者表症未解，头痛，自汗，脉浮缓，故用桂枝场以解表，里症亦未尽，加大黄之苦寒，以导其滞。本方为解表攻里的温清方，传经热邪，陷入太阴，温燥不行，亦当温利自阳明出，桂枝汤中少加大黄，七表三里，以杀其势，故与大柴胡汤之用大黄同义。方用大黄攻阳明之实热，以除腹痛，桂技举下陷之阳邪，以解肌表，自芍敛阴和里，甘草缓中调胃，姜之辛散，枣之甘润，务使营卫振发，则阳邪不致内陷，而腹大实痛自除。太阴病无纯用寒下法，此因误下而反见太阴之实邪，故用大黄与桂枝温下，此其精神也。
八、桂枝麻黄各半汤症
许叔微医案：治一人。病伤寒身热，头痛无汗，大便不通已四五日。许询之，见医者治大黄朴硝欲下之。许日：子姑少待，予为视之，脉浮缓，卧密室中，自称甚恶风。许曰：表症如此，虽大便不通数日，腹又不胀，别无所苦，何遽便下，大抵仲景法，须表罢，方可下，不尔，邪乘虚入，不为结胸，必为热利也。作桂枝麻黄各半汤与之，继之小柴胡，絷絷汗出，大便亦通而愈。
桂枝3克、白芍3克、生姜3克、炙甘草3克、大枣3克、麻黄3克、杏仁４克
寥笙注：本案系邪微表郁，宜和营卫，小发汗，为太阳病兼变治法。患者身热，头痛，无汗，为麻黄汤症；脉浮缓，恶风，为桂枝汤症。病延时日已久，表邪已微，不宜用麻黄汤峻发其汗，既不得汗出，也不是桂枝汤所能解。此时单用一方均不适合，而与桂麻各半汤，却能双方面照顾，两全其美。本方为桂枝汤和麻黄汤两方的合剂，剂量很轻，是一个偶方轻剂。桂枝汤调和营卫，所以为发汗之地，麻黄汤疏达皮毛，所以为无汗之用，而白芍、甘草、大枣之酸收甘缓，配生姜、麻黄、桂枝之辛甘发散，有刚柔并济，从容不迫之妙，所以服后能收到小汗邪解的效果，而无过汗伤正的流弊。本案症状看现象，即易误认为承气证，故医者治大黄朴硝欲下之；许氏精研《伤寒论》，辨证论治，独具只眼，脉证合参，作桂枝麻黄各半汤与之，继之小柴胡而愈。若执迷于无汗不得用桂枝，脉浮缓不得用麻黄之戒，病必不除，是以医者不可死读书，必须活学活用，方为妙手也。
九、桂枝二麻黄一汤证
吴鞠通医案：治一人。头痛，恶寒，脉紧，言赛，肢冷，舌色淡，太阳中风，虽系春天，天气早间阴晦，雨气甚寒，以桂枝二麻黄一汤法。
麻黄（去节）9克、 桂枝18克、 白芍18克、
炙甘草9克、杏仁15克、生姜6克、大枣6克。
煮三杯，得微汗，再服，不汗促投其间。
寥笙注：本案亦系邪微郁表，宜和营卫，小发汗，为太阳病兼变治法。患者头痛，恶寒，脉紧，是麻黄汤症，肢冷，舌色淡，言赛，显系阳虚体质，营卫两虚之象。表症虽急，但不宜峻发，故用桂枝汤二以顾护不足之阳气，麻黄汤一以疏散表邪，两者互相为用，固正祛邪，得微汗而解。吴氏虽温病学家，但亦善用伤寒法，虽时当春令，而天气阴晦，雨气甚寒，故亦以伤寒法治之，不为春忌麻黄之说所囿。要知药所以治病，非所以治时，有是病即用是药，此仲景辨证用药之心法也。
十、麻黄汤证
曹颖甫医案：治范左。伤寒六七日，形寒发热，无汗而喘，脉浮紧，为不传也，麻黄汤主之。
麻黄3克、桂枝3克、甘草3克、杏仁9克。
寥笙注：本案为太阳伤寒正局。桂枝汤为太阳中风表虚症，麻黄汤为太阳伤寒表实症。患者伤寒六七日，仍形寒（热伤气，寒伤形，形寒即概括头项腰脊强痛等症）发热，无汗而喘，脉浮紧，虽六七日，伤寒表症仍在，所以为不传也。伤寒六经传变，有循序的，有不循序的，不要为时间所拘，贵在辨证施治，故仍以麻黄汤主之，方症相符，不用加减。太阳为开，主表，寒邪束表，阳气向上向外，故头痛发热；寒邪闭表，经气佛郁不舒，故身疼腰痛，骨节疼痛，表闭则卫气不伸，不能御寒，故恶风；营气不能通达于表，玄府（汗腺也）闭塞，则无汗，寒邪郁闭皮毛，邪气不得外泄，肺气不能宣通，故无汗而喘。麻黄证与桂枝证之鉴别。桂枝证脉缓自汗，为卫阳浮盛，营阴内弱；麻黄证为脉紧无汗，为卫阳外闭，营阴内郁。一虚一实，判若天渊。《内经》说：发表不远热，故麻黄汤为辛温发汗峻剂。伤寒初起，寒未化热，方用麻黄为君，辛温走表，开毛窍，逐风寒，入肺经，宣肺定喘，桂枝为臣，昧辛温，色赤入心，入于营分，升腾阳气；佐以杏仁辛温，利肺降气；甘草甘平，调和诸药，共奏安内攘外之功。伤寒为大病，每多传变。《内经》说：伤寒一日，太阳受之。二日，阳明受之。《伤寒论》原文第5条说：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”病之传与不传，主要以人身正气的盛衰为转移，正能胜邪则少传或不传，正不胜邪则多传变，故传者言其常也，不传者言其变也，知常而不知变，何以为医？本案伤寒六七日，病仍在太阳，若计日治病而不明辨症，妄以三阴方投之，岂不愤事！故仲景传经之说，并非刻板之论，要在医者之灵活对待。
曹颖甫医案：治黄汉栋，夜行风雪中，冒寒，因而恶寒，时欲呕，脉浮紧，宜麻黄汤。
生麻黄9克、桂枝9克、杏仁9克、甘草6克。
寥笙注：本案症状与前案对比，骤视之，伤寒症状不甚典型。但结合《伤寒论》原文第3条观之，“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”，其症状基本相符，故仍为太阳伤寒症。患者恶寒欲呕，而脉浮紧，无汗，为麻黄汤证眼目。至于喘与呕，有时不一定同时并见，大致寒邪郁肺则多喘，寒邪犯胃则多呕，其致喘致呕的原因，都不外寒邪束表所致，治病求本，宜麻黄汤开表发汗，则病自愈。
曹颖甫医案：治俞右。伤寒，头项强痛，恶寒，时欲呕，脉紧，宜麻黄汤。
麻黄15克、桂枝15克、杏仁9克、甘草9克。
寥笙注：本案太阳伤寒证极为典型，方剂用量也较大，药随病变，或轻或重，灵活掌握，总以中病为度，不要执一而不知变。大抵高寒地带用量较重，燥热地带用量较轻。清代名医徐灵胎，根据汉时度量衡，对麻黄汤定了一个剂量：麻黄3克，桂枝3克，杏仁6克，甘草1,5克。可供初学用伤寒方之参考。伤寒病，极变迁，辨证不清，处方不当，轻描淡写，敷衍塞责，必致延误病程。患者头项强痛，恶寒，时欲呕逆，脉紧，伤寒脉症悉具，未言无汗者，省文也。医者临症，贵在抓着主要矛盾，掌握主症，其他有关症状，就不一定要完全具备，所以有但见一症即是，不必悉具之说。本案病大方高，单刀直入，不愧为伤寒大家。
