多方位牵引床治疗腰椎间盘突出症的临床观察

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腰椎间盘突出症是骨科的常见病，我院采用山东福瑞达医疗器械公司研制的DFQ-580型多方位牵引床，开展了快速牵引治疗，取得了满意的疗效。现介绍如下：
临 床 资 料
一般资料
性别：男27例，女15例。
年龄：最小30岁，最大67岁。45岁以下18例，45岁以上24例。
职业：干部19，工人8。司机5，教师3，医护人员3，农民2，厨师2。
病程：1年以下19例，1～5年10例。5～10年8例，10年以上5例。
腰突部位：L231个阶段，L343个阶段，L4524阶段，L4S125个阶段。
类型：弹力型：12例，退变失稳型：14例，增生狭窄型：16例。
临床表现如下：腰腿痛同发12例，先腰痛24例，腿放射痛31例，腿痛左23右15例，生活不能自理11例，不能工作31例，跛行21例，腰活动受限31例，腰椎侧变18例，椎旁压痛38例，咳嗽征阳性16例，直腿抬高加强试验左15右36例，鞍区麻木、肌肉萎缩18例，二便障碍6例，踝反射改变9例，知觉减退23例。
X线和CT表现：腰椎曲线变直反张16例，腰曲增大3例，前后等宽4例，前窄后宽3例，椎间狭窄18例，后关节不对称15例，椎间失稳12例，肥大增生26例，黄韧带肥厚18例，椎间盘突出14例膨胀28例，突出位置左22例中6例右14例，突出大小大6例中24例小12例，硬膜囊变压、变形24例，神经根受压、变形16例，侧隐窝狭窄16例。
讨  论
类型与疗效：腰椎间盘突出症有其自身发生发展的普遍规律。蒋位庄等对大量腰突症病例的研究后，根据其发病、年龄、症状体征、症理、X线改变和转归等特点,提出了更实用、更切合其病理进程、从而更有利于指导治疗的分型。弹力型是本病的早期，多见于青壮年，常有外伤史，发病急，表现为持续性腰腿串痛，抗痛性脊柱侧变，腰定向活动受限明显，椎间隙多无狭窄，个别的可能增宽。该型的病理特点是纤维环尚未完全破裂，虽然髓核内压较高，内后膨出，后纵韧带和纤维环的张力增高，但其外层完整，弹性较好。在牵引床治疗下，可通过牵引形成的髓核内负压和后纵韧带的牵拉按压作用，促使髓核还纳和纤维环修复，改变与受压神精根的关系，缓解或解除神经根的受压。本组病例中弹力型效果最好可能与此有关。
退变失稳型常见于中年人，是本病的中间过渡期，与髓核组织的水分减少、退变较快的病理生理阶段相辅相成。椎间盘就象漏气的轮胎，髓核失去稳定。表现为腰腿痛反复发作或双腿交替性放射痛，有椎体位移和小关节不对称等椎间失稳的改变。在三维牵引治疗下，有可能使移位的椎体和椎间关节复原，使关节囊、黄韧带和后纵韧带的皱折舒展拉平、减少或解除神经根的张力。因而该牵引床对此型的效果也较好，但治疗后要注意维护腰椎的稳定性，佩戴腰围，加强功能锻炼，以防复发。增生狭窄型以中老年多见，病史较长，多有跛行和下肢的运动感觉障碍，属于腰突症的脱期阶段，是退变失稳型的发展和代偿结果。椎间盘完全失去弹性，突出的髓核呈碎片或者钙化，椎间隙狭窄，椎体边缘和后关节增生明显，神经根与周围组织的粘连多较严重。牵引治疗可松解粘连、活动关节和舒展肌肉的作用，但效果多不如其它二型。由此可见，这种分型对该牵引床的应用和疗效预断都有指导作用。
    该牵引床的适应症：通过临床观察发现，该牵引床对腰椎间盘突出症具有良好的治疗作用，对弹力型和退变失稳型的疗效更佳。本组病例的有效率和优良率分别为85.71％和66.67％，与其它报道有异，原因可能出自不同的疗效评定、诊断标准和适应症的选择。此外，我们还应用该牵引床对8例腰椎后关节紊乱症、6例腰椎管狭窄症、2例强直性脊柱炎和1例胸腰段压缩性骨折进行了治疗，均有一定的疗效，对腰椎后关节紊乱症疗效最佳，因例数少，尚需进一步研究。
    关于治疗参数的选择：传统的慢性牵引为水平位，靠一定的时间和低于体重的力就可拉开椎间隙0.5-1.5mm，而该床的牵引力高达3000N(约300kg)，特别是在快速和旋转作用下似乎很容易造成腰部组织损伤。然而，正常腰椎可以承重至少400kg的拉力，仅后纵韧带、黄韧带和纤维环的损害应力(分别为200kg•19-98kg和125kg)之和也高于300kg。充足的牵引力才能保证瞬间快速有效的牵引治疗，这是该床治疗原理上的重要特点和与传统的慢牵不同点之一。如果考虑病人在肌肉放松条件下的正常伸展力和固定带在皮肤上滑动消耗，该床的牵引力(约300kg)并不过大，如果机器稳定，选好适应症，让病人肌肉放松，给予合理的治疗参数，是很安全的。我们在使用中发现，尽管全都用到最大牵引距离,没有一例出现并发症，相反，有时却因机器压力不足、牵引无力而影响治疗和疗效。
治 疗 方 法
