【原创】我的临床辨证——浅解

蓝天百云

在辨证论治方面，力主医之治病，我都认为首先在于认证；将证认清，治之则如同启锁，一推即开。认证之法，首先辨阴阳，以求其本，病本既明，虚实寒热，则迎刃而解。我强调阴阳为两纲，表、里、虚、实、寒、热为六要，我觉得不能把阴、阳、表、里、虚、实、寒，热并列为八纲。辨证论治，全凭纲要。纲者两纲，如阴如阳，要者六要，如表、里、虚，实、寒、热。又如清徐灵胎言之綦详，亦即张景岳之所谓两纲六变者也。人之疾病，千变万化，但总不外乎阴阳，故医者临证，必须先审阴阳，因为病因证脉与药皆有阴阳。

阴阳既明怡自无讹。其间且有错综现象,阴中有阳，阳中有阴，二者相间，彼此多少，疑似之间，更须明辨。具体一个病进而求之，则疾病之部位亦存在表里，正邪之消长与虚实若何?若论疾病之征象自有寒热之分，但其间情况复杂，如由表入里，由里达表，寒热错综，虚实互见等，必须审慎辨识。总之，表、实、热三者，概于阳；里、寒、虚三者，可概于阴。故阴阳者，医道之总纲领也。至于六要者，病变之关键也。医者既须提纲挈领，又要把握关键，则病无遁情，了如指掌矣。辨证既明，论治用药更应详酌，故有时参、术、硝、黄，俱能起死，芩、连、姜、附，尽可回生。

喻嘉言尝谓：医不难于用药，而准于认证。故必先议病，而后议药。又如朱丹溪亦主张：认证为先，施治为后。若但知以执某方治某病，不论因时、因地、因人,不审何脉、何因、何证，是冀病以就方，非处方以治病。辨之不明，焉能用之无误?施治之妙，实由于辨证之准确。寒、热、虚、实，不昧于证，而又不惑于证；汗、吐、下、和，不违于法，而又不泥于法。否则疑似甚多，临证莫决，见病治病，十难效一。其实我本人非常崇拜徐灵胎《病因人异论》中的论述。徐灵胎云：天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效而反有大害者，何也?则以病同而人异也。夫七情六淫之感不殊，而受感之人各殊。或气机有强弱，质性有阴阳，生长有南北，性情有刚柔，筋骨有坚脆，肢体有劳逸，年力有老少，奉养有膏粱藜藿之殊心境有忧劳和乐之别。更加天时有寒暖之不同，受病有深浅之各异，一概施治，则病情虽中，而于人之气体迥乎相反，则利害亦相反矣。故医者必细审其人之种种不同，而后轻重缓急，大小先后之法因之而定。

蓝天百云

疾病在临床上的表现，往往繁简不一，差另万千，其与《伤寒论》所述各经的典型证候完全符合者有之，不完全符合者亦不少。如：一些医生说什么秘方类型，可秘方也非万能的药方，遇此情况，我感受到在诊治时应注重于抓主证候的辨别与对照，只要其主证与论中有关证候的相符，则就可作出相应的诊断，在治疗大法上即可相同。

所谓主证即是指一组能够反映和代表某证候病情病机的证状及脉舌，不能仅是一个单一的证状。在这方面张仲景他本人也早有体会和认识，如《伤寒论》103条：“伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必释具。”就是针对这种临床实际情况提出的。据我的体会，此条告诉在诊断少阳病时不一定要“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食”等完全具备，而只要有口苦、往来寒热、胸胁苦满、喜呕等主证之一，再加之脉弦就可用小柴胡汤施治。通过对《伤寒论》原条文的仔细分析归纳，可以发现其他一些证候亦各有其主证，如太阳中风证的发热、汗出、恶风、脉浮缓；伤寒证的恶寒、体痛、无汗、脉浮；阳明府证的腹满、便秘、溏垢、潮热、偶然汗出；少阴寒化证的脉躲细，但欲寐，手厥冷等。只要其主证已备，即可作出相应的诊治。