陶节庵医案：治一人。伤寒四五日，吐血不止，医以犀角地黄汤、茅花汤治而反剧。陶切其脉，浮数而紧，曰：若不汗出，邪何由解？进麻黄汤一服，汗出而愈。或曰：仲景言血家不可发汗。亡血家不可发汗。而此用麻黄，何也？曰：久衄之家，亡血．已多，故不可汗。今缘当汗不汗，热毒蕴结而成吐血，当分其津液乃愈。故仲景又曰：伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。盖发其汗，则热越而出，血自止也。
寥笙注：本案吐血而用麻黄汤，为失用麻黄汤及时治疗之变局。患者伤寒四五日，吐血不止，为太阳伤寒失表，因阳气重，虽吐血亦不解，陶氏诊其脉浮而数，无汗，热不得出，发其汗，汗出血自止，故以麻黄汤主之。血之与汗，同属营气所化，名异而源同，心主血，汗为心之液。《内经》说：“夺血者无汗，夺汗者无血。”故在某种情况下，太阳表症，有时可从衄而解，名日红汗。衄，一般作鼻衄解，不知吐血为内衄，仲景并未凿定为鼻衄。衄后病不解，须再发汗，辨证非易。本案辨症眼目有二：一则进犀角地黄汤而病反加剧，可知里无实热，吐血不止，不是血热妄行。二则切脉浮数而紧，病机向外，并未入里，若不汗出，邪何由解，故进麻黄汤一服，汗出而愈。陶氏辨证精确，投方中的，一自当效如桴鼓。为了掌握好衄后病不解，须再发汗，下列三点，为辨证关键：一、表实症仍在，二、确无里热，三、阴气未伤，无口干舌燥，尿短尿赤等症。具有以上条件，才能确断其衄血为寒邪外闭，阳气重，郁热上盛所致。若此后出现里热症，此为阳热亢盛，迫血妄行，大忌辛温发散，治宜清降里热。若衄后阴气已伤，再汗则津液更耗，水不制火，有造成阳亢阴竭之危险，治宜滋阴凉血。麻黄汤为表证发汗之第一方，伤寒初起，风寒在表，邪未化热，元气未衰之发表峻剂，用之得当，一剂而愈，用之不当，祸不旋踵。近世此症较为少见，但医者不可不知有此治法，故详论之，聊供参考。兹附三案，为妄用麻黄汤致误的痛苦教训。
怀抱奇述一医者，素自矜负，秋月感寒，自以麻黄汤二剂饮之，目赤唇焦，裸体不顾，遂成坏症。
又一药客，感冒风寒，用麻黄五钱服之，吐血不止而死。此二症亦进黄连解毒汤、犀角地黄汤救之，终难挽回，大可骇也。
怀抱奇又治一友人，积劳后感寒发热，医者好用古方，竟以麻黄汤进，目赤鼻衄痰中带血。继以小柴胡汤，舌干乏津。怀诊之，脉来虚数无力，乃劳倦而兼阴虚候也。误投热药，能不动血而竭其液耶？连进六味地黄汤三剂，血止，神尚未清，用生脉散加当归、枣仁、获神、远志，神虽安，舌仍不生津。乃曰：肾主五液，而肺为生化之源，滋阴益气，两不见效，何也？细思之，因悟麻黄性不内守，服之而竟无汗，徒伤其阴，口鼻虽见血，药性终未发泄，故津液不行，仍以生脉散加葛根、陈皮引之，遂得微汗，舌果津生，后以归脾汤、六味地黄丸而痊。凡事都要一分为二，有其利，必有其弊，关键问题在于掌握麻黄汤的适应症，药与症对，确能起到起死回生的作用，如果不加辨证，盲目乱投，诚如怀氏所述，麻黄汤就成为致人于死的毒剂了。麻黄汤是如此，其他方剂掌握不好也是如此。
李东垣医案：治一人。病脾胃弱，与补剂愈。继而居暖室，卧热炕，咳而吐血。余谓此久虚弱，外有寒形，邪不得舒伸，故血出于口。因思仲景治伤寒脉浮紧，当以麻黄汤发汗，而不与之，遂成衄血，却与麻黄汤立愈，与此甚同。因此处方，麻黄芍药人参汤：
麻黄（去外寒）3克、白芍（安太阴）3克、甘草（补元气）3克、
黄芪（实表益卫）3克、桂枝（和表）1.5克、当归（和血养血） 1.5克、
人参（益元气而实表）1克、麦冬（保肺清心）1克、五味子（收肺气，安五脏）1克。
水二杯半，先煎麻黄去沫，再入群药同煎一杯，去渣，乘热临卧一服愈。
寥笙注：本案亦麻黄汤之变证。患者致病因素为久病体弱，感受外寒，邪不得舒伸，故血出于口，病理机制，与前案无异，故仍仿麻黄汤意用药，虚实互参，补泻并用，创立麻黄芍药人参汤治之。方系麻黄汤与桂枝汤加减，并以生脉散与当归补血汤合进，虚人外感吐血，治无余蕴矣。东垣为金元四大家之一，平生善用补药，对脾胃病尤为擅长，世传补中益气汤，即为其所创制，学古而不泥古，一般少用成方，本案即是一个例证。
张石顽医案：治黄姓者，正月间，患伤寒，衄血甚多，必发于卯刻，数日不止，面上拂郁，脉浮大而数，按之则乳。意谓衄血既多，则热当自解，此独不能者，先必邪气在经，点滴之衄，误服凉血止截药所致，遂与越蟀汤一剂，热服得汗而解。但至夜身有微热，更与当归补血汤四剂而愈。
麻黄4克、炙甘草3克、生姜9克、大枣3克、生石膏12克。
寥笙注：本案越婶汤证，亦麻黄汤症之变症。伤寒病应表失表，邪无出路，阳气重，往往引起吐血或衄血。患者衄甚多，数日不止，仍头痛身热，面上拂郁，脉浮大而数，表症未解，巳极显然，此为辨证关键，投剂标准。加以误服凉血止截之药，则表邪更加锢闭，若不行疏表寒清里热之法，病从何而解，故投以越婶汤热服得汗而愈。因衄血过多，数日不止，六脉虽浮数，按之则乳，血亏明显，更与当归补血汤以调理善后，此治疗之有先后缓急也。
十一、大青龙汤证
许叔微医案：治何保义，在行军中得伤寒，脉浮涩而紧。许日：若头痛，发热，恶风，无汗，则麻黄汤症也，烦躁，则大青龙汤症也。何曰：今烦躁甚。投以大青龙汤，三服汗解。
麻黄9克、桂枝3克、炙甘草3克、杏仁12克、生姜9克、大枣6克、生石膏12克。
