多方位腰椎快速牵引的临床研究

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腰椎间盘突出症(1umbar disc herniation)主要是指下腰椎，尤其是腰4～5、腰5～骶1、的纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧或双侧腰神经根所引起的一系列症状和体征。腰椎间盘突出症是临床常见病和多发病，也是引起下腰痛(1ow back pain)的主要原因。目前，治疗腰椎间盘突出症的方法很多，但大体上可分为手术治疗和非手术。据统计85％～90％的腰椎间盘突出症的病人经过积极适当的非手术治疗均可获得较满意的恢复。在众多的非手术治疗方法中，牵引是较常用和效果肯定的办法。
    根据牵引力的大小和作用时间的长短，可将牵引分为慢速牵引(slow traction)和快速牵引(rapid traction)。慢速牵引重量小，每次牵引时间30min-1h不等，需多次牵引，是临床治疗腰椎间盘突出症的常用方法。慢速牵引常用的方法有自体牵引(autotraction)和骨盆牵引(plvic traction)，自体牵引是利用病人下体重量进行牵引的方法，骨盆牵引一般是病人仰卧于牵引床上，胸部和骨盆分别固定于牵引床的头部和尾部施加一定的牵引力后达到牵引目的。关于牵引的重量报道不一，有报道，使腰椎间隙增宽的牵引力不应低于体重的25％。目前，国内应用该类牵引的重量多为体重的70％至超过体重的10％。快速牵引重量大，作用时间短，多在牵引的同时加中医的手法。该型牵引以中医的"人工拉压复位"法最为典型。后来逐渐发展成机械传动的快速水平牵引，近几年有研究者将中医的斜板和旋转手法与机械传动的快速水平牵引相结合制造了多方位快速牵引床，又称三维多功能牵引或智能牵引，由于其应用临床时间只有数年，目前还没有统一的命名，但根据其牵引方式和特点，以成角旋转快速牵引(rapid traction of flexion roation)命名为妥。
牵引床特点
山东福瑞达医疗器械公司生产的DFQ—580型多方位牵引床，主要由控制部分和床体部分组成。控制部分是一台微机和控制柜，治疗的屈曲度数、旋转角度和牵引距离等参数均从微机键盘输入，再由程序转换成图形，显示于荧光屏上。控制柜是微机和床体的中介部分，它将输入的参数传递给床体，使床体完成各种规定的动作。屈曲度数、旋转角度和牵引距离均在规定范围内可调，屈曲度数-5°～0°～25°，旋转角度-20°～0°～20°，牵引距离0～70mm。床体由胸腰板和臀腿板组成，胸腰板可向前移动，即牵引距离是靠该板的快速前移完成的。臀腿板可屈曲和旋转。上述动作由液压传动装置控制，噪音低，准确性高。由于牵引过程极短，患者无痛苦。该牵引床另一突出特点是在牵引时定牵引距离而不定牵引重量，即牵引力在0-3000N内是一个变量，变量的大小依据被牵引者腰部肌肉韧带等组织的拮抗力而定。不论性别、身体强弱均可达到要求的牵引距离，避免以往牵引床出现的牵引过度和牵引不足的现象。所以发生意外损伤的概率很低，安全性能可靠。
临床应用
2.1  治疗方法 患者解除腰带，俯卧于牵引床上，暴露腰部，胸部和臀部分别固定于牵引床的胸腰板和臀腿板上，患椎间隙与床的胸腰板和臀腿板间隙相对应。治疗参数根据患者的性别、年龄、身体状况、症状、体征及影像学检查设置。我们治疗时应用的参数是：牵引距离：45～65mm，屈曲度数：11～16°，旋转角度：0～18°，旋转方向多数是先向患侧旋转，再向健侧旋转，共重复2～4次。牵引后为减轻牵引的加剧反应和促进病情的好转，可服用非甾体类抗炎药、地巴唑和小剂量的地塞米松。腰腿痛重者静脉快速滴注甘露醇以消除神经根水肿。于牵引后一周加理疗、针灸等治疗手段。恢复期的病人每天可进行正确的功能训练，增强腰部肌力，加强腰椎的稳定性。一般只需一次牵引，若需再次牵引者可于第一次牵引后一周再进行第二次牵引。
