《金匮要略》札记

梁知行

何绍奇

　　一、《金匮要略》首篇的主题
　　《脏腑经络先后病脉证第一》的主题是：虚实。外感病重在辨表里寒热，内伤病重在辨虚实阴阳，此仲景不言之义。不是说外感病不辨虚实阴阳，内伤病不辨表里寒热，而是说各有重点。
　　本篇—开始就问曰：“上工治未病，何也? ”从来注家，都在“治未病”三个字即治未病这个问题上大做文章，我认为这是借此引入正题，以虚实异治，开宗明义，揭出全书的纲要，先谈肝的实证，中工不知道肝病传脾的道理，仅仅见肝治肝。不知“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，”俾脾旺不受肝邪，才是正确的治法。肝实如此，肝虚则“补用酸，助用焦苦，益用甘味以调之。”
　　肝实肝虚治法不同，肝脏如此，甚他脏也如此。因此必须明辨虚实，(毋)虚虚，(毋)实实。实证如用虚证的补法，则邪得其助，使实者愈实；虚证如用实证的泻法，则正气耗伤而虚者更虚。还怕人不明白，最后又再度强调说：“补不足，损有余，是其义也。”
　　以下，更进一步从正邪关系的角度也就是“养慎”的角度展开论述：“夫人禀五常，因风气而生长”这一大段，强调了正气为本，正气在发病上的决定性作用。(“若五脏元真通畅，人即安和”，“经络受邪，入脏腑，为内所因也”)，但对于外邪也不能忽视(客气邪风，中人多死；不令邪风干忤经络)，总结起来，就是谨养正气，慎避外邪。虚者正气虚，所以要谨养正气(房室勿令竭乏；服食节其冷热苦酸辛甘；不遗形体有衰)；实者邪气实，所以要慎避外邪(包括感邪之后，趁其未入脏腑之机及时医治，并结合吐纳、导引、针灸、膏摩等方法，使其气血流通，外邪无驻足之地，以及避免虫兽灾伤等等).如此不厌其烦，皆在教人明虚实之理，哪里是为论述病因学说而发!哪里是为阐述“上工治未病”而发!
　　这一段之后，是诊法举例：同一鼻头色黑，有水气与劳一实一虚之别。同一呼吸短促，有病在中焦者，实也，当下之；虚则形气不能相保，呼吸动振振摇者，不治。在脉象方面，同一卒厥，有沉大而滑者，为实；有“脉脱”(细微散者)为虚。
　　接着是讲治法，也是举例：表里同病，有先后缓急；痼疾卒病，勿使新邪助旧疾：五脏有病，各随其所得而攻之，以及病后将息等等，都有一个虚实的问题。虚实，是贯串于本篇的一条主线。以虚实为纲来解读此篇，则通篇皆活。

　　二、见肝之病，知肝传脾，当先实脾
　　张介宾说：虚实为察病之纲要，补泻为施治之大法。笔者既揭《金匮要略》首篇之义为“虚实”二字，认为“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，无非是借肝实、肝虚而明虚实治法不用，肝病如此，心、脾、肺、肾无不如此。所以原文说“虚虚实实，补不足，损有余，是其义也，余脏准此。”
　　知肝病之传脾，当先实脾，证之于临床，确为不易之法。但是不是其它脏也这样？是不是知肾传心，当先实心；见心之病，知心传肺，当先实肺；见肺之病，知肺传肝，当先实肝？从《内经》说“传，乘之名也”，“以胜相加”，只是理论上的疾病传变的一般规律，而复杂的传变是由多方面因素决定的，（如正气盛衰、邪气强弱、治疗当否以及病种的不同等等。不是一个机械的五行循环所能解释的，否则就失之穿凿附会。不能在临床一一得到验证，因而就不可持之以为定法。

　　三、脏坚癖不止
　　《妇人杂病脉证并治第二十二》载：“妇人经水闭不利，脏坚癖不止，中有干血、下白物，矾石丸主之。”脏坚癖不止，文义不通，传抄之误也，应作：“脏坚癖，中有干血，下白物不止。”