寥笙注：本案为麻黄汤症之变证治法。患者在行军中得伤寒，脉浮紧，恶风，无汗，为麻黄症，又加烦躁甚，其为大青龙症无疑。昔人对桂枝症、麻黄症、大青龙症，有三纲鼎立之说，谓桂枝症为风伤卫，麻黄症为寒伤营，大青龙症为风寒两伤营卫。夫既有伤风伤营之分，又有营卫两伤之混，使人无下手处矣。自此说出，大青龙症变成漆黑一团，不可究洁，长期争论不休，迄无明确之论。桂枝症固然是风伤卫，但与营气并不是毫不相涉。《伤寒论》说：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，……桂枝汤主之。”桂枝汤用白芍益阴和里，固在内之营阴，桂枝温通卫阳，解肌发汗，去在表之风邪，如病与营分无关，桂枝汤中即无须用白芍。麻黄汤症为寒伤营，但卫分也同时受病，卫阳被郁，腠理闭塞，肺气上逆而作喘，表闭无汗，卫阳不伸，不能御寒，故恶风寒。麻黄汤用麻黄为君，入肺走皮，开毛窍，逐风寒，宣肺定喘，佐杏仁以利肺气，正所以散卫分之邪。大青龙汤症，较麻黄汤症更重，既有风寒之邪外袭于表，又有阳热之邪闭郁于里，不能外越，故突出烦躁一症。烦者，太阳之气内郁胸中也，躁者，太阳之气外拢四肢也。故大青龙汤症之辨证要点，在于无汗而烦躁。中风、伤寒两词，仲景往往互用，《伤寒论》说：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”“伤寒不大便六七日，头痛，有热者，与承气汤。其人小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。”前条冠以太阳中风，一本条以伤寒冠首，第35条麻黄汤症，只冠太阳病，头痛，发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘，未明言伤寒或中风，故中风，伤寒两词多互用，并未凿分。至于大青龙汤症，《伤寒论》说：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴症者，大青龙汤发之。”此两条一说中风，一说伤寒，合观之，是后世主张大青龙汤症为风寒两伤营卫的根据。但问题在于何以风伤卫脉反浮紧？寒伤营脉反浮缓？又令人难以置信。其实风也，寒也，都是外在条件，它是病的诱因，疾病的发生，是人体正气之虚，外邪乘虚而入，外因必须通过内因而起作用。疾病的发生和发展，是人体正气与邪气作斗争或胜或负的表现，同一风寒伤人，因人的体质不同，正气的强弱各殊，所表现的症状也千差万别。因此，伤寒中风为病，不要在风寒名词上凿分，重在症状上细辨，有诸内，必形诸外，这是治病求本的关键所在。大青龙汤症，为麻黄汤症之变症，而且较重，因其人表实，不易外感，一旦外感，较之虚人利害，卫气闭郁，不能泄于外，而反以实阳气，阳气既实，又表闭不通，闭热于里，故不汗出而烦躁。烦躁是热伤其气，无津不能作汗，故发热恶寒，身疼不解，特加石膏的味辛性寒，以清热生津，除烦安嵘；然其性沉寒，恐内热顿除，表寒不解，变为寒中，故重用麻黄以发表，甘草以和中，更用姜枣以调和营卫，一汗而表里俱解，风热两除，此大青龙汤清内攘外之功，所以佐麻桂二方之不及，其立方之旨，因烦躁而独加石膏，此大青龙症之点睛也。因龙能兴云致雨，喻本方发汗之峻，故名大青龙。许氏精于治伤寒，胸有成竹，凡遇伤寒证，无不一眼觑破，所以断之说：若头痛，发热，恶风，无汗，则麻黄汤症也，烦躁，则大青龙汤症也。投以大青龙汤，三服汗出而愈。脉证相符，辨证果断，方与症对，不用加减，故服之有立竿见影之效。
十二、小青龙汤证
吴鞠通医案。治徐某，二十六岁，酒客，脉弦细而沉，喘满短气，胁连腰痛，有汗，舌苔白滑而厚，恶风寒，倚息不得卧，此系内饮招外风为病，小青龙去麻辛症也。
桂枝18克、干姜9克、杏仁15克、炒白芍12克、生姜9克、
半夏18克、炙甘草3克、制五味4.5克、旋复花9克（布包煎）。
寥笙注：本案小青龙汤证，为麻黄汤症的变局，亦桂枝汤的变症，因小青龙中，既有麻黄汤，也包括了桂枝汤。患者为“内饮招外风”，亦即伤寒心下有水气之见症，所不同者，有汗，喘满短气而不咳，胁连腰痛，症状略有出入，故以小青龙汤加减。去麻黄者，以有汗不堪再发也，喘满短气不得卧，故加杏仁以平喘；复加旋复花者，以其苦辛微温，佐杏仁以加强祛痰降逆之力也。小青龙汤证与大青龙汤证的鉴别：大青龙汤症为表寒里热，只烦躁是里症，小青龙汤症为内饮外寒，里症为多，只发热形寒是表症。本症仲景未言脉，临症实践，脉多弦紧兼浮，有时兼沉。小青龙汤症，为伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或喘。发热是表未解，干呕而咳是水气为患。症属外寒内饮，法宜温肺散寒，化饮降逆为治。方中用麻黄以开表；半夏辛温化痰止呕；干姜、细辛性味均辛温，共奏镇咳行水之功，桂枝、白芍行营卫而散表邪，五味之酸以敛肺之逆气；甘草之甘以和诸药，即《内经》所说“以辛散之，以甘缓之，以酸收之之意。”古方之运用，必须紧密结合临床，药症相符，即用原方，症有出入，必须加减。有说古方不可加减者，是为食古不化之徒。许叔微说：予读仲景书，师其法，而不执其方，是为得仲景之意。吴氏此案为小青龙去麻辛症，亦对小青龙加减化裁，量体裁衣，故能丝丝入扣也。
姜佐景医案：治张明。暑天多水浴，因而致咳，诸药无效，遇寒则增剧，为心下有水气，小青龙汤主之。
桂枝4.5克、干姜4.5克、姜半夏9克、细辛4.5克、
五味子4.5克、白芍6克、甘草3克。
二诊，咳已痊愈，但觉微喘耳，宜三拗汤。
寥笙注：本案患者虽非伤寒症，然因暑天多浴水致咳，遇寒则增剧，其病理机制，亦为心下有水气的小青龙汤症，故仍以小青龙汤治之。辨证眼目在于遇寒则增剧，服诸药无效，其为心下有水气无疑。医者对病人投方，固应因时而施，然有病则病受，不能无条件为时令所拘，脱离辨症。观此案可见虽在暑月，有小青龙汤症者，仍须用小青龙汤，若轻描淡写，习甩一般治咳套方，病必难除，是以医者贵在圆机活泼也。
朱阜山医案：治一孩。六岁，十一月下旬，夜间随祖父库水捕鱼，感冒风寒，咳嗽痰粘，前医投旋复代储石汤咳嗽陡止，声音嘶哑，涎壅痰鸣，气急鼻煽，肩息胸高，烦躁不安，大小不利。脉右伏，左弦细，乃与小青龙汤原方。
桂枝3克、白芍15克、仙半夏15克、干姜3克、
北细辛3克、炙麻黄3克、炙甘草3克、五味子3克。
一剂而喘平，再剂咳爽而咯痰便利矣。
寥笙注：本案为伤寒外寒内饮咳嗽证。时届冬月下旬，又值夜间，患孩感冒风寒，其为外寒内饮明甚。医者不详审病因，妄投补虚宣气，涤饮镇逆的旋复代储石汤以治咳嗽，致风寒之邪，为降逆补虚之药所遏，故症变全实不鸣，声音嘶哑，气急鼻煽，涎壅痰呜，肺气失宣，心烦不安，大小便不利之危候。值此危急之际，一误不可再误，如不温散肺寒，化痰降逆，病何由解，乃与小青龙汤原方为治。病随药解，故一剂而喘平，再剂而咳嗽咯痰便利矣。仲景方之神效多如此。
十三、麻杏石甘汤证
曹颖甫医案：治钟某。病伤寒七日，发热无汗，微恶寒，一身尽疼，咯痰不爽，肺气闭塞使然也。痰色黄，中已化热，宜麻杏石甘汤加浮萍。