临床疗效：由于该牵引近几年才开始用于临床治疗，就其疗效报道很少，有作者用该型牵引床牵引结合硬膜外腔持续滴注治疗腰椎间盘突出症114例，治愈42例(37％)，总有效率为91％。另有学者报道用该牵引床治疗腰椎间盘突出症61例，优47例，良8例，治愈率77％，优良率90％，总有效率98.3％。我们观察了186例患者的治疗情况，结果优31.1％，良50.5％，优良率为80.6％，有效率为92.5％，随访1年，复发率为14.4％。以上疗效不尽相同，主要是所采用的疗效评定标准不同造成的。
以往的临床评定标准多依赖病人的自我感觉，客观性较差，故对腰椎间盘突出症治疗方法的疗效难以进行比较。我们根据腰椎间盘突出症的常见临床症状和体征，制定了非手术疗法的评定标准，满分100分，其中疼痛和麻木满分为20分，行走能力16分，生活和工作能力16分，压痛16分，膝、跟腱反射16分，以上每项分四个等级，各有相应得分。因非手术治疗前后影像学检查改变不明显，再者要求每位病人治疗前后均行X线或CT检查不现实，故未将其列入评定表内。优>90分，良75～90分，可50～74分，差<50分。以上报道的疗效多为多方位快速牵引后再加其他疗法的综合效果，还缺乏严格设计的疗效对比研究，但该牵引可使疗程大大缩短，为社会节约一定的卫生资源是肯定的。
2.2  适应症 临床除用于治疗腰椎间盘突出症外，还可治疗腰椎小关节紊乱，I°腰椎滑脱、早期强直性脊柱炎。禁忌症：重度腰椎间盘突出、腰脊椎结核和肿瘤、骶髂关节结核、马尾肿瘤、急性化脓性脊柱炎、椎弓崩裂、重度骨质疏松症，较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的疾病。另外，对于后纵韧带骨化和突出椎间盘的骨化都应慎用。不良反应：牵引后6h～2d内有部分患者腰及患下肢疼痛加重，还有的表现腹胀、腹痛，另有操作不当造成肋骨折、马尾神经损伤的报道。
分型与牵引的关系
根据髓核突出的位置、程度、方向、退变程度与神经的关系及不同的影像学检查，有多种分型方法，至今无统一标准。掌握腰椎间盘突出的分型，对于选择治疗方法至关重要，特别在非手术治疗中，正确应用分型，能提高治疗效果，防止发生意外损伤。与牵引治疗有关的分型主要是病理分型和位置分型。
3.1 病理分型   腰椎间盘突出症虽有多种分型方法，但大都以病理分型为基础，此型分为退变型、膨出型、突出型、脱出后纵韧带下型、脱出后纵韧带后型和游离型。前三型为未破裂型，占77.4％，后三型为破裂型，占约23％。根据以上分型，前四型行牵引治疗可取得满意疗效，后两型应以手术治疗为主，不宜用快速牵引或旋转复位，以防加重突出或损伤马尾神经。
3.2 位置分型   根据突出物与椎管的位置(横断面)分为中央型、后外侧型、外侧型和极外侧型。中央型和后外侧型多见，占85％左右，外侧型和极外侧型较少见。中央型又分为三度，中央一度：突出居中，但以一侧为主，突出物伸展已过中线2cm。中央二度突出：突出物伸展已过中线4cm。中央三度突出：突出物伸展到两侧。我们的观察表明，中央二度以下及后外侧型突出快速牵引疗效较满意，而后两型快速牵引疗效较差。
临床观察和研究
    4.1 牵引对突出物的影响 快速牵引治疗腰椎间盘突出症效果业已肯定，但治疗后CT检查突出物是否还纳，一直无统一认识。在评定突出物大小时也缺乏准确的标准。本观察采用Thelander报道的AB×CD／EF×GN比率法，测量了32例中央型(Medial)和侧后型(posterolateral)腰椎间盘突出症患者快速牵引后3个月～4年突出物CT的变化。
