屈曲旋转快速牵引治疗腰椎间盘突出症

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牵引是治疗腰椎间盘突出症有效方法之一，可分快速牵引和慢速牵引。快速牵引最早采用中医的人工拉压法，后又发展成机械传动的快速牵引，近几年山东福瑞达医疗器械有限公司根据中医的斜板和旋转将机械传动的快速牵引床改造成屈曲旋转快速牵引床(又叫三维牵引或多方位牵引)。本文就将该疗法作一简要综述。
DFQ-580型牵引床特点，屈曲旋转快速牵引床主要由控制部分和床体部分组成。控制部分是一台微机和控制柜，治疗的屈曲度数、旋转角度和牵引距离等参数均从微机键盘输人，再由程序转换成图形的参数传递给床体，使床体完成各种规定的动作。屈曲度数、旋转角度和牵引距离均在规定范围内可调，屈曲度数-5°～0°～25°，旋转角度-20°～0°～20°，牵引距离0～70mm。床体由胸腰板和臀腿板组成，胸腰板可向前移动，即牵引距离是靠该板的快速前移完成的。臀腿板可屈曲和旋转。上述动作由液压传动装置控制，噪音低，准确性高。由于牵引过程极短，患者无痛苦。该牵引床另一突出特点是在牵引时定牵引距离而不定牵引重量，即不论性别、身体强弱均可达到要求的牵引距离，避免了以往牵引床出现的牵引过度和牵引不足的现象。
临床应用 治疗方法：患者解除腰带，俯卧于牵引床上，暴露腰部，胸部和臀部分别固定于牵引床的胸腰板和臀腿板上，患椎间隙与床的胸腰板和臀腿板间隙相对应。治疗参数根据患者的性别、年龄、身体状况、症状、体征及影像学检查设置。牵引后患者平卧于硬板床上，腰部腰围制动，卧床5～7日。一般只需一次牵引，若需再次牵引者于牵引后一周后再进行。临床疗效：由于该牵引近几年才开始用于临床治疗，就其疗效报道很少，毕大卫等用该型牵引床牵引结合硬膜外腔持续滴注治疗腰椎间盘突出症114例，治愈42例(37％)，总有效率为91％，另有学者报道用该牵引床治疗腰椎间盘突出症61例，优47例，良8例，治疗愈77％，优良率90％，总有效率98.3％。我们观察了186例患者的治疗情况，结果优31.1％，良50.5％，优良率为80.6％，有效率为80.6％，有效率为92.5％，随访1年，复发率为13.9％。以上报道的疗效不尽相同，主要是所采用的疗效评定标准不同造成的。临床除用于治疗腰椎间盘突出症外，还可治疗腰椎小关节紊乱，腰椎压缩性骨折，I度腰椎滑脱、早期强直性脊柱炎。禁忌症：腰脊椎结核及肿瘤、骶骼关节结核、马尾肿瘤、急性化脓性脊柱炎、椎弓崩裂、重度骨质疏松症，较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的疾病。不良反应：牵引后6小时～2日内有部分患者腰及患下肢疼痛加重，另外，还有的表现腹胀、腹痛，另有操作不当造成肋骨折的报道。
分型与牵引的关系 根据髓核突出的位置、程度、方向、退变程度与神经根的关系及不同时影橡学检查，腰椎间盘突出症有多种分型方法，至今无统一标准。①根据腰椎间盘突出症的程度与病理状态分为六型：退变型(degeneration)、膨出型(bulging)、突出型(protrusion)、突出后纵韧带下型(extrusion subligmentous)、突出后纵韧带后型(extrusion tranligmentous)和游离型(seguestered)。前三型为未破裂型占77.4％，后三型为破裂型占32.6％。根据该分型法，前四型可进行屈曲旋转快速牵引，而后两型则禁作该牵引，因为髓核穿破后纵韧带后，屈曲位牵引有加重突出的可能。