1996年治一张姓女，患类风湿关节炎数年，双手十指肿痛，来诊时说服用数年药物，现仍疼痛不止。视其舌淡红紫，苔白润滑，脉弦紧。证属风湿热并重之顽痹也。告知此病非短期所能根治，需耐心治疗方可。无奈患者诉家庭困难，只求给开三剂中药，先止痛可也。处以桂芍知母汤原方三剂。一年以后患者又来诊，说再给开三剂，去年服三剂后即肿消痛止，今又复发，又取三剂而去。
忆及1982年曾治一农村老妇年六十岁，患风湿性心脏病，通身肿胀，初诊时取桂芍知母汤四剂则肿消，老妇即不愿再服药。不数月又发，仍取四剂，服完即来复诊，说此次药不如上次药灵，四剂服完只消了一半，又取四剂而去。次年又来诊，又复发矣。视其证仍如前，仍处桂芍知母汤，三次服至十二剂方始消完。每次均劝其消后仍需服药以求根治，但老妇每以家庭困难，无钱服药而未能坚持服药。故屡次复发。又复一年路遇其子，说其母近年本未发病，上月是其姐听人传单方，服猫肉可治其母心脏病水肿，谁知服过猫肉不到半日即突然发病，发病时心慌憋闷，喘促不止，等附近医生来到已经停止呼吸和心跳了。说本来我劝其继续去你处服药的，无奈老母亲怕花钱，不肯去，现在我和姐都很后悔。询问为何服猫肉会致其死，答曰其致死原固未必尽是服猫肉所致，风湿性心脏病突发时也可致死的，不一定完全是服猫所致。其子痛哭而去。可见治病易而防病难，病人与医生不能密切配合，虽华佗再世，扁鹊复生，病愈而复发，亦往往无能为力也。
桂芍知母汤乃张仲景《金匮》历节病篇之名方，经方也。原文：“诸肢节疼痛，身体尪赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”方中桂枝温通血脉，麻黄，附子，防风，白术，生姜祛风散寒除湿，知母，芍芍清热养阴。用量可随证加减。偏寒加重桂附麻黄，热重知母白芍重之，甚则可加难能可加桑枝，地龙，忍冬藤。热重甚者非用桂枝羚羊法不可，施今墨先生治热痹用“紫雪丹”可谓独出心裁也。病久入络者则须虫类药方可胜任。临床上遇风湿病及风湿水肿通身肿胀患者均首选取用之，辨证施治，每收佳效。
然而在临证时遇顽痹证患者，其因久治不愈，故来诊时往往欲求速效，服药数日效佳痛减尚可，数日不效者往往不再复诊，甚者有服药数日疼痛加重，药未服完即不愿再服者。遇此一直迷茫未解。至1988年近代名医朱良春前辈论顽痹证治“持重与应机”文中论及此卅情节，方始悟之。其论曰：“临床上，在辨证无误的情况下，用药后可出现三种治疗反应，一是药后症减，二是药后平平，三是药后症剧。对于第一种情况，守方较易；对于第二种情况则守方较难，往往求效心切而改弦易辙；对于第三种情况则守方更难，往往遇此迷茫不解，杂药乱投。对药后症减者，不能简单地守方续进，而要根据某些症状的消退及主要病理变化的突出，进行个别药物的调整或次要药物的取舍，但基本方药不应有大的变化。对于药后平平者，多是症重药轻而致，虽守原方，然须重其制而用之（或加重主药用量，或再增主病药物），集中优势以攻顽克坚。药后症剧者，乃药力生效，外邪欲透之故，可守方续进，以待佳效。大量临床事实可证明此论。”
由于现代西医西药的大量应用，许多风湿痹证患者往往服用西药，虽不能愈病，但服其药则痛止或轻，一旦服用中药，往往自行停服西药，所以许多患者服药后最易出现朱老前辈所论之第三种情况。明此理后，遇顽痹患者，首先向其讲明此理，告知如果服后疼痛加重，是药力达病所之前奏，等药力胜病自然痊愈，服西药者则主张不可骤停服之，等药物生效后缓慢减服至停方可。
近代四川成都名中医刘梓衡擅用之，其所著“临床经验回忆录”一书载其治风心病水臌，肾脏型水臌，小儿肾炎通身肿胀，寒湿性关节炎，坐骨神经痛，类风湿性关节炎等通身肿胀者均用此方取效。其论曰 ：“以我家传经验，对于水肿病情严重，属于心脏型肿者，采用真武汤，加木通，防已，椒目，以助其利水消胀之功，往往有效。如已发展至通身肿胀者，必须先采汗利兼施法。继而视其上肿甚者，以发汗为主。中肿甚者，以利水消胀为主。下肿甚者，以利水为主。有时综合运用，贵在按四诊八纲，辨证施治，决不能拘泥古方，不自化裁，致误人命，可不慎哉？”
近代名医程门雪前辈之论历节甚为精僻，医者不可不读。论曰：“历节一证，有纯寒者，有纯热者，有寒热夹杂者。纯寒者，《金匮》已有乌头汤之治，其病多无汗，历节疼痛，屈伸不利，痛处作肿，冷而不热，体反瘦削，脉必沉细，体必虚赢，其病因由肝肾不足，筋骨素弱。沉寒痼里，深入骨节，乌头汤用之固灵，然必佐以温补肝肾，血肉有情之品，多服久服，方收全功。亦有体未大虚，重受寒湿，流入关节，阳气闭塞不通而成者，以麻黄附子细辛汤以开之，其愈较速，曾经验过。惟有一层切须注意，则病者毫无一身热证可见者，方可用此法也。寒热夹杂者乃初起寒湿之邪，逗留关节，久则郁而化热，其症历节疼痛相同，惟多有汗，或汗出而黄，痛处肿甚，热而不冷，脉必带数，病必延久，治方宜寒热并用，如《金匮》桂枝芍药知母之例。惟本方药味仍以祛寒为重，清润过轻，恐有偏胜之害。后贤发明桂枝白虎一法，用桂枝温散通营，白虐清化郁热，按之《金匮》桂枝芍药知母汤，已大相径庭。用治寒郁化热，热甚于寒者，甚为有效。近人多仿用之。若再不应，可进一步用桂枝羚羊法，羚羊清热通络，胜于白虎，以石膏仅能清热，而少流通之性也，仍与桂枝同用者，以热从寒而化，寒为主体，祛寒之药仍不可少，惟当轻用可耳。此寒热夹杂历节之治法也。更有纯属热证者，其痛处黄肿，发热更甚，拒按作痛，按之烙手，脉必弦数，舌必红绛，初由血虚有热之体，复感风寒，邪舍于骨节，血虚则生热，风胜则化热泪盈眶，素蕴之热，与邪合化，两热相合，两阳相并，肝火沸腾，流窜关节，无所不至，此时若用温通经络成方，必致助其火焰，即桂枝白虎之桂亦不可用，惟有大剂清肝凉营，泄风化热，庶能平其燎原之势，《千金》有羚羊散，犀角散二方，即为历节纯热证者之妙治。”
此论可为历节病论治之准绳。 |
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发表于 2007/6/19 14:41:34