在《伤寒论》既重视一方多用，异病同治，又注重一证多方，又不是什么秘方能治百病，一定要按症下药和同病异治。异病同治主要是证候虽不同而总的病机却一致，故治疗可以相同。例如论中的桂枝汤，既可以用太阳中风证，又可以用于卫气虚弱不能与营气谐和的自汗出证，还可以用于太阳表证误治和失治后营卫已弱而表邪未解者。这三种病证虽各有不同，但棒营卫失和则是其共有的病机特点，桂枝汤具有滋阴和阳，调和营卫，解肌祛风的作用，故可以概治上述各证。凡病总不出三因，揆其因治其病，不难治愈；万勿以其人平素虚弱，不问病之所在，一味滋补，致令邪留于中，固蔽既久，永不能出，重则丧命，轻则缠绵终身。须知病去后脏腑虽虚，亦能借谷气以生，所谓药补不如食补；病留，脏腑虽实亦死。祛邪即所以扶正，邪去则正气自复。或曰服补药气不能脱，服热药阳不能绝。须知滋补之剂，固外邪而助内热，病留于中，致使邪气愈炽，于人何益哉！故补虚宜于平日不宜于病时。误服燥药则阴竭；偏于滋腻，湿痰阻滞，补气补血，皆宜慎之。

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黄XX，男，40岁，广东省揭阳市区人，于2003年10月6日初诊。

主诉：患者咳嗽气喘已五年佘，冬重夏轻，每遇气候突变时易发作加重。这次于一个来比以前发病多，咳嗽较剧，曾在揭阳市某医院检查诊断为慢性喘息性支气管炎，在医院给予多种抗生素及氨茶硷等类输液和西药治疗近二个多月效果不明显，后转我诊治。

现症：患难者现仍咳唾稀白痰夹有少量黄色痰块，气喘倚息，不能平卧，动则喘甚，呼吸抬肩，不思饮食，并恶寒发热，头晕目痛，平时无汗，咳喘过剧时则微汗出。

检查：脉浮弦有力。舌质红略暗，苔青白而润。

分析：此症原为外感引动咳喘并发，虽已迁延二个月佘，但据脉证分析为（太阳表仍在），痰饮蕴久已开始化热，宗以《伤寒论》小青龙汤化裁。

处方：炙麻黄10克、桂枝10克、杏仁9克、干姜6克、五味子9克、白芍9克、炙甘草10克、制半夏10克、覆花10克、桔红10克、茯芩15克、苏子12克、连翘20克、冬花15克。
五剂：水煎服。

二诊：10月10日；服上方后诸症减轻，微发热恶寒，痰量少，气喘略减，仍不能平卧，行动已无抬肩喘促。脉同前。舌苔转白厚腻。

拟以上方减少辛散解表，加重化痰肃肺之品。

处方：初诊方法去桂枝、连翘，加桔梗9克、黄苓9克、贝母10克，炙蔸铃10克，半夏增6克。

三剂：水煎服。

三诊：10月20日；已不发热恶寒、痰量减少，无黄痰，喘亦大减，仅于行动后气短微喘，已可平卧，脉浮滑，舌质红苔黄而润。用

二诊方去黄苓，加细辛3克。三剂，水煎服。

按：经过三次诊治，咳喘已很轻，精神食欲均已转佳，已可自已由家中步行诊，乃以上方合苓桂术甘汤出入化裁，服三十剂后咳喘方平夏，精神渐旺，脉缓，舌质红，苔薄白，面色略暗，遇凉后仍有轻度咳痰及微喘，乃以用金匮肾气丸合苓桂术甘汤加蛤蚧配成密丸，从补益肺肾健脾化饮入手以治其本。连服半年佘，逐日渐康复，恢复生活正常工作，至今已过四年，经数次随访，未再发作。

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于一八九年秋，我在潮州市区彩塘镇时遇到一男性小孩子，年仅七岁。病前于六月份因暑天在水边玩耍失足跌入水塘，经救起，数日后发生咳嗽，干呕，唾白稀涎沫，午后微发热恶寒，无汗，皮肤起粟，每日如斯。经潮州某医院西医诊治，服西药止咳药、抗菌素及磺胺药类等二个月多均无效。

现证：饮食日渐减少，有时因咳剧而吐出食物，面色微黄而滞，不活泼，历时二个月之久反复无常。

检查：脉浮缓、舌苔青白滑、质淡。分析此证缘故由水寒伤肺，肺气失宣，水津不布反聚而为痰涎，久之影响脾之运化所致。

方药；运用《伤寒论》小青龙汤加减治之。

处方： 麻黄3克、桂枝3克、干姜2克、甘草1、5克、细辛2克、制半夏3克、橘红4克、贝母3克、川椒2克、神曲4克、水前服。

连服五剂，咳呕大减，食欲增多，不再呕吐食物。继以原方加减，增加药杏仁、白术、茯苓、生姜，减去川椒、贝母、神曲。又进五剂，诸证悉除，而色由黄转荣润，食欲已正常，神情活泼而愈。