4.1.1 资料与方法 从近几年我们用快速牵引治疗的腰椎间盘突出症患者中，筛选出32例治疗前及治疗后3个月～4年内有CT检查的患者，年龄18～58岁，平均36.85岁。侧后型突出20例，男12例，女8例，病程20天～11年，平均22.58月L4-5单节段突出8例，L5-S１单节段突出5例，两节段突出者以突出物较大节段为观察对象，突出物3～6ram，平均3.93mm。后纵韧带骨化2例；中央型突出12例，男6例，女6例，病程20d～6年，平均22.43个月，L4-5单节段突出4例，L5一S１单节段突出6例，L4-5，L5一S１两节段突出2例，两节段突出以突出物较大者为观察对象，突出物3.8mm，平均4.92mm，后纵韧带骨化2例。疗效评定标准见参考文献［2］32例患者，优9例，良18例，可5例。
CT片的突出物测量法：阅片灯平放于桌面上，CT片固定于阅片灯上。Thelander测量方法，突出物的最大矢径AB，椎管矢状径EF，在AB的中点划平行于椎间盘后缘的线交突出物的两边为CD，与CD重叠再划一于椎间盘后缘的平行线交椎弓的内侧即GH线。可求得AB×CD／EF×GH比值，表示突出程度。我们在应用中发现，该方法与CT扫描的层面不完全相适应，如椎体与小关节突之间有一定距离，无法确定G、H点，因此，我们从椎体左右两侧作一切线与棘突顶点相交，即可确定G、H点。测量工具，直尺画线，用圆规和游标卡尺来测量两点间的距离。
4.1.2 结果 32例患者中无一例突出物完全消失，有27例突出物缩小(84.38％)，其中缩小较明显的(前后AB×CD／EF×GH差值≥1.1000)9例(28.13％)，突出物稍增大的5例(15.63％)。侧后型突出20例治疗前AB×CD／EF×GH为0.1830±0.0663，治疗后为0.1303±0.0618，t=2.6l，P<0.05。中央型突出12例，治疗前AB×CD／EF×GH为0.2337±0.0858，治疗后为0.1527±0.0749，t=2.33，P<0.05。侧后型突出物明显缩小的4例，疗效优1例，良3例，中央型突出物明显缩小的5例，优1例，良3例，可1例。突出物增大5例，治疗前AB×CD／EF×GH为0.2127±0.0769，随访时间为0.2323±0.825，t＝0.39，P>0.05，其疗效良3例，可2例。32例疗效优的9例中治疗后突出物有8例缩小，其中一例伴后纵韧带骨化，1例突出物稍增大。
4.2 对人腰神经通道的影响 腰椎间盘突出症所引起的神经根性疼痛和压迫机理尚不完全清楚。传统观点认为，该病引起一系列的临床症状和体征是突出的椎间盘对神经根的直接压迫所致，因此在治疗上主要解决突出椎间盘的机械压迫问题，而研究的重点也多是椎间盘和椎间隙的变化。实际上，除椎间盘因素外，神经根在神经通道内的粘连和卡压也是引起腰椎间盘突出症的临床症状和体征的重要原因。腰神经通道是指腰神经根从离开硬膜囊至椎间外口这部分骨性纤维性通道，此通道的任何一部分出现病变，均可产生腰腿痛。此通道可分为两段，第一段称神经根管，从硬膜囊穿出点至椎间管内口；第二段为椎间管(孔)。神经根管虽然不长，但有几个狭窄，即盘黄间隙、侧隐窝、上关节突旁沟和椎弓根下沟，而椎间盘突出是引起上述结构异常的主要原因。
目前，各种腰椎牵引床多用金属器材制造，在牵引过程中，无法进行较详细的影像学检查，只是通过牵引前后腰椎间隙的变化来推测治疗机理，也有研究观察了牵引及手法对人尸体椎间盘内压的影响，也有的研究用复杂的光学系统在尸体上测量了加载后腰椎在三维空间的运动。这些研究多把研究的重点集中的椎间盘上，且不能直接观察其变化情况。