寥笙注：本案为伤寒病不解，肺气壅遏化热症。患者发热无汗，微恶寒，一身尽疼，似麻黄汤症。但麻黄汤症无痰色黄，咯痰不畅等症。本案辨证关键，在于痰色黄，盖痰黄为里热之征，因里热重于表寒，故用麻杏石甘汤加味，以清里热宣肺气。由于发热无汗，微恶寒，一身尽疼，故又加辛寒之浮萍，佐麻黄以解热，则其力更优也。太阳病桂枝症，汗后表症仍在，可再与桂枝汤，但发汗后，亦有不可更行桂枝汤者，如《伤寒论》说：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤。”于此可见，本方为发汗后邪热留肺作喘治法。方用麻黄汤去桂枝加石膏而成。麻黄辛温，开泄肺气，石膏辛寒，直清里热，杏仁苦温，降气平喘；甘草甘温，甘缓和中。肺中之邪，非麻黄不能发，寒郁之热，非石膏不能清，甘草不特救肺之困，又以缓石膏之悍，使不伤胃气。四味配合，共奏宣肺清热之功。有疑有汗用麻黄，无大热用石膏者，要知麻黄发汗，合桂枝而其效更显，不合桂枝而合杏仁，则仅能治喘咳与水气。至于无大热，为表无大热，而非里无大热，汗出而喘，正是肺热甚重也。或疑汗出而喘用麻黄，岂不犯有汗不得用麻黄之忌？然果无汗而喘用石膏，又岂不犯无汗不得用石膏之忌？不知原本汗出，乃承上发汗字来，正谓既汗出，后有此喘，仍是汗出不畅，故可与无汗而喘之青尤证同一治法，本案病机，亦复如是，故于麻杏石甘汤中，更加浮萍即此意也。
姜佐景医案：治一女病发热，请诊治，与轻剂透发，次日热更甚，未见疹点，续与透发，三日病加剧。细察病者必已发而不畅，咽喉肿痛有白腐意，喘声大作，呼吸困难不堪，咯痰不出，身热胸闷，目不能张视，烦躁不得眠，此实烂喉痧的危候，当与麻杏石甘汤略加芦根、竹茹、蝉衣、蚤休等透发清热化痰之品。服后即得安睡，疹齐发而明，喉痛渐愈，续与调理三日而愈。
寥笙注：本案为急性传染病烂喉痧症。患者因疹子发而不畅，呼吸困难不堪，肺气之壅遏极为严重。其病理机制，与麻杏石甘汤之治汗出而喘，肺气壅遏不利，殊无二致，故用本汤加味，清热宣肺气，以救入里之热。方加芦根之甘寒，以清肺胃之热；竹茹之甘寒，以清痰热；蝉衣之咸寒，以解热镇痉，蚤休之苦寒，以清热解毒，化痰平喘。故服后痧子出齐，喉痛减轻，病得以愈。本方凡咽喉肿痛，因于风火者，亦可使用。此外，麻疹不透，热毒内陷，迫肺喘闷者，服之可使麻疹透发于外，热解喘平。麻杏石甘汤为解表清里定喘之大辛凉剂，其清肺热宣肺气之力非他方所及，故能应手生效。
十四、麻黄附子细辛汤证
喻嘉言医案：治金鉴，春月病温，误治二旬，酿成极重死症，壮热不退，澹语无伦，皮肤枯涩，胸膛板结，舌卷唇焦，身蜷足冷，二便略通，半渴不渴，面上一团黑滞。求救于余。余曰：此症与两感伤寒无异，但两感症日传二经，三日传经已尽即死，不死者，又三日再传，一周定死矣。此春温症不传经，故虽邪气留连不退，亦必多延几日，待阳气竭绝乃死。观其阴症阳症，两下混在一起，治阳则碍阴，治阴则碍阳，与两感症之病情符合。于是以麻黄附子细辛汤两解其在表里阴阳之邪，果然皮间汗透，而热全清。再行附子泻心汤，两解其在里阴阳之邪，果然胸前柔活，人事明了，诸症俱退，次日即思粥，以后竟不需药，只此二剂而起一生于九死，快哉！
麻黄6克、细辛6克、熟附片12克。
寥笙注：本案为少阴两感证。患者壮热澹语夕有似阳明里热，但二便略通，口不甚渴，则非阳明经府症。而身蜷足冷，则为少阴两感夕此为辨证眼目，故投以麻黄附子细辛汤微汗出而热全清。继以附子泻心汤两解其在里阴阳之邪，寒热解而胸痞愈，此先表后里之治法也。麻黄附子细辛汤夕方用麻黄发太阳之汗，以解在表之寒邪；附子温少阴之里，以补命门之真阳；细辛性味温辛，专入少阴，以助其辛温发散。三者合用，虽微发汗，无损于阳，故本方为温经散寒之神剂。附子泻心汤用附子以补火回阳，大黄泻热以除热结，各制而合服之，寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，其功各奏，攻补兼施，寒热并用，是偶方中反佐之奇法，故能药到病除。嘉言春温论，自述效她反掌，非虚言也。
喻嘉言医案：治陈汝明，病痢，发热如蒸，昏沉不食，重不可言，至第三日，危急将绝，方请余诊。其脉浮大空虚，尺脉倍加洪盛。曰：此两病而凑于一时之症也。内有湿热与时令外热相会夕欲成痢疾，尚不自觉，又犯房劳而为骤寒所乘，以故发热身重，不食昏沉，皆属少阴肾经外感。少阴受邪，原要下利清白，此因肠中湿热已蒸成猪肝鱼脑败浊之形，故色虽变，而下痢则同也，再用痢疾门药一剂，即刻不救矣。遂忙以麻黄附子细辛汤一剂与之，表散外邪，得汗后，热即微解，再以附子理中汤连进二剂，热退身轻能食，改用黄连理中汤为丸，服至旬日全安。
寥笙注：本案亦为少阴两感证。阳虚人伤寒，多麻黄附子细辛汤症，一阳无蔽，故假借太阳之面目而反发热。少阴主里，病当无热，而反发热者，是为少阴之里寒，兼有太阳之表热，故名两感。患者发热如蒸，已成痢疾，为脾困阳气不伸，郁而发热，故服麻黄附子细辛汤表散外邪，汗出热微解，病始有转机，继进附子理中汤以助阳温中，热退身轻能食。方用麻黄开膝理，细辛散浮热，即以附子固元阳，则汗自出而阳不亡，寒自散而精得藏，此少阴阳虚伤寒之托里解外法，故喻氏急用以救表，并谓再用痢疾门药一剂，即刻不救矣，病情之危急，可以想见。继用附子理中汤扶助脾胃之阳，中宫之阳气舒，则燮理之功复，故诸病悉愈。至于用黄连理中丸以调理，原肠胃中有湿热，故用以清除善后也。
十五、麻黄附子甘草汤证
陆九芝述其大父医案：唐春舲盛夏畏冷，大父以麻黄0.9克，附子0.9克，甘草0.3克，强服之，一服解一裘，两服而重裘皆弛矣。
寥笙注：本案属少阴两感症范围。患者盛夏衣重裘，非肾阳虚而兼外感者，其畏寒冷决不如是之甚也。其病机与《伤寒论》“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也”相符合，故服之奇效。方用麻黄发太阳之表，熟附片温肾固阳，以甘草易细辛，微发其汗，甘以缓之，与辛以散之者，又大不相同矣。本案用药剂量遏轻，恐难胜病，当参阅《伤寒论》原方酌定，特为录出如下，供参考：