按：小青龙汤为主治风寒外束，饮邪内聚之常用效方，历代至今备受重视。在临床上凡遇咳嗽稀白或痰虽白稠咳唾尚利，并且气喘者，不论其有否表证均可用此方主治之。近代多用于治急、慢性支气管炎及部分肺炎病人具有上述症状特点。如；在治疗过程中发现寒饮化热趋势，痰变稠粘 不利或兼见黄痰及发热、心烦者，可去桂枝，减少干姜用量，并酌加生石膏、鱼腥草、黄苓等清热之品。若患者患慢性支气管炎日久发展为肺心病，兼见于心悸、气短较著或同时血压过高者，则宜减少麻黄，增加茯苓、马蔸铃之类。因经现代药理研究及临床观察，麻黄用量稍大确有增快心律及升高血压作用，这也是在临床值得注意的事项。

蓝天百云

在外感温热病方面，个人认为人体内的郁热伏气往往是感受温热病的先决条件。《瘟疫论》云：夫外感温热病者，时或先赖于体内之郁热伏气，而后感于天地厉气淫邪而成，况乎六淫之风、寒、暑、湿、燥，五气皆可化火，然又皆附于风。风者四时皆有，善行而数变，百病之长也。然则《内经》有云：内腠闭拒，虽大风疴毒弗之能害。是以内因之郁热伏气乃外感温热发病之本也。叶香岩曰：温邪上受，首先犯肺。此时病邪在表，投以辛凉解表之轻剂即可迎刃而解，若郁热伏气盛，或初感解之未当，及误治误补使邪内陷者，亦可逆传心包，此时病已入里，投以辛凉祛邪之重剂即可效如桴鼓；若邪为湿困，热深厥亦深者，临证中反见阴象，此热极似寒之假寒者也，倘辨证不清，误用热药，必使立毙。然则只投凉化寒凝之品，不惟温热不得解，反使邪愈加闭固，轻者废，重则不治，此时当施以苦淡渗化湿邪之法，并以辛凉清热之物，佐芳香辛散之味，以攘开其湿邪外围，不使湿热相搏而直捣其巢穴，则固邪易解，热退厥除，病可瘥也。下面仅举三个病例以阐证其论。

例一，李XX，女。2001年3月初诊：初以内蕴湿热，寒热相搏，兼客外邪，遂致头痛，咳嗽，鼻塞声重，咽痛，口渴，发烧而恶寒，痰涎壅盛，大便结，舌苔黄腻，脉弦数。此温邪上受，首先犯肺者也，亟宜清热解表以肃肺络。

方药：芦根30克，生石膏(先煎)24克，银花、连翘、杏仁各9克，薄荷叶(后煎)，苏子霜各4．5克，条黄芩6克，板蓝根9克，辛荑花6克，全瓜萎18克， 元明粉3克，鲜荷叶10克，紫雪丹1支(冲服)。

例二，刘XX，男，1994年，就诊。肝胃两阳并盛，内热兼感时邪，初起解之未当，遂致热邪内陷于心包。神昏，谵语，有时抽搐，壮热，口大渴思冷，二便失利，大便已七日未下，舌质红，苔糙垢，舌心根部有黑褐色苔，脉大而数，右寸关均盛，亟宜重剂辛凉芳化，佐以熄风。

方药：生石膏(先煎)、菖蒲根10克、茅根，芦根各30克，莲子心6克，天竺黄、白僵蚕各9克，生滑石12克，薄荷叶(后煎)4．5克，龙胆草、知母、地骨皮各9克，青竹茹、忍冬花、忍冬藤各12克，焦栀子9克，鲜荷叶1张，双钩藤(后煎)9克，全蝎2枚，桑枝18克，酒大黄(开水泡兑)、元明粉(冲服)各4．5克，安宫牛黄丸1粒(冲服)。

