《内经》藏象学说中的各家观点

梁知行

长期以来，中医学术界认为《内经》中的藏象学说虽散见于有关各篇，但学术思想一脉相承，基本理论原则也前后一贯。这种认识忽略或回避了《内经》藏象学说中不同体系的差异甚至矛盾之处。《内经》中的内容并非一家之言，其中就有“针经家言”、“脉经家言”、“运气家言”和“藏象家言”等，“藏象家言”又是各种具体的“各家之言”的集合，他们并非一脉相承，理论原则也并非前后一贯。
　　
      1.阴阳中有阴阳藏象说
　　
      根据天气阴阳之中又有阴阳、人亦应之的理论，认为“人身之藏府中阴阳，则藏者为阴、府者为阳。肝心脾肺肾五藏为阴，胆胃大肠小肠膀胱三焦六府皆为阳。”并进一步提出：“背为阳，阳中之阳，心也；背为阳，阳中之阴，肺也；腹为阴，阴中之阴，肾也；腹为阴，阴中之阳，肝也；腹为阴，阳中之至阴，脾也。”至于讲到藏府之间之关系，只说到“阴阳表里内外雌雄相输应也，故以应天之阴阳也。”这一藏象体系的特殊之处，就在于根据天气阴阳之中又有阴阳的理论提出了五藏六府的阴阳属性，其中还有一个属于“阴中之至阴”的脾。
　　
      2.太少阴阳藏象说
　　
      认为人体内的心、肝、肺、肾四藏分别与四时之气相通，故亦与四时之阴阳相应。而这里提出的四时阴阳已有太、少之分，于是四藏的阴阳属性也有了太、少之分：心为阳中之太阳、肺为阳中之太阴，肾为阴中之少阴，肝为阴中之少阳。而脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱“皆通于土气”，全都归于“至阴之类”。此说的特殊之处还在于把胆排除于四时阴阳之外，提出“凡十一藏，取决于胆也。”与前述“阴阳之中有阴阳藏象说”已大不相同，前者只把脾归属于阴中之至阴，此说却把脾与其它五腑皆归属于“至阴之类”，胆则成了凡十一藏的“取决”者。
　　
      3.天地之气藏象说
　　
      一共提出了十七个藏府：肝、心、脾、肺、肾、脑、髓、胃、脉、胆、女子胞、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱、魄门。把它们分别归属于“藏”(五个)、“府”(六个)、“奇恒之府”(六个)共三大类。各类的生成属象不同，功能也各异：奇恒之府为“地气之所生”，“藏于阴而象于地”；“府”则为“天气之所生”，“其气象天”。“藏”与“府”功能各不相同，生理状态也有别：“所谓五藏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六府者，传化物而不藏，故实而不能满也。”此说的特点是讲“天地之气”而少提阴阳，只有一句“藏于阴”，且未提五行。藏府之间的关系则指出了胃、大肠、小肠、膀胱是“受五藏浊气”，“魄门”为“五藏使”。这一学说显然与前述两种学说又大不相同。此说所在的篇名为《五藏别论》，属于古代藏象说中的“别一种理论”。
　　
      4.形神藏象说
　　
      提出了“神藏五、形藏四”共为“九藏”的概念。认为此九藏与天地阴阳“九气”、“九野”相应。“神藏”指心、肝、脾、肺、肾，对此历代注家没有分歧。而对“形藏”，则有两种理解：王冰、马莳等认为是指“头目、耳角、口齿、胸中”；张志聪等人则指胃、大肠、小肠、膀胱，以其“皆藏有形之物”故称。根据《内经》精神，必须“藏于内”者才称之为“藏”，故以后者解释较为合理。此说特点在于提出了“神藏”和“形藏”概念，而且只讲“九藏”与天地阴阳九气九野相应。“神形藏象说”虽与“太少阴阳藏象说”同出于《素问·六节藏象论》，而体系却大相庭径，可能是两种藏象家言被《内经》的编撰者杂凑在一篇之中所致。
