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腰椎牵引是治疗腰椎间盘突出症的有效方法。根据牵引力的大小和作用时间的长短，将牵引分为慢速牵引和快速牵引。慢速牵引的重量为患者体重的30％一120％，每次牵引时间20—40min，需多次牵引，是临床治疗腰椎间盘突出症的常用方法。快速牵引重量大，为患者体重的1.5—2倍，作用时间短(0.5—2s)，多在牵引的同时加中医的正骨手法，该型牵引源于中医的“人工拉压复位”法。近10年，临床上多用多方位牵引，即三维多功能牵引，由于其应用时间较短，目前尚无统一命名。我院使用的是由山东福瑞达医疗器械公司生产的DFQ-580型多方位牵引床，该类牵引床在治疗时可同时完成3个基本动作：水平牵引、腰椎屈曲或伸展、腰椎旋转。
1 牵引床的结构
快速牵引床主要由控制部分和床体部分组成。控制部分是一台微机和控制箱，治疗的屈曲度数、旋转角度和牵引距离等参数均从微机键盘输入，再由程序转换成图形，显示于荧光屏上。控制箱是微机和床体的中介部分，它将输入的参数传递给床体，使床体完成各种规定的动作。床体由胸腰板和臀腿板组成，水平牵引、腰椎屈曲和旋转可分别由两板的运动完成。最初设计的牵引床的参数是由步进电机完成的，优点是完成的参数准确，缺点是准备时间较长，在转换旋转方向时不方便。现在设计的参数是用传感器控制，准备时间短，可任意组合动作，但准确度稍差。屈曲度数、旋转角度和牵引距离均在规定范围内可调，屈曲度数-5°～0°～25°，旋转角度-25°～0°～25°，牵引距离0～70mm。牵引过程极短，一次组合动作多在1s内完成，患者无痛苦。牵引力在0～3000N内是一个变量，变量的大小依据被牵引者腰部肌肉、韧带等组织的拮抗力。不论性别、身体强弱均可达到要求的牵引距离，避免了以往牵引床出现的牵引过度和牵引不足的现象。所以发生意外损伤的机率很低，安全可靠。
2 临床应用
2.1 治疗方法
患者解除腰带，俯卧于牵引床上，暴露腰部，胸部和臀部分别固定于牵引床的胸腰板和臀腿板上，患椎间隙与床的胸腰和臀腿板间隙相对应。治疗参数根据患者的性别、年龄、身体状况、症状、体征及影像学检查设置。牵引后患者平卧于硬板床上，腰部腰围制动，卧床5～7日。一般只需一次牵引，若需再次牵引者可于牵引后1周再进行。
2.2 参数的选择
由于牵引床的牵引距离、屈曲度数、旋转角度均在规定范围内可调，因此，各参数依据患者性别、年龄、症状和体征的选择就成为治疗的关键。根据我们的临床经验，参数的应用范围如下：牵引距离45～60mm，屈曲度数11°～16°，若选用背伸，度数为-4°，旋转左右各0°～18°。我们已治疗的4000多例腰椎间盘突出症患者的经验表明，屈曲度数不宜过大，以15°内为宜。因为即使在牵引的状态下腰椎前屈，患椎间隙仍有前窄后宽，椎间盘向后突出的情况。若前屈度数过大，有加重突出的可能。另外，成角过大，患者在接受牵引治疗时，胸腹部受到挤压过重，此时再行快速牵引，易发生胸壁挫伤，甚至肋骨骨折。这种情况对于年龄较大者更应注意。关于旋转，不应“左突左旋，右突右旋”，因为旋转的目的多数是为了纠正腰椎小关节的功能紊乱，如小关节半脱位或关节滑膜嵌顿，其同侧旋转力矩并非能完全达到纠正的目的，也可能需要对侧的力矩。所以，旋转方向最好是两侧。牵引距离应根据患者的身高、年龄、病情而定，一般来说，女性、身体矮瘦、病情较重者稍小，男性、体壮者稍大。
2.3 临床疗效