例三，苏XX，男，2005年6月，就诊。望其颜面苍白，神情恍惚支离，唇青紫而鼻扇，四末厥逆，背冷恶寒．头部眩晕而痛，目白睛挥赤，口渴思冷而不欲饮，此《内经》所谓热深厥亦深。邪为湿固之温热病候也。亟以辛凉除温、清宣化浊，佐进芳香辛散重剂以肃之。

方药：芥穗炭3克，菖蒲根12克，广藿梗9克，生石膏(麻黄2克同先煎)30克，青竹茹15克．杭菊各9克，鲜茅芦根各30克，薄荷叶(后煎)5克，蔻仁、葛根各4克，鲜藕节30克，忍冬花、滑石各12克，胆草、炒栀子各9克，鲜荷叶20克，杏仁泥(苏子4．5克同研)9克，安宫牛黄丸(冲服)1粒，苏合香丸(冲服)1粒，羚羊、 (另煎兑入)各2克。嘱用西瓜汁、荸荠汁代水饮。

按：以上皆系温病湿阻于中，宜芳香化湿，清热畅中。邪传营分，气营两燔。用清瘟败毒饮，清气凉营，化浊开窍使三位危急患者很快奏效，总之，治疗温病一症，必须审证无误，依本论治，奏效亦速。

蓝天百云

《圣济总录》曰：予平生有二疾，一则脏腑下血，二则膈中停饮。血有时而止，停饮则无时而愈。始因年少时夜坐为文，左向伏几案，是以饮食多坠向左边，中夜以后，稍困乏则饮酒两三杯，既卧就枕，又向左边侧睡。气壮盛时殊不觉，三五年后，觉酒止从左边下，漉漉有声，胁痛，饮食殊减，十数日必呕吐数升酸水。暑月止是右边身有汗常润，左边病处绝燥。遍访名医，及海上方，服之少有验。间或中病，止得月余复作。其补则如天雄、附子、矾石；其利则如牵牛、大戟、甘遂，备尝之矣。予后揣度之，已成癖囊，如潦水之有窠臼，不盈窠不行，水盈窠而后行者也。

清者可行，浊者依然停蓄，盖下无路以决之也。是以积之五七日，必稍吐去，而稍宽，数日复作。夫脾土恶湿而水则流湿，莫若燥脾以胜湿，崇土以填窠臼，则疾当去矣。于是悉屏诸药，一味服苍术，三月而疾愈。自此一向服数年，不呕不吐，胸膈宽，饮啖如故。暑月汗周体而身凉，饮亦当中下。前此饮渍于肝，目亦多昏眩，其后灯下能书细字，皆苍术之力也。予初用茅术，半年后，止用燥烈味极辛者，削去皮不浸，极有力，而亦自然不燥也。山栀散用山栀一味，干为之末，沸汤点服。故知久坐，不可伏向一边，时或运动，亦消息之法。

痰是黏稠的，饮是稀薄的，两者合之谓曰“痰饮”。它是体内水液不能输布和转化，停留于体内某一部分而引起的疾病。痰和饮，从广义上说是指所有饮证的总称；从狭义上说是指诸饮症中的一种。由于水液积留的部位不同，所以有痰饮、悬饮、支饮、溢饮等不同的名称。

除痰饮之外，还有水气、湿浊引起的疾病，其发病原因、病理机转与痰饮基本相同。其中痰和湿浊表现水分较少，水和饮表现水分较多。但不管是痰饮、水气、湿浊都包含有“水”在其中。
  
临床所见，一是由外感引起，如风寒伤肺，寒湿伤脾，脾肺两伤，则气机气降失职，水液输布宣发失常，使水液不能四布而停积成为痰饮、水气、湿浊等。二是内伤所至，如饮食伤脾，脾伤则运化失职，水液不能输运而内停；七情不制而伤肝，肝伤则输泄条达障碍，气机升降失职，水液不能散布周身而内停；劳欲过度而伤肾，肾伤则气化微弱，不能温化水液，开阖不利而致水液积聚。

以上两种用原因均克导致水液停聚不行，而成为痰、饮、水、湿浊等病。但究其本，则主要又一、以脾阳不振，素虚为患。

人体水液的正常代谢，主要是指肺、脾、肾三脏的相互协调、合作而共同完成的。如果是三脏功能失调，如肺失通调下降，脾的转输无权，肾之蒸化开阖失司，就会导致水液的停积，成为痰、饮、水、湿浊等病证。三脏之中，以肾为本，以肺为标，以脾为中枢。因脾居中央，为气机升降之枢纽，若脾阳虚，则不能助肾以制寒水，上不能为肺输送水谷精微，水液必然积聚中焦而流溢四旁，波及五脏，故脾阳不振实为主要因素。