麻黄6克、炙甘草6克、熟附片3克（先煎一小时）。
十六、葛根芩连汤证
姜佐景医案：治李孩，疹发未畅，下利日行二十余次，舌质绛，而苔白，嘴唇干，目赤，脉数，寐不安，宜葛根芩连汤加味。
葛根18克、川黄连3克、黄芩6克、山药15克、甘草9克、花粉18克、升麻4.5克。
李孩服上方后，下利渐稀，疹透有增无减，逐渐调理而安。又有溏泻发于疹后者，亦可推治。
寥笙注：本案为疹发未畅，而兼下利之症。患孩麻疹下利，疹发未畅，与太阳病桂枝症，医反下之，邪陷阳明之热利病机相符。《伤寒论》说：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”葛根芩连汤原为太阳病邪陷阳明之解表清里方，然误下邪陷于里者十之七，而留于表者十之三，其病为表里并受之症，其方为表里两解之方。患孩服本方而愈，亦表里两解法也。方加升麻者，以其味辛，性微寒夕葛根得之，透疹解表之力更强也；加花粉者，以其性寒，味酸甘，生津润燥也；加山药者，以其味甘，性微温，甘淡养脾益气，以妨芩连苦寒伤胃也。
姜佐景医案：治孙孩。满舌生疮，环唇纹裂，不能吮乳，饮则痛哭，身热尿少，脉洪而数，常烦躁不安，大便自可，拟葛根芩连汤加味。
葛根12克、黄芩4.5克、黄连3克、甘草9克、灯心1克、芦根30克。
寥笙注：本案系小儿口疮症。患孩满舌生疮，环唇纹裂，身热尿少，烦躁不安，脉洪而数，此为阳明阳邪成实之证。阳明之有葛根岑连汤，犹太阳之有大青龙，少阳之有小柴胡。太阳以麻、桂解表，石膏清里。少阳以柴胡解表，黄芩清里。阳明则以葛根解表，芩连清里，芩连之苦，不独可升可降，且合苦以坚之之义，坚毛窍可以止汗，坚肠胃可以止利。所以，此汤又治下利不止之症。故凡属阳明病之里热腹泻症，风火上炎之目赤症，均可用以施治。本方加灯心者，以其性微寒，味甘淡，能清热利尿也，加芦根者，以其味甘性寒，善清胃热也，故病孩口疮服之而愈。
十七、小柴胡汤证
齐秉慧医案：治一妇人，寒热闲作，口苦咽干，头痛两侧夕默不饮食，眼中时见红影动，其家以为雷号，来请诊。齐曰：非也，乃少阳胆热溢于肝经，目为肝窍，热乘肝胆，而眼昏花耳。用小柴胡汤和解少阳，加当归、香附宣通血分，羚羊角泻肝热而清眼目，不数剂而愈。
柴胡12克、黄芩9克、法夏9克、党参12克、生姜9克、
甘草3克、大枣6克、当归9克、香附9克、羚羊角末1克（冲服）。
寥笙注：本案为少阳小柴胡汤症，故用小柴胡汤加味以和解之。患者寒热间作，即往来寒热也；头痛两侧，即少阳头角痛也，眼中时见红影动，即目眩也。柴胡症具，故投以小柴胡汤加味，不数剂而愈。少阳属半表半里热症，其病理机制为木火上炎，热迫空窍，故口苦，咽干，目眩；正邪相争，则往来寒热；邪郁胸中，热伤胃气，故默默不欲饮食，木火相通，胆喜犯胃，故心烦喜呕。少阳为枢，小柴胡升清降浊，通调经府，和其表里，以转机枢，故为少阳之主方，独得柴胡症之名。柴胡味苦性微寒，疏肝解热，使半表之邪得以外宣；黄芩苦寒清火，使半里之邪得从内彻；半夏辛温，豁痰饮，降里气之逆；人参味甘平，补内虚，助生发之气，甘草甘平，佐柴芬调和内外；姜枣助参夏，通达营卫，相须相济，使邪不内向而外解。少阳病有三禁：发汗则澹语，吐下则悸而惊，唯和解表里为治少阳病之要诀。本方加当归之辛温以养血；香附之辛平以理气，香附为气中之血药，合当归更能宣通血分；羚羊角味咸性寒，功能平肝熄风，治疗肝火升扰，善清眼目，合小柴胡服之，效更捷也。
齐秉慧医案：治其女，六岁，寒热往来，每于梦中惊叫而醒，爬人身上，且哭且怕，至十余夜，不能瞑目，将合眼，就大叫大哭。齐诊之曰：此胆虚热乘，用小柴胡汤去黄芬，加白茯苓、远志宁心安神，竹茹开郁，真琥珀定惊，一剂而愈。
寥笙注：本案亦属小柴胡汤症。患孩寒热往来，为得少阳病之主证；因无口苦咽干，故去苦寒之黄芩；因有惊恐，神志不宁，故加白茯苓，以宁心安神；竹茹味甘性微寒，清热开郁；远志辛温，豁痰利气，安神散郁；琥珀味甘性平，镇惊安神。凡用古方，必须活用，症有出入，则方须加减，挨方治活病，多见其不当也，读此案务宜着眼其加减化裁之妙用。
孙兆医案：治一人。伤寒五六日，头汗出，自颈以下无汗，手足冷，心下痞闷，大便秘，脉沉紧。或者以为阴结。孙曰：此仲景所谓半在表，半在里。脉虽沉紧，不得为少阴病也。投以小柴胡汤而愈。盖四肢冷，脉沉紧，似乎少阴。然少阴多自利，不当大便硬。况头者三阳同聚，若三阴经则至胸而还。今有头汗出，似乎阳虚，故日汗出为阳微。然少阴额上冷汗，则为阴毒矣。故曰阴不得有汗。今头汗出，知非少阴也。与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。仲景虽不立方，可知其为大柴胡汤矣，此亦阳症似阴之一种也。
寥笙注：本案为阳郁半表半里，少阳枢机不利之阳症结证。患者头汗出，为表症；心下痞闷，大便秘为里症；手足冷为少阳与少阴疑似症。此案辨证要点：纯阴结，不得复有外症；少阴病，无头汗出，故为阳症结，为半在里半在表也。孙氏对此症与阴结对比分析，辨证精确，故投以小柴胡汤转输少阳枢机而愈。此种一证，非平素精研《伤寒论》者，极难辨识，论治则更无从措手矣。
十八、大柴胡汤证
许叔徽医案：治一人。病伤寒，心烦喜呕，往来寒热，医以小柴胡与之，不除。许曰：脉洪大而实，热结在里，小柴胡安能去之？仲景云：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，三服而病除。
柴胡12克、黄芩9克、白芍9克、法夏9克、
生姜12克、枳实6克、大枣3克、大黄6克。
寥笙注：本案为大柴胡证。患者心烦喜呕，往来寒热，诚为小柴胡汤症。但小柴胡症脉浮弦，今脉洪大而实，为热结在里，此邪实而正未伤，半表半里之偏于里热症者，前医辨证而未辨脉，贸然与小柴胡汤，故病不除。本症必须和而兼下，方为对症，只和不下，所以无效。大柴胡汤为小柴胡去人参甘草，合小承气去厚朴加芍药，功能和解少阳，兼通里实。少阳证忌下，然兼阳明又不得不下，此时大柴胡汤实为的对方剂。方用生姜佐柴胡以解表，热结在里，故去人参甘草之补益，加枳实之苦寒芍药之酸寒以舒急也。大黄苦寒，有荡涤蕴热之功，为伤寒之要药，故以为使也。许氏脉证合参，确辨为大柴胡症，故与大柴胡汤三服而病愈。许氏治验，与时医相较，胜过多矣。