关于该类牵引方法的疗效，近几年已有不少报道，但这些报道由于选择的病例不同、所用参数不同、评定标准不同，而又缺少严格的临床对照研究，所以很难进行疗效的比较，大多数报道总有效率在90％左右。我们于1996年报道了用快速牵引治疗186例腰椎间盘突出症患者的情况，结果优31.3％，良50.5％，优良率为80.6％，有效率为92.5％，随访1年，复发率为13.4％。以上报道的有效率多是快速牵引后再加其他疗法的综合效果。该牵引可使疗程大大缩短，方便患者，为社会节约一定的卫生资源是肯定的。
2.4 适应证和禁忌证
临床除用于治疗轻中度的腰椎间盘突出症外，还可治疗腰椎小关节功能紊乱、早期强直性脊柱炎、退行性变引起的慢性腰痛。
禁忌证：重度腰椎间盘突出、腰脊柱结核和肿瘤、骶髂关节结核、马尾肿瘤、急性化脓性脊柱炎、重度骨质疏松症、孕妇、腰脊柱畸形、较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的患者。另外，对于后纵韧带骨化和突出椎间盘的骨化以及髓核摘除术后的患者都应慎用。
3 治疗机制
快速牵引的治疗机制可能有如下几方面：①缓解肌肉痉挛。快速强力地伸展腰部肌肉，可使之出现反射性肌肉松弛，缓解疼痛。②增加椎管及椎间管的容积。我们的研究表明，屈曲位快速牵引可使椎间隙增宽，椎间孔上2／3(神经根所在位置)增大，下1／3变小，黄韧带牵伸。椎间管的上2／3正是神经根所在之处，说明快速牵引可减轻神经根在神经通道内的卡压，松解粘连。③纠正腰椎小关节的病理性倾斜。小关节对脊柱的稳定性起重要作用，腰椎间盘突出可继发小关节倾斜和不稳。研究表明，旋转时，关节突关节滑动、旋转，关节间隙增加，关节囊受到牵伸，可松动小关节，纠正腰椎间盘突出继发的小关节功能紊乱(半脱位或关节滑膜嵌顿)。④使突出物变小。瞬间牵引使椎间隙增加，椎间盘内压明显下降。另外，牵引力作用于后纵韧带，使后纵韧带张应力明显加大，使突出物特别是中央型突出，产生向腹侧的压力。以上两因素共同作用可使突出物部分还纳或变形，减轻对神经根的压迫和刺激。⑤松解神经根粘连。腰椎间盘突出致局部组织破坏和P物质释放引起的炎症；髓核组织中粘多糖和β—蛋白造成的局部自身免疫性反应；神经根受压引起的创伤性炎症，可使神经根与破裂口突出物发生粘连和纤维化。快速牵引可松解神经根周围组织粘连，改善神经的感觉和运动功能。⑥在腰椎前屈下快速牵引和腰椎旋转，使突出物在三维空间内发生不同程度的变位变形，增加了神经根、硬膜囊的相对空间，减轻了神经根受压和刺激引起的腰腿痛。
4 牵引后处理
既往认为快速牵引后，患者需绝对卧床休息，且在牵引后8h内一定要仰卧，大小便时也不许下床，卧床休息时间20天～2个月不等。如此，患者非常痛苦。其理由是牵引已使突出的椎间盘“复位”，不当的姿势和动作可使已“复位”的椎间盘再突出，这种说法被越来越多的实验和临床观察所否认。我们随访了经快速牵引治疗的32例腰椎间盘突出症患者，其中侧后型20例，中央型(Ⅱ度以内)12例，疗效多系优良，治疗前及随访时的CT片均出自同型号CT机且摄片的技术和参数均相同。随访时间3个月～4年。结果发现，于牵引后突出物虽有不同程度的缩小，但无一例完全消失。由此认为，快速牵引除使突出物部分缩小外，还可通过纠正小关节功能紊乱、松解粘连、消除神经及周围组织的水肿达到治疗目的，并非牵引当时的“椎间盘复位”，所以无需绝对卧床休息。我们已治疗的4000余例患者均不住院，并未影响疗效。