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最早建立水饮证治方药体系的是汉代的张仲景。对于水饮的分类、治则治法、方药的配伍治疗已形成完整体系，对后世痰饮的论治影响深远。张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇论述了水饮病证的分类、症候、治则及方药，该篇共有论1首，脉证21条，方19首，说明当时水饮论治方药体系已形成。按水饮停滞部位的不同将其分为四类，即痰饮、悬饮、溢饮、支饮，从概念上界定了四饮的具体定义，较之《内经》水、湿的论治更加清晰明确。水饮停滞部位的辨证是四饮分类的基础，但《金匮要略》的“痰饮”仅为四饮之一，其共同的治疗原则为“病痰饮者，当以温药和之”，代表方剂是苓桂术甘汤。《伤寒论》中关于结胸等病证的论述，实际也属于后世所论痰证的治疗范畴。

如“寒实结胸，无热证者，与三物白散”，药物组成为桔梗、巴豆、贝母。“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”，该方由大黄、芒硝、甘遂三味药物组成。由此可知，仲景的《伤寒论》、《金匮要略》对包括“痰饮”在内的四饮论治相当完备。其论治理论及临床方药应用主要有以下特点：一是侧重温化水湿的治则治法，以苓桂术甘汤、大青龙汤、小青龙汤等为代表方剂，常用温化水湿之类的药物有干姜、生姜、桂枝、半夏、栝蒌等。一是侧重攻逐水饮的治则治法，如大陷胸汤、十枣汤等方剂，用药亦多集中在攻逐、涌吐之类的药物，如大黄、芒硝、甘遂、芫花、葶苈子、巴豆、瓜蒂等。但仲景所论的“痰饮”是痰、饮并列，治疗上仍偏重于水、饮，以水饮的病机为主，痰只是推类而及。其水饮的分类法及痰饮的温化与攻逐的治则治法对后世影响甚广，隋·巢元方所撰《诸病源候论》中的“痰饮病诸候”就有“痰饮候”、“溢饮候”、“悬饮候”的记载，直到明清医籍亦多用仲景四饮分治体系作为“痰饮”门病证论治的临床分类。痰饮 引起痰饮病的原因很多，证候表现有寒热虚实之不同，治疗方法也各异，但万变不离其宗，离不开肺、脾、肾三脏的功能障碍，而三脏之中又以脾阳不振为主要关键。

治疗以温和之法为主。所谓“温“，就是温阳、温通、温化之意，所谓“和”就是调和、缓和、和平之意。温阳、温化不可用刚燥；温通不可以用温散，其次不可以投温补。因过于温燥、温散则易耗竭人体的阴液，亦易耗真气；过于温补，又恐不利于祛邪。当以温化行消利导之剂为宜。既然痰、饮、水、湿浊诸证皆有“水“在其中，治疗方剂中一定要有化湿利水之药。病案举例

例一、 陈XX，男，67岁。潮阳市区人，于1996年初诊。患者冠心病3年出现下肢浮肿，肢体困乏，头重，心前痞闷，似有重物压迫感觉，呼吸顺，咳嗽有痰，咯出无力，胃纳不佳，大便溏烂，日2次，面色苍白，唇舌淡润，苔薄白润，脉沉缓细。诊断：胸脾咳嗽“阳虚湿盛”症状。

分析：脾阳不运，水湿不化，流溢下肢，故见下肢浮肿，肢体困乏；心阳不足，脾阳虚，湿浊不化，胸阳受阻，气机不利，故见胸闷痞塞，似有重物压迫之状；湿阻气机，肺失宣降，故呼吸不顺，咳嗽痰多；脾失健运，故纳少便溏，其余为阳虚之证。治则：温阳健脾，化湿佐以活血。处方：桂枝10克，茯苓30克，白术15克，党参20克，法半夏10克，陈皮10克，苏子6克，丹参15克，红枣20克。连服五剂，浮肿咳嗽均除，胸中不觉满闷，胃纳转好，但大便仍烂，脉舌变化不大。继续以上增损调理6个月后，神佳步健。
     