断层解剖(sectional anatomy)是用断层方法研究人体形态结构及其相关机能的科学，能在保持机体结构于原位的状态下准确地显示其断面形态变化及位置关系。本研究应用断层解剖技术，观察了屈曲，旋转牵引下正常人腰神经通道的变化。
4.2.1 材料和方法 (1)腰骶段断层标本的制作 选青壮年男尸10具，取脊柱区腰骶段(腰1～骶1)，经平片及CT检查，骨质和腰部椎间盘未见明显异常。将标本置入一20℃冰柜中冰硬，用电动断层带锯制成脊柱区腰骶段断层标本。①矢状断层标本5具，每具切成6片，分别经两侧的椎间管外孔、两侧的关节突关节和正中矢状面。②冠状断层标本3具，每具切成4片，分别经关节突关节、椎间管和椎弓根。③横断层标本2具，每具切成4片，分别经14椎体中份、L5一S１椎间盘。(2)成角旋转牵引  自制横拟牵引器械，牵引。距离0～80ram，旋转0～30°，成角0°～40°。将制作好的断层标本常温下复温，用4块带有短钉的木块，钉面贴紧断层标本的骶，和腰1—4椎体，拧紧两边及底部的固定螺丝，固定于牵引器上，使L5一S１和L4-5间隙对准牵引间隙。先进行牵引、再成角，然后骶骨旋转。牵引距离50mm，成角度数20°，左右旋转角度16°。观察矢状面L4-5、 L5-S１关节突关节、椎间孔，冠状面关节突关节、黄韧带、神经根在上述动作下的变化，每一变化均摄片记录。
4.2.2 结果 矢状面断层标本所见：水平牵引时，椎间隙增宽，椎间管(孔)增大，关节突关节面上下滑动，关节间隙增宽。牵引的同时成角(腰椎前屈)，椎间隙后部增宽，椎间盘后突、黄韧带拉紧，椎间孔上2／3(神经根所在位置)增大，而下1／3由于椎间盘后突相对变小。此时若再加骶1向同侧旋转，椎间孔相对变小，关节突关节间隙进一步加大；骶1向对侧旋转，椎间孔变大，关节突关节受挤压。在牵引的同时，背伸成角，椎间孔明显增大，椎间盘后部及髓核向腹侧移动。
冠状面断层标本所见：牵引时关节突节增宽，前屈时关节间隙进一步增宽，黄韧带拉紧，神经根在神经通道内牵伸向上滑动，此时骶1向同侧旋转，关节间隙由于上下关节突的旋转运动使间隙变大，黄韧带牵伸，对侧旋转时同侧神经根活动范围加大。
治疗机理
屈曲旋转快速牵引的治疗机理可能有如下几方面：①使痛阈升高。由于该牵引在瞬间完成，因而可通过某种方式提高痛阈。Terrent测量了快速手法治疗后脊旁组织对电诱发痛的耐受性，发现其耐受性增加。②缓解肌肉痉挛，快速强力地伸展腰部肌肉，可使之出现反射性肌肉松弛，缓解疼痛。③增加椎管及椎间管的容积。水平牵引10mm椎管的横截面积可增加19.2mm2，椎间管增加61.9mm2。④纠正腰椎小关节的病理性倾斜。小关节对脊柱的稳定性起重要作用，腰椎间盘突出可断发小关节倾斜和不稳。有研究表明，人体前屈侧弯旋转对腰椎小关节的活动幅度最大，旋转侧小关节作切面旋转滑动，对侧小关节间隙加大。⑤瞬间牵引力作用于后纵韧带，使后纵韧带张应力明显加大，使突出物特别是中央型突出，产生向腹侧的压力。同时，瞬间牵引使椎间隙增加，椎间盘内压明显下降，此两力的共同作用可使突出物部分还纳或变形，减轻压迫症状。⑥增加侧隐窝的容积，腰椎间盘突出致上下椎间距离缩小，使黄韧带松弛凸向椎管内压迫神经根。长期的椎间距缩小，黄韧带松弛，小血管迂曲变形，弹力纤维退行性变，黄韧带肥厚。牵引可增加椎间隙，使黄韧带牵伸，改善黄韧带的血液循环，增加盘黄间隙及侧隐窝的容积。⑦松解神经根粘连。腰椎间盘突出致局部组织破坏和P物质释放引起的炎症。髓核组织中粘多糖和β一蛋白造成的局部自身免疫性反应，神经根受压引起的创伤性炎症，可使神经根与破裂口突出物发生粘连和纤维化。多方位牵引可松解神经根周围组织粘连，改善神经的感觉和运动功能。⑧多方位牵引使突出物在三维空间内发生不同程度的变位变形，增加了神经根，硬膜囊的相对空间，达到治疗目的。