王肯堂医案：治余云衙。向来形体壮实，饮啖兼人。忽于六月患热病，肢体不甚热，而闲扬手掷足，如躁扰状，昏愤不知人事，时发一二语不了了，而非澹也。脉微细欲绝。有谓系阴症宜温者，有谓当下者，皆取决于王。王曰：若阳病见阴脉，在法为不治。然素察如此，又值酷暑外烁，酒炙内炎，宜狂热如焚，脉洪数有力，而此何为者，岂热气佛郁不得伸而然耶？且不大便七日矣，姑以大柴胡汤下之。时大黄止用二钱，又熟煎。而太医王雷安力争以为太少。王曰：如此脉症，岂宜峻下，待其不应，加重可也。及服药，大便即行，脉已出，手足温矣。继以黄连解毒汤，数服而平。此即刘河间伤寒直格所谓蓄热内甚，而脉道不利，反致脉沉细欲绝者，通宜解毒合承气汤下之。俗医不知，认为阴寒，多致危殆者是也。
寥笙注：本案属大柴胡汤证。患者素禀壮实，酷暑病热，而脉微细欲绝，脉证不合，最难辨识。王氏学识渊博，经验丰富，观其脉证，大不相侔，再三思之，始悟病为热气佛郁不得伸舒所致。且不大便七日，病之症结在里，极为显然。疑团冰释，明若观火，一于是以大柴胡汤和其表而通其里，表里两解，得大便下，而脉出足温，蓄热清而病愈。本案阳症阴脉，最为惑人，关键在于辨清疑似，明确病源，施治庶不致误，否则盲人瞎马，鲜有不偾事者！
傅爱川医案：治一人。脉弦细而沉，天明时发寒热，至晚两腿出汗，手心热甚，胸满拘急，大便实而能食。似劳怯，询之因怒而得，用大柴胡汤。但胸背拘急不能除，后用二陈汤加羌活、防风、红花、黄芩煎服愈。
柴胡12克、黄芩9克、白芍9克、法夏9克、
生姜12克、枳实6克、大枣3克、大黄6克。
寥笙注：木案非伤寒所致，病因怒而得，症状与大柴胡证之寒热往来，胸满拘急，不大便相符，故以大柴胡汤两解表里之邪。患者天明时发寒热，为少阳表邪未解；已见里实不大便，为兼有里证，故以小柴胡去人参、甘草，恐其缓中恋邪，用枳实之苦寒，以行气破急；又以大黄之苦寒，泻下热积；白芍酸寒以滋肝，肝荣而郁郁微烦可解，是以大柴胡汤为解表攻里之温清合剂。仲景伤寒方，不独治伤寒，只要脉证相符，亦可通治杂病。木案患者因怒致病，其病机无异，故服之而愈。至于药后胸背拘急不能除，此系风湿所致，故以二陈汤加羌活、防风之辛温以祛风，红花之辛温以通经活血，黄等之苦寒以清热除湿，病有缓急，故治分先后也。
十九、柴胡加龙骨牡蛎汤证
张意田医案：治一人，三月间，发热胸闷不食，大便不通，小便不利，身重汗少，心悸而惊。与疏散消食药，症不减，更加澹语叫喊。脉弦缓，乃时行外感，值少阳司天之令，少阳症虽少，其机显然。脉弦发热者，少阳木象也；胸闷不食者，逆于少阳之枢分也；少阳循身之侧，枢机不利，则身重不能转侧；三焦失职，则小便不利；津液不下，则大便不通。此证宜以伤寒例八九日下之，胸满烦惊，小便不利，澹语，一身尽重，不能转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。果愈。
柴胡12克、龙骨6克、煅牡砺6克、黄芩6克、法夏9克、生姜6克、
人参6克、桂枝6克、茯苓6克、大黄6克、大枣3克、铅丹3克。
寥笙注：本案非伤寒误下，而为时行外感证。因误用消导药，正气虚耗入里，而复外扰三阳，以致阴阳错杂，浊邪填胸，神明内乱，治节不行，故呈现错综之证。患者病机与柴胡龙骨牡蛎汤致病机理无异，故投之果愈。本案病情分析，张氏引证极为详尽，兹不再赘。方用柴胡、桂枝解未尽之表邪而除身重；龙骨性味甘平，镇静安神；牡蛎性味咸寒，益阴潜阳，共止烦惊，半夏、大黄和胃气止澹语；茯苓利小便；人参、生姜、大枣益气养营，扶正以祛邪。至于铅丹，性微寒，成无已说：仲景柴胡龙骨牡砺汤中用铅丹，乃收放神气以镇惊也，此药近人未用。本病错综复杂，故药亦攻补错杂，扶正祛邪兼施，真神化莫测之剂也。尤妙在大黄与人参同用，自能去里热而不伤正，人参得大黄，自能充益正气而不留邪，仲景制方用药之妙，叹观止矣。
二十、柴胡桂枝汤证
江篁南医案：治一人。年三十余，病发热，医用药汗之，不效，又投五积散，其热益甚，兼汗多足冷。江诊其脉，告日：此内伤外感也，用参、茂、归、术以补里，防风、羌活以解其表，加山楂以消导之。一服，病减半，所以知其人已病者，六脉皆洪大搏指，气口大于人近一倍也。既而更医，热复作，且头疼口干，鼻衄，澹语，昏睡。江曰：此汗多亡阳也，投柴胡桂枝汤，和其营卫，诸症减半，唯口干不除，乃以麦冬、生地、陈皮、甘草、茯苓、人参、柴胡、白芍、葛根、五味子、黄芩一服，食进，诸症皆除。所以知之者，诊其脉两手皆洪盛，按之勃勃然也。
柴胡12克、黄芩6克、法半夏6克、人参6克、炙甘草3克、
桂枝6克、白芍6克、生姜6克、大枣3克。
寥笙注：本案为劳倦虚弱人外感症。患者病虽不甚重，但情况比较复杂。前医用汗药，又投五积散，致热甚，汗多，足冷。江氏用参、茂、归、术以补里，防风、羌活之辛温以解表，加山楂之酸温，以化食滞，服之病减其半。既而更医以后，热复作，头疼口干，澹语昏睡。江氏曰：“此汗多亡阳。”此所谓亡阳者，乃自汗出，卫气虚，伤卫分之阳一也，故投柴胡桂枝汤调和营卫，诸症又减半。柴胡桂枝汤乃小柴胡汤与桂枝汤并为一方，以桂枝汤解外，以柴胡汤转输少阳枢机，为表里两解之温清合剂。本案患者病情夹杂，处方用药，比较曲折，柴胡桂枝汤仅为更医后，热复作，汗出多之治法，为太少两阳合病，和解少阳，发散太阳之一法耳。最后口干不除，此为气津两伤，故以生脉散合小柴胡加减以善其后。全案治疗过程，必须联系前后处方，首尾贯通，才能窥其全貌。
二十一、栀子豉汤证
江应宿医案：治蕲相庄。患伤寒，十余日，身热无汗，佛郁不得卧，非躁非烦，非寒非痛，时发一声，如叹息之状。医者不知何症，迎予诊视，曰：懊侬佛郁症也。投以栀子豉汤一剂，十减二三，再以大柴胡汤，下燥屎，佛郁除而安卧，调理数日而起。
栀子9克、淡豆豉9克。