　　四、人参汤
　　《胸痹心痛短气病脉证并治第九》载：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”人参汤方即理中汤，不能无疑。心阳虚衰，阴霾充塞，理中汤恐难以胜任。当是《伤寒论》太阳篇163条之桂枝人参汤(桂枝四两、炙甘草四两、白术三两、人参三两、干姜三两)，用桂枝温通心阳，以人参、甘草益气，白术、干姜健脾温中为继，于理当可通。其错似出在人参汤前遗漏“桂枝”二字。

　　五、狐惑与狐   
　　《百合狐惑阴阳毒病证并治第三》，狐惑的“惑”大约自唐容川始，改为“    ”字，若谓狐惑病病因是湿热化生虫毒，腐蚀人体各部(新世纪全国高等中医院校规划教材《金匮要略》)，似觉牵强，原文看不出确指为虫的意思，何况，“    ”同“蜮”，读音也不同于“惑”了。

　　六、百合病，见于阴者，以阳法救之
　　百合病多属阴虚内热，治以百合地黄汤诸方，即“见于阳者(阳热症状，如口苦小便赤，脉微数)以阴法(养阴清热)救之”，此无疑义。但仲景又说：“见于阴者，以阳法救之”，是因为世间万事，有常就有变。百合病即以阴虚内热为常，以阳气虚馁为变，故养阴清热的常法，温养阳气为变法。原文未出变法之方，而甘麦大枣汤一方，呼之欲出。

　　七、胁下偏痛
　　《腹满寒疝宿食病脉症并治第十》载：“胁下偏痛、发热、其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”胁下者，胁以下也，所指不仅止胁下一处，还当包括少腹、睾丸，而这些地方恰值足厥阴肝经所过，于理当通；证诸实践，此方亦常用于慢性痢疾、慢性结肠炎、睾丸炎(偏坠、肿大)有效。

　　八、赤小豆当归散
　　见《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》：“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。”此肠风痔瘘、肛裂之出血，药用赤豆、当归，清热利湿，活血止血。程门雪先生指出：此方用之少验，与黄土汤不可同日而语，可见同是仲景之方，也有有效无效，不必古人之方尽可用也。我很佩服程先生这种实事求是的精神。以我粗浅的体会用地榆、槐花、侧柏叶、黄连、金银花、大黄当有效。

　　九、赤丸
　　见《腹满寒疝宿食病脉证并治第十》：“寒气厥逆，赤丸主之。”“赤丸方，茯苓四两、半夏四两(一方用桂)、乌头二两(炮)、细辛一两，上四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸、如麻子大，先食酒饮下三丸，日再，夜一服，不知，稍增之，以知为度。”此证为阳虚阴盛，证见厥逆，故治当破阴返阳，方中实以大辛大热的乌头与细辛、半夏为主药，茯苓只是作赋形剂用，少许朱砂只见作标记之用而已。从来释此方者，皆谓茯苓淡渗化饮、朱砂重镇降逆，看其用量仅用麻子大三丸，便知不过是想当然耳！仲景时代尚无“十八反”之说，此方即乌头、半夏同用者。新世纪全国高等中医院校规划教材《金匮要略》说：“方中……至用茯苓、半夏化饮，降逆以止呕，再用朱砂重镇降逆，并调和乌头与半夏两味反药之性……”朱砂有这个作用么?请教。“内真朱为色”当在“炼蜜丸”之下。

　　十、喎僻不遂
　　见《中风历节病脉证并治第五》。古今注家，无一例外地将“喎僻”解释为“口眼歪斜”。其实，仲景只是说口歪，并没说眼也歪。《说文解字》谓“喎，口戾不正也”，“僻”，“宛如右僻，一曰从旁牵也”，也是说口歪。只言口歪而不及喎，可见仲景当时观察之细，用词之准。