这种做法已在全国数百家医院推广应用的结果也是如此。牵引后为减轻牵引的加剧反应和促进病情的好转，可行骶裂孔注射，口服用非甾体类抗炎药、地巴唑和小剂量的地塞米松。腰腿痛重者静脉快速滴注甘露醇以消除神经根水肿。于牵引后3日后可加推拿、理疗、针灸等治疗。腰部腰围固定可增加腰椎的稳定性，牵引后在一定程度上限制腰椎的活动度，有利于病情的好转，但不宜长期使用，以免造成腰部废用性肌萎缩，引起腰椎不稳。恢复期的患者每天可进行正确的功能训练，增加腰部肌力，加强腰椎的稳定性。
5 不良反应
5.1 腰背酸胀
在牵引时，多数患者无明显不适感，仅少数患者一过性下肢麻木或疼痛，这可能是在快速牵引时神经根滑动引起的刺激反应，有30％的患者在牵引后6小时—2天内有腰腿部酸胀感。当然此反应与牵引参数的大小有关，参数越大，反应越重。腰背部酸胀的产生主要是腰背部肌肉受到快速牵拉、扭转引起的，类似急性腰扭伤，此反应经休息后可自行消失。
5.2 腹胀腹痛
从解剖学角度进行分析，上位四支腰神经的腹侧支，出椎间孔后穿进腰大肌形成腰丛，腰骶部交感神经干位于肌肉的前方。当快速牵引使腰大肌痉挛肿胀时压迫这些神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经，及从肌前面穿出的生殖股神经。由于这些神经较细小，抗压能力低，在肌肉内的走行较长，更容易受到压榨。这些神经的压迫可导致其分布范围的放射性疼痛，如压迫髂腹下神经可引起下腹部胀痛、隐痛或牵扯痛；压迫髂腹股沟神经和生殖股神经可引起腹股沟、会阴部的坠胀痛、压迫交感干则可出现胃肠道症状等。
5.3 胸壁挫伤肋骨骨折
发生胸壁挫伤或肋骨骨折的原因有：①牵引时腹部固定太紧；②牵引床臂腿板的屈曲度数太大。牵引时速度很快，胸壁受到的挤压力过大，轻则胸壁挫伤，重则肋骨骨折，甚至有血气胸发生者。牵引时屈曲角过大除造成胸壁挫伤或肋骨骨折外，还可使髓核挤压向后，增加腰椎间盘突出的危险性。
5.4 牵引后突出物增大
多次重复牵引，特别是在屈曲度数、旋转角度过大的情况下进行牵引，易加重椎间盘突出。屈曲位快速旋转，若超过一定范围，可造成纤维环外部剪切应力过大，使之破裂口加大，髓核组织突出。这与椎间盘突出的生物力学原理相似。该原理同样可用于解释旋转复位法使椎间盘突出加重的情况。根据我们的治疗经验，每次治疗快速牵引重复2—4次为宜，需第二次牵引治疗的于第一次牵引后5—7天再行牵引，2次疗效不明显者，不宜再行快速牵引治疗。
5.5 马尾损伤
马尾损伤后，重者括约肌功能完全丧失，鞍区麻木，小腿肌肉瘫痪；轻者上述感觉运动部分丧失。腰椎间盘突出或腰椎退变常引起椎管狭窄，此时腰椎下缘及附着在松弛椎板上的黄韧带增厚，骨质增生，围绕硬膜及侧隐窝的纤维组织可压迫马尾神经及神经根。对于巨大突出(后纵韧带后型、游离型)造成的严重椎管狭窄患者，快速牵引对马尾有一瞬间的撞击力，使马尾神经缺血，水肿加重，影响脑脊液循环。有报道5例腰椎间盘突出症重手法按摩致腰椎间盘急性破裂，手术中看到均为纤维环破裂，髓核脱人椎管压迫神经根或马尾，神经根充血、水肿，且有较严重的粘连。严重者可造成椎体或附件骨折，骨折块或破碎的椎间盘占据了椎管内空间直接压迫马尾，骨块也可穿入硬膜内造成马尾直接损伤，另外硬膜囊血肿也可压迫马尾神经。 |
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发表于 2007/7/4 10:44:56