寥笙注：本案为邪热乘虚客于胸中之懊侬症。患者身热无汗，佛郁不得卧，前医无知，不识病情，周知所措，江氏辨为栀子豉汤症，一剂而病减。栀子豉汤，功能泄热除烦，故主之；栀子味苦性寒，苦能泄热，寒能胜热，热邪得泄，不致留扰胸膈。豆豉味苦性寒，由黑大豆制成，轻浮上行，功能化浊为清，宣透解郁，又能敷布胃气，对余热留扰胸隔所致之懊侬，确有良效。本案患者未经发汗吐下，但细审其佛郁懊侬情况，其病机与栀子豉汤症无殊。栀子豉汤原为汗吐下后，余邪未尽，壅滞胸隔，烦扰不宁，为治泄热除烦之辛凉清剂。但临床实践证明，无论汗吐下前，或汗吐下后，只要是因热邪烦扰所致之虚烦懊侬证，皆可用之。继以大柴胡汤下其燥屎，佛郁除而安卧，病得以愈，此治法之有序也。今人以一方治多病，往往无功者，未明病变之主次故也。
叶天士医案：治张五。切脉小弦，纳谷脱中噎梗，自述平素悒郁强饮。则知木火犯土，胃气不得下行，议苦辛泄降法。
栀子、淡豆豉、姜汁炒黄连、郁金、竹茹、半夏、丹皮。
寥笙注：本案为噎膈证。患者脉弦脘阻，为肝强侮土之症。又知其平素饮酒，则偏热可知，故用栀子、黄连苦泄肝木；生姜、半夏辛散结气；豆豉苦寒，竹茹微寒，化浊和胃；丹皮苦寒和血；郁金辛寒，解郁舒肝。肝平胃和之后，脘中之哽噎自除。本案用栀豉汤加味化裁，为推广伤寒方通治杂病之范例，故栀豉汤用治噎膈亦甚效。凡一读古人方，均应领会其精神实质，方是挨的，贵在人之活用耳。
二十二、桅子柏皮汤证
叶天士医案：治一人。脉沉。湿热在里，郁蒸发黄，中痞恶心，便结，溺赤，三焦病也。苦辛寒主之。
杏仁、生石膏、法夏、生姜汁、山栀子、黄柏、枳实。
容寥笙注：本案为湿热郁蒸发黄症。患者脉沉，湿热在里，郁蒸发黄，病机与《伤寒论》说：“伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之”，是相符的，故用栀子柏皮汤加味。原方：栀子9克，黄柏6克，炙甘草3克。栀子苦寒以泻三焦之火，通利小便，治心烦懊侬，郁热结气，黄柏苦寒，清热除湿；甘草和胃保脾，缓栀柏苦寒之性。三味成方，为清热利湿之剂，使邪从小便而去，湿去热清，而黄自退。叶氏本案用药，亦遵此方加味化裁。因恶心，故加生姜汁、半夏以和胃降逆；因中痞便结，加枳实之苦寒，杏仁之苦温，以泻痞宣肺；更妙在用石膏独清阳明无形之热，与栀柏配伍，尤擅清热利湿之长；因中痞恶心，故去满中之甘草。加减进退，丝丝入扣，无一味虚设之药，真不愧一代名家。
二十三、白虎汤证
李士材医案：治吴光禄。患伤寒，头痛腹胀，身重不能转侧，口内不和，语言澹妄。有云表里俱有邪，宜大柴胡汤下之。李日：此三阳合病也，误下之，决不可救。乃以白虎汤连进两服，诸症渐减，更加麦冬花粉，两剂而安。
炒知母18克、生石膏60克、甘草6克、粳米12克。
寥笙注：本案为三阳合病，阳明经热偏重证。《伤寒论》说：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”患者头痛似太阳经病，身重不能转侧，似少阳经病，语言谵妄，为阳明经病，故曰三阳合病。但病为阳明经热偏重，未入于府，里无燥屎，故不可下；而又里热炽甚，虽略兼太少表症，复不可汗，汗则津液更伤，邪热益炽，谵妄更甚；如误下，则阴从下亡，阳无所附而上越，则必发生头汗肢冷等变证。众医未能见病知源，笼统认为有表里症，欲以大柴胡汤下之，是知其一而不知其二，皮相之论也。李氏辨证精确，一语破的，曰此三阳合病也，误下之，决不可救，以白虎汤连进两服而病减。方用知母为君，性味苦寒，解热生津；石膏辛寒为臣，清热泻火，解渴除烦；甘草粳米之甘平，以和胃气，继进原方两剂，又加花粉之甘寒，以生津止渴；麦冬之甘寒，以滋阴润燥，则白虎之力更强，故病即平安。
缪仲醇医案：治章衡阳。患热病，头痛壮热，渴甚且呕；鼻干燥，不得眠，其脉洪大而实。一医曰：阳明症也，当用葛根汤。仲醇日：阳明之药，表剂有二，一为葛根汤，一为白虎汤。不呕吐而解表，用葛根汤。今吐甚，是阳明之气逆升也，葛根升散，用之非宜。乃与大剂白虎汤加麦冬、竹叶。医骇药太重。仲醇曰：虏荆非六十万人不可，李信二十万则奔还突。别后进药，天明遂瘥。
寥笙注：本案属阳明经热症。患者烦渴，脉洪大而实，壮热呕吐，虽有头痛，非葛根汤之辛温发汗所宜，经热已炽，表里俱病，而以里热为重，故用白虎汤以清热保津。加竹叶者，以其性味甘寒，佐石膏以清烦热也，加麦冬者，甘寒能生津润燥也。白虎得之，则威力益大，故服药天明遂瘥，可谓药到病除，不烦再剂也。白虎汤专治阳明内蒸之热，非治阳明外见之热，表热虽甚而未成里热者，便不是石膏证，故吴鞠通有三不可与之戒，而张锡纯又明辨有应忌与不应忌者。吴氏曰：一、脉浮弦而细者，不可与也。二、脉沉者，不可与也。三、不渴者，不可与也。张氏说：用白虎汤定例，渴者加人参，不渴者即服白虎汤。吴氏以不渴者不可与，是题与经旨相背矣。且遵吴氏之言，其人若渴即可与白虎汤，亦无事加参矣，不又显与渴者加人参之经旨相背乎？四、汗不出者，不可与也。张氏说：白虎汤三见于《伤寒论》，阳明篇所主之三阳合病有汗，太阳篇所主之病及厥阴篇所主之病皆未见有汗也。据吴氏定例而论，必其人有汗，而兼渴者，始可用白虎汤，然阳明实热之证，渴而兼汗出者，为数甚少，是白虎汤将置于无用之地矣。五、脉浮表不解者，不可与也。仲景每用一方，必言一方之禁者，欲得一方之利，必绝一方之弊也。附录吴张二氏之言，对于应用白虎汤可供参考。
二十四、白虎加人参汤证
许叔微医案：治一人。病伤寒，初呕吐，俄为医下之，已八九日，而内外发热。许诊之曰：当用白虎加人参汤。或曰：既吐复下，宜重虚矣。白虎可用乎？许曰：仲景云：“若吐下后，七八日不解，热结在里，表里俱热者，白虎加人参汤主之。”盖始吐者，热在胃脱。今脉洪滑，口大渴，欲饮水，舌干燥而烦，非白虎加人参不可也。
寥笙注：本案热结在里，表里俱热，为太阳阳明并病。《伤寒论》说：“伤寒若吐若下后，一七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”患者病变机理与此条若合符节，故许氏引以为证。因热甚而津液大伤，急当救里以存津液，直用白虎加人参汤，不与再加减，故投之即愈。许氏精研伤寒，最善用伤寒方，所有治验，无不百发百中，故辨证论治，果断过人。
缪仲醇医案：治翁具茨。感冒壮热，舌生黑苔，烦渴，势甚剧，诸昆仲环视挥泪，群医束手。缪以大剂白虎加人参9克，一剂立苏。或日：缪治伤寒有秘方乎！缪日：熟读仲景书，即秘方也。