例二、黄XX，男，59岁。汕头市区人，1999年2月初诊。患者于1997年8月间，患左侧胸膜炎，曾在市某医院住院治疗2个月后病情好转而出院。之后病有复发，又去市某医院住院治疗30余天，疗效不佳而出院。后又到其他医院治疗二个月余，不见好转，于1999年7月前来余诊治。症见呼吸急促，气短难续，左侧胸部隐痛绵绵，间有咳嗽，痰多，不能平卧。患侧肋间隙平满，叩击之音变实，皮色无殊。胃口不佳，口中粘腻，面略苍白，舌质淡红，苔白滑厚腻，脉沉缓。X线示：左胸腔积液，液平面平第三肋间，胸膜增厚，肺纹理增粗，纵隔向右移，心无特殊，右肺未见病灶。诊断：脾虚肺气壅滞之悬饮证也。

症状分析：脾主运化，肺主宣发肃降、通调水道，若脾肺功能失职，则水液不化，内停而为痰饮，痰饮上壅，积留上焦，胸中气机受阻，故见以上种种症候，胸中积水、口中粘腻、苔滑厚腻是痰湿内盛之证。治则：温阳健脾化水、宣肺理气。用二陈汤、苓桂术甘汤、椒目瓜蒌汤三方合用加减，处方：党参10g，桂枝10g，茯苓皮30g，灸甘草5g，法半夏10g，陈皮6g，川椒目10g，瓜蒌皮15g，石荠宁15g，白芥10g，鹰不泊30g。文火久煎，每天1剂分2次温服。6剂后稍见效果，自此以此方为基础家减出入，连服2个月，症状完全消失，体、体质渐壮，胃纳佳。经X线复查示：只见左侧胸膜稍增厚，其余一切正常。体力增加，常去海边钓鱼。至今询之，一直未复发。

结语：痰饮为病的根本原因是阳虚阴盛，治疗一温阳化湿为基本原则。“温药和之”是治疗痰饮病阳气不足、水湿内停的主要方法。临床少年宫对于和痰饮相似的湿证、水肿等病证，只要紧紧掌握辨证要点，便可用此法治之，是异病同治的实际例子。

治疗痰饮的常用药物品有：①温通类药：如桂枝、内桂、附子、干姜、麻黄、川椒、细辛等。水为阴邪，得温则化，故宜用此类药物以温化之。但此类药物性多辛散刚燥，久用、单用易耗气劫阴，故宜配和药以制之。②温化水湿利水类药：如苍术、茯苓、法半夏、薏苡仁、泽泻、川椒目、石荠宁等。此类药物都有不同程度的利尿作用，药性又较温和，小便畅利，则湿邪有去路，故宜用之。③益气健脾类药：如党参、人参、北黄芪、白术、茯苓、淮山药、扁豆等。痰饮病中，脾为中流口口柱，脾既不足，故宜补益之。脾气足则运化有力，水液当不致积聚，但此类药去水之力微弱，故必须配合其他药物使用，始能收到更好效果。④理气化滞类药：如川朴、陈皮、大腹皮、木香、香附、沉香等。水湿为阴，气为阳，气能化水，气行则水行，气滞则湿不化，故在治疗痰饮水湿为犯的方药中，宜适当加入理气化滞之品，以提高疗效。⑤和缓、调和药类：如白芍、大枣、灸甘草等。温通药多辛散刚燥，故宜配入适量和药一制之。但此类药物相对来说，比较壅滞，故又不可加入太多，否则水湿反滞留不去。当然单用温法是不全面的，其他治疗方法也不能忽略，必须知常达变灵活运用，互相配合，方可收到相当得益彰之效果。



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蓝天百云

仲景所论之“痰饮”是痰与饮合称，治疗上侧重于饮，至巢氏《病源》始将痰与饮分论，而其论述仍以饮为主，“痰饮病诸候”共16候，痰候仅5种，饮候9种，痰饮候2种，宋·杨仁斋在《直指方》中首次从形态、性质上将痰、饮区分，“稠浊为痰，清稀为饮”，痰饮分论、分治之趋势逐渐显现，在此基础上，痰的概念逐渐摆脱“水湿”的束缚，不再单指实体的概念，形成了与仲景痰饮论治理论有较大差异的痰证理论体系。

