慎思明辨 谨守病机——丁甘仁治中风三案赏析

梁知行

丁甘仁(1865年～1926年),名泽周,江苏孟河人近代著名中医学家。学有渊源,先受教于其兄松溪(费伯雄之徒),继受业于圩塘马仲清,又从巢氏习外科,故通晓内科及外、咽喉科。丁氏先行医于苏州等地,后徙居沪上,先后设诊所于仁济善堂及凤阳路等处,临证多佳效,声誉日隆。后又兴办中医专门学校,门墙桃李,遍及全国,丁氏内科医学得以逐步形成。他还出任上海中医学会会长,并发行《中医杂志》。常与汪莲石、余听鸿、唐容川、张聿青诸同道相交往,吸取各家之长。丁氏毕生致力于中医事业,至暮年仍坚持出诊,不以为劳。著作有《丁甘仁医案》、《喉痧证治概要》等。子孙辈皆传其业。
张氏熟谙灵素，博通诸家，临证处方，慎思明辨，谨守病机，胆大心细，智园行方，今撷其医案（《孟河丁甘仁医案》）中风三案，试加浅析，以冀从其病案中领悟其要，亦为临证之一助尔。
　　
      案一 黎左，二年前右拇指麻木，今忽舌强语言蹇涩，右手足麻木无力。脉象虚弦而滑，舌苔薄腻。此体丰气虚，邪风入络，痰阻舌根，神气不灵。中风初步之重症也。急拟益气祛风，涤痰通络。生黄芪、青防风、防己、生白术、全当归、大川芎、西秦艽、竹茹、半夏、枳实炭、炒竹茹、炙僵蚕、陈胆星、嫩桑枝，再造丸5剂后恙减轻，去再造丸、枳实，加指迷茯苓丸3钱吞服。
　　
      案二 祁妪，中风延今一载，左手不能招举，左足不能步履，舌根似强，言语蹇涩。脉象尺部沉细，寸关沉滑，舌边光，苔薄腻。年逾七旬，气血双亏，邪风入中经络腧，营卫痹塞不行，痰阻舌根，故语言蹇涩也。书云：气主煦之，血主濡之。今宜益气养血，助阳化痰，兼通络道。冀望阳生阴长，气望血行，则邪风可去，而湿痰自化也。党参、生黄芪、生白术、生甘草、熟附片、桂枝、全当归、大白芍、大川芎、怀牛膝、厚杜仲、嫩桑枝、红枣、指迷茯苓丸，此方服30剂，诸恙均减，后服膏滋，得以收效。
　　
      案三 钱左，类中偏右，半体不用，神识虽清，舌强言蹇，咬牙嚼齿，牙缝渗血，呃逆频仍。舌绛，脉弦小而数，诸风掉眩，皆属于肝，阴分大伤，肝阳化风上扰，肝风鼓火内煸，痰热阻于廉泉之窍，肺胃肃降之令不行，恙势正在险关。勉拟地黄饮子合竹沥饮化裁，挽堕拯危，在此一举。鲜生地、川石斛、栝楼皮、柿蒂、大麦冬、抱茯神、生蛤壳、枇杷叶、西洋参、川贝母、鲜竹茹，嫩桑枝、活芦根、淡竹沥、真珠粉、真猴枣粉。
　　
       以上三案同为中风，丁氏辨证用药，丝丝入扣。案一，体丰气虚痰盛之体，且于二年前中风之根始萌，今气虚气化不利，痰浊内生，阻滞经络，上窜廉泉，故手足麻木，舌强语言蹇涩。投以玉屏风散益气固表以培土御风，加减温胆汤以化痰和中，且方中半夏、枳实辛开苦降利窍祛痰开音，二方共用既消已成之痰，又绝生痰之路：当归、川芎补血活血,功同四物，血旺则经自通,络自盈，辅以桑枝通行多气多血之阳明经，“清阳实四肢”，使四末之气血得复，防己、秦艽祛风通络，僵蚕搜风通络而开音，再造散助阳固表，后又用指迷茯苓丸祛除体内垢腻之痰以防复发，兼通络。以奏培土御风，化痰通络之效。
　　
      案二年逾古稀，阴气大亏，故脉象尺部沉细，又气血两亏，虚风内引，邪侵脉络，故营卫闭塞，手足失灵，风为阳邪，引痰上窜，故言语蹇涩。丁氏用四物汤去熟地，以避其滋腻有碍脾胃运化，四君子汤去茯苓，缘其淡渗有损于气，重用黄芪，因有形之血难于速生，无形之气首当其冲，且黄芪挟归芍有云行雨施之妙。附、桂益火通阳以生土，又桂与芍调和营卫，怀牛膝、杜仲补益肝肾，桑枝通行四肢以引药达四末，红枣为使调胃和中，指为茯苓丸祛痰通络，待脾胃渐壮，服以膏滋，以填精髓。此益气生血、化痰通络之一法门。
　　
      案三为中脏腑之重症，肝阴亏损水不涵木，则相火妄动，“内火召风”则为中风。丁氏治此火宗程国彭，此“子”火可养而不可害，故重用生地、麦冬、西洋参、芦根生津养液之药育阴潜阳，“壮水之主，以制阳光”。而《理虚元鉴。治虚二统》载“阴虚为本者，其治有统，统于肺也”，丁氏用养阴药皆归肺经，可见先生深知其奥。又用贝母、栝楼皮、蛤壳、竹茹等诸多化痰通络药以治痰急，石斛与芦根生津以止呕，枇杷叶降逆肺胃，钩藤合真珠粉平肝熄风，猴枣散加大化痰力度以救急。此木得水，风自平，摇则止，病则向愈。此育阴熄风、化痰之法也。