炒知母18克、生石膏45克、炙甘草6克、人参6克、粳米18克。
寥笙注：本案为病邪入里，阳明燥热伤津症。患者壮热烦渴，舌生黑苔，为阳明实热，津液耗伤之症，病势危殆，如鲋鱼困渴泽，故急以白虎加人参汤清热救津，对病真方，一剂立苏。方用石膏之辛甘大寒，直清肺胃之热为君；而以知母之苦寒，佐之以滋水；人参、甘草、粳米之甘，以救津液之虚，抑以制石膏之悍也。本方为清阳明燥热之方，因大汗出后，津液大伤，所以加人参以生津，补益阴气。人以为缪氏治伤寒有秘方，此为不知内情者之言，故缪氏曰：熟读仲景书，即秘方也，此语真实不虚，凡为大医者，无方不可对人言也，何秘之可言耶？要在熟读仲景书，弄懂弄通《伤寒论》，精于辨证施治，此即秘方也。
萧琢如医案：治李能娟，女，年甫十二岁，夏历正月初间，得春温症，先是进服表散温燥等方，大热，大渴，大汗。延诊时，见其热甚异常，脉浮大而芤，身无汗，舌无苔，鲜红多芒刺，心烦不寐，米饮不入，症殊险恶。此症因误表而大热大渴大汗。现身无汗，则是阳明津液被灼告竭，不能濡润皮肤，脉芤心烦，舌无苔，而鲜红多芒刺，则病邪已由卫而累及营矣。即书白虎汤去粳米加西洋参、玉竹、沙参、花粉、生地、麦冬六剂，一日夜尽三剂，又守原方服二日，各症始愈七八，嗣后减轻分量，再进甘寒养阴药饵，不犯一毫温燥，计三十余剂，恙始悉捐。如云之鬓发，．手一抹而盈握，浅者亦纷纷堕。皮肤飞削如蛇蜕然，驯至手足爪甲，亦次第脱尽，久而复生，一可见温病误表，真杀人不用刀也。
寥笙注：本案为误下之风温症。患者初病春温，医者不识，误认为外感寒邪，投以表散温燥之剂，误汗伤津，病变险恶。由于误治，病由卫分入于营分，故用白虎加人参汤加味，以救津液，此急救法也。温病为广义的伤寒之一，狭义的伤寒，为感受外寒所引起，温病则为感受温热病毒而发生，二者病因截然不同，见症亦寒热迥异。伤寒初起，发热，恶寒，无汗，头痛，身疼，宜麻黄汤辛温发汗。温病发热而渴，不恶寒，反恶热，内伏热邪，则一切忌辛温表散。寒为阴邪易伤阳，故治伤寒以护阳为主，温为阳邪易伤阴，故治温病以保阴为急。本案遣方用药，极为对症，白虎汤去粳米，加西洋参之甘凉，以养胃生津；玉竹之甘平，以滋阴润肺；沙参之甘寒，以润肺养胃，花粉之甘寒，以生津润燥；生地之甘寒，滋阴清热；麦冬之甘寒，生津润肺。连进二日，各症即愈十之七八，此白虎人参汤加味之力也。患者得养阴救津之剂，病退不过数日，而全身之恢复，历时计一月之久，于此可见扶阳容易养阴难，实为临症阅历之言，非臆说也。
汪希说医案：治一人。形色苍黑，暑月客游舟回，患呕哕，颠倒不得眠，粒米不入，六日矣。脉沉细虚豁，诸医杂投藿香柴芩等药不效，危殆。汪曰：此中暑也，进人参白虎汤，人参15克。服下呕哕即止，鼾睡至五鼓方醒，索粥。连进二三服，乃减参稍轻，调理数剂而愈。
寥笙注：本案为暑热炽盛而致之热霍乱症。患者暑月病呕哕，粒米不入，颠倒不得眠，脉象沉细虚豁，此为暑热挥霍缭乱于中，故脉症如此。暑病发于阳明，辨证为中署，故进白虎加人参汤而愈。
汪石山医案：治一人。年三十余，形瘦弱，忽病上吐下泻，水浆不入口者七日，自分死矣。汪诊脉八至而数，曰：交夏而得是脉，暑邪深入也，吐泻不纳水谷，邪气自甚也。宜以暑治，遂以人参白虎汤进半杯，良久，复进一杯，觉稍安，三服后，减去石膏，以人参渐次加至四五钱，黄柏、陈皮、麦冬等，随所兼病而佐使，一月后平复。
寥笙注：本案亦属暑火炽盛而致之热霍乱症，故亦谓之暑病。患者大吐大泻水浆不入口者七日，劫夺津液，气阴大伤，故以石膏、知母大清暑热，甘草粳米养胃和中，人参补益阴气。上案及本案均着重用人参，渐次加多，于此可见暑热伤气伤津之甚，恢复之不易也。如津气损伤不甚，可斟酌少用，或重用太子参代之可也。
江应宿医案：治其岳母，年六十余。六月中旬，劳倦中暑，身热如火，口渴饮冷，头痛如破，脉虚豁，二三至一止，投人参白虎汤，日进三服，渴止热退。头痛用萝卜汁吹入鼻中良愈。
寥笙注：本案属伤暑症。患者于六月中旬，因劳倦中暑，身热如火，口渴饮冷，脉象虚豁，此为中暑特征。暑热伤气，发自阳明，故投白虎加人参汤而愈。
二十五、竹叶石膏汤证
缪仲醇医案：治章衡阳热病，病在阳明，头痛壮热，渴甚且呕，鼻燥不得眠，其脉洪大而实。仲醇故问医师日：阳明症也，曰：然。问投何药，曰：葛根汤。仲醇日：非也，曰：葛根汤非阳明经药乎？曰：阳明之表剂有二，一为白虎，一为葛根汤，不呕吐而解表，用葛根汤。今吐甚，是阳明之气逆也，葛根外散，故用之不宜，宜白虎加麦冬竹叶，名竹叶石育汤。石膏辛能解肌镇坠，下胃家痰热，肌解热散则不呕，而烦躁壮热皆解矣。遂用大剂与之。又嘱曰：此时投药，五鼓废，天明投，朝餐崖，已而果然。
寥笙注：本案为火邪太甚，正尚未虚，此伤寒表邪失于汗解，初传阳明，寒邪化火之证。患者脉来洪大而实，非病后余热未清，气液两伤之候。《伤寒论》说：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”原方竹叶石膏汤，用竹叶石膏除烦清热，故以名汤。方用人参、甘草、益气生津；麦冬粳米滋养胃液；尤妙在半夏一味，和中降逆，以调补药之滞。病后虚热，非实火可比，故去知母之苦寒，意在育阴，不在泻火。本案用竹叶石膏汤加减，以火热太甚，所以不用原方之人参、甘草，仍取白虎汤中之知母苦寒，以泻火生津；不用半夏者，虑其燥也，是用古法而不泥古方，斯为苦用古方者。仲醇曾用白虎汤加麦冬竹叶治章衡阳患阳明经热证，与此案大同小异，一以白虎汤加麦冬、竹叶，一以竹叶石膏汤加减，名竹叶石膏汤，而又非伤寒原方之竹叶石膏汤，此不可不辨；历代医家，注伤寒论者多，真能用伤寒方以治伤寒病者，数之可数，缪氏此案用竹叶石膏汤化裁，以治阳明经寒邪化火之证，故录之。
[ 本帖最后由 梁知行 于 2007/12/11 20:29 编辑 ] |
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发表于 2007/10/15 19:36:24
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