　　十一、病痰饮者，当以温药和之
　　见《痰饮咳嗽病脉证并治》。有论者以为“病痰饮者，当以温药和之”是广义痰饮的治疗原则，也就是说，是包括狭义痰饮在内的诸饮的总治则。我以为欠妥。痰饮即水饮，当乘其停留未久，正气尚可支时，视水饮所在而因势利导，或发汗，或涌吐，或利尿，或泻下，攻之使去，因此仲景有小青龙汤、五苓散、十枣汤、己椒苈黄丸诸方之设。试问，是饮水在胸胁，溢饮水在四肢，支饮饮气相结，如何“温药和之”来解决?张子和说“饮当去水，温补反剧”，就是指此而言。和，就是调和，虽然重要，但远非万能，饮邪结实之时，呼吸都困难了，其可调和乎?当攻不攻，势必遗害无穷!
　　当然，强调攻邪也非不考虑正气，而是要以正气为怀，在仲景处方中，如葶苈大枣泻肺汤、十枣汤之用大枣，小青龙汤在用麻桂辛、夏、姜的同时，又以甘草、芍药、五味子相配，使散中有收，刚柔相济。但如果说十枣汤、葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤也属“温药和之”之方，就不对了。

　　十二、乌头煎
　　《腹满寒疝宿病脉证并治第十》：“寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉见紧者，大乌头主之。”病属阳虚寒凝，腹痛绕脐，手足厥冷，脉浮紧，皆足以证之。对于“若发(发作性)则白汗出”之“白汗”，历来有许多不同看法，以我的经验，无非是因疼痛剧而大汗出。曾治李某，与我素相识，一日，在县医院不远遇见，弯着腰，坐在门坎上，唇色惨白，口吐白沫，浑身汗湿。我问他哪里不舒服，李某说早晨来赶墟，还好好的，一下子肚子疼痛厉害，县医院医生说是阑尾炎，要他准备好钱去手术。诊其脉沉紧，手足冰凉，腹痛正好在脐周，舌淡苔白。我说这是寒疝，即肠痉挛，李某点头称是，说类似这样的发作一年有2、3次。于是我用川乌头15g，煎时加蜂蜜3勺，老姜1块，煮40分钟，李取药后即在亲戚家煎药，一服而痛止汗收。

　　十三、肝着
　　《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。”“旋覆花汤方：旋覆花三两、葱十四茎、新绛少许。”肝之气血郁滞不行，故谓之“着”。胸胁相连，故言胸，实包括胁。尤怡说：“此肝虽着，而气及注于肺，所横之病也，……蹈之欲使气内鼓而出肝邪，”显然失之迂腐。“蹈”，注家有多种解释：1．足踏；2．“蹈”乃“掐”之误，掐为用手迫击；3动也，按揉、叩击、捶打、足蹈其以振荡为目的者皆是；4．按摩。其实一个“欲”字就很能说明问题了：因为气血郁滞到于此，不得通畅，很不舒服，想请人用足去踩一踩，这样，气血就可以暂时得到流通了。初病但欲饮热，也无非是气血得热而行的意思。
　　原文有方名而无方，注家乃将妇人杂病之同名方补之。在妇人篇，此方主“半产漏下”，恐未合，用于肝着，却很对证。旋覆花，《神农本草经》谓“主结气，胁下满，下气”；新绛，即绯帛，清人医案中还用，后来就没有这味药了。因为染帛为绛的原料是茜草根，所以今天以茜草作新绛用。茜草别名“血见愁”，有活血行血的作用。至于葱，则取其辛通。
　　叶天士对此方大为欣赏，称之为“络方”，在《临证指南医案》胁痛门，如沈案、朱案、汪案，都用旋覆花汤加味。
　　附录笔者治验一例，肖某、女、57岁，大学职工。2001年5月12日。左乳下连及胁肋疼痛持续6天，刺痛夜甚，影响睡眠。眼眶周围黑，舌淡黯，脉沉弦。已去医院作过多项检查，仅心电图示ST段轻度缺血。病为肝着，由肝气郁滞，久而入络所致，用旋覆花汤加减：旋覆花10g、茜草10g、当归须10g、桃仁10g、丹参15g、川芎6g、赤白芍各10g、香附10g、全栝楼30g、降香6g、青葱管6根，6剂，应手而愈。