　　
       5.君臣藏象说
　　
      平列人体十二藏(心、肺、肝、胆、膻中、脾、胃、大肠、小肠、肾、三焦、膀胱)、分别以之类比当的国家行政机构中的各个“官”(君主、相傅、将军、中正、臣使、仓禀、传导、受盛、作强、决渎、州都)。然后又用这些官的地位不同而又相互支配共同治理国家的关系，来类比说明人体十二藏的生理功能及其相互关系。此说的特点在于没有“藏、府”之分，十二官中，特别强调了“君主之官”的“心”对其余各藏的支配统率作用：“主明则下安……主不明则十二官危。”更特别的是，此说完全不提人与天地阴阳四时之气相应的“自然关系”模式，而是用的“社会关系”模式来类比说明“十二藏”的生理功能和相互关系。
　　
       6.本藏藏象说
　　
      直接指出人体五藏六府的“本藏”特征：五藏的体积有“小、大”、位置有“高、下”、形状有“端正、偏倾”、质地有“坚、脆”；六府也有“小、大”、“长、短”、“厚、薄”、“结、直”、“缓、急”等等。此说还详细论述了如何通过观察人体外表特征，如皮肤之颜色、腠理之粗细、体表结构的变化等，来推测体内藏府的上述各种特征、进而推之病人所患疾病。所谓“视其外应，以知其内藏、则知所病矣”。此说的“本藏”，相似于现代解剖学上的实质性脏器。其特点就是基本上从人体解剖学的角度出发，只描述具体藏府实质的特征。此说的“象”，直接讲的是人体体表组织如皮肤、腠理、骨肉等结构的具体形象。
　　
      7.五行藏象说
　　
      以五藏类比五行，用五行之气“而定五藏之气”，用五行之气“命其藏”，以“五行时之胜”的“更贵更贱”规律来类比说明人体五藏之气间的相互关系，并据此关系的变化来“知死生、决成败”。五行藏象说是《内经》有关藏象的各家之言中占主体地位、论述最为详细、应用最为广泛并为后世医家系统地继承和发展的藏象体系。张仲景《伤寒杂病论·序》中所说的“夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五藏”就是指这种五行藏象学说。
　　
      上述七种藏象学说，也许尚未把《内经》中有关藏象理论的各家之言罗列完全，但我们从初步的比较分析中已可看出他们的明显不同。特别是其中一些明显的矛盾之处。如同属“至阴”的藏，就有“脾”一藏和“脾、胃、大肠、小肠、膀胱”五藏的两种提法，而且后一提法又明显和“五藏为阴、六府为阳”的提法相矛盾。又如既是同一藏府体系，又有“十一藏，取决于胆”和“十二官，心为之主”的矛盾提法。再如，如果整个统一的藏象体系类比应用的是“天地阴阳四时五行”的自然模式，是因为“人与天地相应”，那么，采用“君臣十二官”类比应用的“社会模式”就和人与天地相应没有什么关系。
　　
      对以上各种藏象学说的明显差异和矛盾的分析，至少有以下两个方面的意义：一是如何正确认识和理解《内经》中不同藏象学说之理论意义和临床意义，继承发扬、深入研究和实现中医藏象理论和临床的现代化。二是如何传承中医藏象理论及其临床应用，若兼收并蓄、随文敷衍、各取所需、自圆其说，那么，就会使懂得现代人体解剖学知识的医学生们对中医学的科学性产生怀疑，影响他们进一步对中医理论和临床的学习。中国社会科学院学者李伯聪在其所著《扁鹊和扁鹊学派研究》一书中指出：“中国医学早在战国、秦汉时期就出现了不同学派和学术争鸣。战国、秦汉时期是中国历史上的一个关键时期、如果不研究战国、秦汉时期的不同学派及不同观点的争鸣，那么中医发展的许多重大问题都是不可能搞清楚的。”我们有必要从历史的、逻辑的角度深入探讨中医学中的藏象学说，为中医学的进一步发展和实现规范化并正确指导临床实践奠定坚实的理论基础。