另外，对游离型进行快速牵引可引起马尾损伤。②根据神经根与突出物的关系分：肩上型：突出物位于神经根的肩外侧，神经根向下迂曲变形；肩前型：突出物位于神经根腹侧，将神经根顶向后方，使之受压变扁；腋下型：突出物位于硬膜囊与神经根之间，神经根受压向上迂曲变形。以前两型牵引效果较好。③根据突出物与椎管的位置分：中央型(medial)、后外侧型(posterolateral)、椎间孔内型(foraminal)、椎间孔外型(extra foraminnal)前两型多见，占85％以上，后两型少见，多发于腰3.4或腰4.5水平。虽然后纵韧带到腰骶部变得又细又弱，但在腰椎屈曲状态下瞬间牵引，可使后纵韧带产生很大的张应力，对突出物产生向腹侧的压力，使之不同程度地减少或变形，减轻对硬膜囊及神经根的压迫。④根据临床表现和病理综合分：弹力型：是腰椎间盘突出症的早期，多见于青壮年，有外伤史，发病急，表现为持续性腰腿痛，脊柱侧弯，腰部活动受限，椎间隙无明显变窄，纤维环外层较完整，弹性好。此型在屈曲旋转快速牵引下，可使骶核内压降低，加之后韧带的压应力，促使髓核还纳，有助于纤维环的修复，改变与神经根的位置关系，缓解或解除神经根压迫症状；退变失稳型：常见于中年人，与髓核的水分减少有一定的关系。椎间盘及髓核失去弹性，椎间失稳，表现腰痛反复发作，在牵引治疗时，纠正失稳的椎体或椎间小关节复位；增生狭窄型：以中老年人多见，病史长，属于腰椎间盘出症的晚期阶段，是退变失稳的进一步发展。椎间盘弹性消失，突出的髓核钙化，椎间隙狭窄，椎体边缘及后关节增生明显，侧隐窝狭窄，神经根与周围组织的粘连较重，此时采用屈曲旋转牵引有松解粘连、活动并节和伸展肌肉的作用，但疗效不很满意。
治疗机理 屈曲旋转快速牵引的治疗机理可能有如下几方面：①降低痛阈。Terrent测量了快速手法治疗后脊旁组织对电诱发痛的耐受性，发现其耐受性增加。②缓解肌肉痉挛，快速强力地伸展腰部肌肉，可使之出现反射性肌肉松弛，缓解疼痛。③增加椎管及椎间管的体积。水平牵引10mm椎管的横截面积可增加19.2mm2，椎间管增加61.9mm2。④纠正腰椎小关节的病理性倾斜。小关节对脊柱的稳定性起着重要作用，腰椎间盘突出可断发小关节倾斜和不稳。有研究表明，人体前屈侧变旋转对腰椎小关节的活动幅度最大，旋转侧小关节作切面旋转滑动，对侧小关节间隙加大。⑤瞬间牵引力作用于后纵韧带，使后纵韧带张应力明显加大，使突出物特别是中央型突出产生向腹侧的压力。同时，瞬间牵引使椎间隙增加，椎间盘内压明显下降［12］，此两力的共同作用可使突出物部分还纳或变形，减轻压迫症状。⑥增加侧隐窝的容积，腰椎间盘突出致上下椎间距缩小，使黄韧带松弛凸向椎管内压迫神经根。长期的椎间距缩小，黄韧带松驰，小血管迂曲变形，弹力纤维退行性变，黄韧带肥厚。牵引可增加椎间隙，使黄韧带牵伸，改善黄韧带的血液循环，增加盘间隙及侧隐窝的容积。⑦松解神经根粘连。腰间盘突出致局部组织破坏和P物质释放引起的炎症。髓核组织中粘多糖和β-蛋白造成的局部自身免疫性反应，神经根受压引起的创伤性炎症，可使神经根与破裂口突出物发生粘连和纤维化。屈曲旋转快速牵引可松解神经根周围组织粘连，改善神经的感觉和运动功能。⑧屈曲旋转牵引使突出物在三维空间发生不同程度的变位变形，增加了神经根、硬膜囊的相对空间，达到治疗目的。
屈曲旋转快速牵引安全性高，是非手术疗法治疗腰椎间盘突出症中的新进展。在以后的应用中应与其他疗法进行对照研究，以确定其疗效。另外应加强屈度数、旋转角度及牵引距离与腰椎间盘突出的距离、部位间关系的研究，以指导临床治疗。