宋代官方修订的著名方书《太平惠民和剂局方》(简称《局方》，共载方788首)，而且在卷一“治诸风”门89首方中，从痰论治共有35首方；卷二“治伤寒”门及卷三“治一切气”门亦有不少是从痰而治的。所论临床表现涉及痰热咳嗽、风痰头痛、风壅痰盛、神志昏愦、多痰好睡、痰逆等，扩大了以往“痰饮”仅仅治饮的狭窄的临床应用范围。其所载二陈汤、平胃散、参苓白术散至今仍是临床治痰之常用方剂。朱丹溪正是继承《局方》治痰成就的基础上发展了痰证理论。他认为痰随气升降，无处不到，可聚集在机体的任何部位而致多种病证，故“百病兼痰”，痰证论治由一证突破到百病。其次，丹溪创立“四伤学说”，以气、血、痰、郁为纲论治杂病，形成了特点鲜明的痰证论治体系。

从气血的角度阐释了痰郁形成的机理，“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，“人之一身，血脉贯通如乾坤之旋转，江河之流注，一有不通则成病”，说明气血逆乱瘀滞是痰郁产生的根本，故治痰以行气、调血为要。并在此基础上形成治气用四君，治血用四物，治痰用二陈，治郁用越鞠丸的杂病论治特色。同时注重脾胃、肺胃等脏腑和气机的调理，改变了以往治饮只注重辨胸膈、胁下、肠间等体位而不及脏腑的简单方法。并总结了“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺”的理论，突破了仲景治饮单从温化原则立法遣方用药的束缚。开创了以气、血、痰、郁杂病证治体系为理论特色的痰治理论。再者，作为病理产物的“痰”，丹溪已将其明确地概括为致病因素。指出“诸病多因痰而生”，“无痰不作眩”，表明痰与六淫一样是一种致病因素，可以随气流动，停滞于不同部位为患，这正是“百病兼痰”的机理所在。

从而完成了痰从病证概念到痰邪概念的转变。治疗上，注重脏腑气机的调理，主张“实脾土，燥脾湿”，如《丹溪心法》中指出：“大凡治痰，用利药过多，致脾气虚，则痰易生而多。”常用具有理气健脾、燥湿化痰之功效的二陈汤，并称之能治管一身之痰。临在临证上，二陈汤既为治疗湿痰之主方，随症加减，亦广泛应用于其他类型的痰证。

至此，痰证论治由治饮为主转变为痰与饮的分论、分治，到以治痰为主，从痰论治从一证突破到百病，从注重体位辨证发展到脏腑及气血的辨证，形成了独具特色的痰证论治体系，是痰证理论临床上的一次重大突破。

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蓝天百云

明·张景岳指出，元气虚损是生痰之根本，“若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎……”，

临床注重辨痰之虚实，治疗主张应当温脾强肾。喻昌在《医门法律》中提出治痰四法：实脾、燥湿、降火、行气，从不同角度丰富了痰治理论。随着温病学派的兴起，逐渐认识到温病挟痰的普遍性和重要性，从痰论治温病的论述亦逐渐增多，并不断成熟和完善，形成了与杂病治痰截然不同的论治理论。痰证论治的范畴也由杂病突破到外感温病，痰证理论得到进一步发展。温病是由温热病邪引起以发热为主症，具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热。

因此，阴津损伤贯穿于温病的始终，治疗上注重护阴、养阴是温病的临床特点。然而热灼津液易炼液为痰；温邪入侵易致气机郁滞，津液不能正常布散，停滞为痰；且又有平素痰盛体质者，则多挟痰为病。故痰证的论治为温病学家所重视。温病治痰大致有多个方面，为患者素有停痰伏饮，温邪侵入与痰互结，形成痰证。如叶天士《温热论》云“平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭。”为留连气分，三焦气化失司，津液失去正常布化，聚而成痰。为感受温热之邪后，热邪内炽，煎熬津液而成痰。

温病治痰根据病因及临床表现的不同，可分为热痰、燥痰、风痰、湿痰等，但温病的痰证并非都以痰为主，而往往是其他证型的兼夹证。下面分解我的临证“膀胱咳”病例。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/6/25 11:21 编辑 ]

luox

先生，您好！
在下系汕头人，一直热衷中医、推崇中医。希望能有缘请先生当面赐医．
不胜感激！
mail:  st_luoxiao@163.com.cn　
静侯佳音
此致！