    所有病例均为住院病人。经常规和X线、CT等(部分经MRI和造影)检查、确诊为腰椎间盘突出症后，排除严重的心、肺、肝、肾疾患，严重骨质疏松，脊椎结核、肿瘤、感染等病症后，采用三维多功能牵引床进行治疗。4例因疗效不佳而行手术治疗。
    患者体位：让患者脱掉鞋子，解除皮带，上衣和裤子分离，俯卧于牵引床上，两臂置于床边，精神和全身肌肉放松，做深呼吸。突出的腰椎间隙与牵引床上下板的间隙对应。然后尽快将胸廓和骨盆固定带捆绑结实，拉紧上下牵引带，特别注意保持两侧松紧度相等。
    治疗参数：牵引距离：60mm，屈曲角度：+15°，旋转角度：±8～18°。旋转方向多选择向患侧，即左突左转，右突右转，但我们发现向患侧旋转治疗后，再向对侧旋转1-2次效果更佳，且治疗后反应较轻。
    牵引次数：牵引治疗一次者24例，2次者11例。3次者3例，4次上以上者4例，最多达6次。一般每周一次。
    配合手法：医生站于患侧，用拇指或一手掌根按压于牵引床平面(突出部位)的棘空上，另一手掌重叠按压其上，在脚踏牵引床开关时，同时突然用力向下椎旋按压，以协助复位。一般可重复2-3次，第一次是关键，要果断迅速，脚踩开关后立刻放开，第二、三次可保持脚踏开关2-5秒，以延长牵长床治疗时间。
    治疗后护理：牵引治疗后要求病人平卧6小时，减少翻身和下地活动，给予脉络宁20毫升静脉点滴三日。并根据病人腰部痛点软组织痉挛情况给予点穴镇定、分筋理筋、滚揉颤压等放松手法，理疗和维持重量的骨盆牵引床治疗(6-10kg)。
    治疗反应和并发症：治疗当中9例出现瞬间的下肢过电串麻感，6例出现上肢一过性热感，16例出现腰部疼痛，多在停止治疗后缓解。然而。在牵引床治疗后4-6小时，18例出现腰痛和下肢发沉，1-2天内缓解。无任何并发症发生。
治 疗 结 果
    疗效评定标准：(蒋位庄等，中医杂志，71：29，1995)。
    优：症状体征完全消失，能恢复原来工作。
    良：症状体征基本消失，残留轻度腰部不适或足麻木，可恢复原来工作或改换较好工作。
    可：症状体征部分消失，需要进行一些辅助治疗，能做些轻工作。
    差：症状体征无好转或加重者。
    疗效：优10例(23.81％)，良18例(42.86％)，可8例(19.05％)，差6例(14.29％)，有效率为85.71％，优良率66.67％。其中分型统计其结果如下：
弹力型12型：优4例。良6例，可1例。有效率为91.67％，优良率为83.3％。
退变失稳型14例：优3例，良8例，可2例，差1例，有效率为92.86％，优良率为78.57％。
    增生狭窄型16例：优3例，良5例，可4例，差4例，有效率为75％，优良率为50％。
    牵引后即刻直腿抬高度数：高于10°者18人次，低于10°或无改变者29人次。
    治疗前后CT改变：(资料待统计)
    该牵引床在X轴上的旋转角度为0-±25°，可满足所有的治疗需要，虽然正常腰椎具有30°的旋转活动，但单个椎间的旋转度低于5°，病理状态下椎间盘的扭转损伤限度也低于正常(16°)。如考虑病人被固定后，旋转活动主要发生于患病的单个腰椎阶段，故旋转角度宜在20°以下，以防止损伤神经根、马尾及后关节软骨面。旋转角度过大可能造成反应过大和某些并发症。对有后骨赘、突出髓核钙化、侧隐窝极度狭窄者旋转角度要小。旋转方向一般宜左突左转，右突右转，但考虑突出的位置(肩上或腋下)和病人的具体情况，宜灵活掌握，采用相反或双侧旋转为宜。屈曲角度的选用要考虑患者的体型，腰椎的曲度，后骨赘大小及合并病等因素。一般不应少于15°。
    该牵引床的治疗机理的特点：腰椎间盘突出症的发生与外伤、劳损、退变等有关，突出的间盘组织和椎间失稳可对神经根和硬膜囊形成直接的物理刺激或压迫，髓核组织中粘多糖和-β-蛋白等可在局部造成自身免疫性反应和无菌性炎症，导致局部组织破坏和ρ物质等疼痛介质的释放，刺激窦椎神经，兴奋伤害感受器，使痛觉信号传人中枢而致痛。研究表明，手法和牵引都有助于缓解疼痛。手法不仅可以缓解肌肉痉挛、提高痛阈，纠正错位，改善腰椎功能和血液、淋巴循环，消除代谢废物，有利于炎症吸收外，尚可增加血浆中β内啡肽水平而产生镇痛作用。椎间盘具有流体静力学的特点，在牵引力作用下，椎间盘内压随着牵引力的增加而降低(即负压增大)，这种负压的吸引有利于突出髓核的还纳。牵引还可使椎间隙增宽，既为髓核的还纳创造了空间，又可拉展后纵韧带等组织，使其张力增大。产生一个推按髓核复原的回弹力，尤其是该床的屈曲牵引作用下，这种力更为增强，椎间隙的后缘也张开更宽，在旋转力作用下，不仅可能纠正后关节的错位，也可减轻神经根的张力和粘连或改变与突出物之间的空间位置关系。可见，根据腰椎的生物力学和腰椎间盘突出症的病理特点，将中医的旋转复位手法与西医的牵引结为一体是一个创新。三维作用下瞬间的快速牵引复位是该牵引床的最大特点。然而，如何根据每个病例的具体特点而选用最佳治疗参数则需要深入的探讨。