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张立侠 长春中医学院
《金匮要略》所载的方剂后面都附有“医嘱”，用以说明药物的炮制和处理；汤剂的煎煮方法及丸、散、膏、栓等剂型的制作方法；服药方法、时间和药量；药后调养及辅助法；服药禁忌、注意事项、药物加减；方剂的功效及适应证，服药反应与预后等，内容非常广泛。
一、说明药物的炮制和处理
一般方后医嘱中首先说明药物的炮制和处理方法。在炮制方面，如皂荚丸，言皂荚刮去皮，用酥炙，以减轻皂荚药力峻猛之性。在药物的处理方面，如 咀或剉麻豆大，有的须用切、劈、破、碎、研、捣以及去皮、去心等各种不同的处理方法。
二、详细说明汤剂的煎煮方法及丸、散、膏、栓等剂型的制作方法
(一)水煎剂的煎煮法
医嘱中说明煎药大部分是水作溶媒的，而且都具体说明水量等等，但也有许多方剂是用其它液体作溶媒的。如红兰花酒是以酒煎药；胶艾汤是以水五升、清酒三升合煮；黄芪芍药桂枝苦酒汤是以“苦酒一升、水七升，相合煮取三升”；乌头汤、大乌头煎等是用蜜煎；矾石汤是以矾石用浆水煎煮，取药液浸脚；百合地黄汤等是以泉水煎药；风引汤是以井花水煮药；茯苓桂枝甘草大枣汤用甘澜水煎药。
医嘱中说明的煎煮方法有以下几种：
1．直接水煎法。将药物直接浸入水中加以煎煮，放水多少和煎取药液多少在医嘱中均有说明。如温经汤条下说明“以水一斗，煮取三升”。
2．合和煎液后再煎。治百合病的百合知母汤、滑石代赭汤均用此法。
3．去滓后再煎。大柴胡汤、小柴胡汤等方用此法。
4．米熟汤成。桃花汤、附子粳米汤等方剂中有粳米，故医嘱中注明以米熟作为汤成的标志。
5．先煎后下。甘草麻黄汤、麻黄附子汤等方中均有麻黄，其方后均注明先煮麻黄，去上沫。大黄牡丹皮汤后下芒硝，厚朴三物汤后下大黄，百合鸡子黄汤后下鸡子黄，大、小建中汤后下胶饴，胶艾汤中的阿胶是在汤液煮成后“内胶令消尽。”
除此之外，有的医嘱在煎法方面还特别强调了火候，如桂枝汤注明用微火煎煮。
(二)丸、散剂的制备方法
丸剂的方后医嘱中注明了制备方法、过程，丸药制成后的大小及冲服丸药的液体。如肾气丸方后注明：“末之，炼蜜为丸如弹子大，空腹酒服一丸。”一般都是炼蜜为丸，还有一些特殊的制备方法，如竹皮大丸是用枣肉和丸，干姜人参半夏丸是姜汁泛丸，鳖甲煎丸是用鳖甲煎取胶汁炼制为丸。
散剂的方后医嘱中注明用捣、研、过筛或为粉末，而冲服散剂的液体因方而异。如白术散：“……酒服……服之后，更以醋浆水服之，复不解者，小麦汁服之，已后渴者，大麦粥服之。”
(三)外用药剂的制备及使用方法
狼牙汤方是主治下焦湿热而阴中生疮的外用药剂，医嘱中说明了具体用法，煮取半升，以绵缠筋如茧，浸汤沥阴中，日四遍。百合洗方医嘱中说：“以百合一升，水一斗，渍之一宿以洗身。”
三、注明服药方法、时间及药量
在服药方法与时间方面，泻心汤等19个方都是采取顿服法，桂枝汤等 40方是一般法，小半夏汤等28方是再服法，鳖甲煎丸等是用三服法，奔豚汤等是四服法，竹皮大丸是五服法(日三夜二)。赤丸、乌头桂枝汤等4方为加量服。
在服药量方面，一般方后医嘱均有说明。丸药注明服几丸，散剂注明服几钱，汤剂注明服几升。有的根据病情注明药量增减，如栝楼瞿麦丸条下：“不知，增至七八丸。”还有的根据体质及年龄增减药量，如小青龙加石膏汤方后注明：“强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合。”
四、阐述药后调养及辅助方法
在方后医嘱中对药后调养有不少记载。如桂枝黄芪汤方后有“……须臾饮热粥一升余，以助药力。”桂枝汤及其变方大部分都有啜热粥的医嘱。五苓散条下：“多饮温水，助汗。”百合汤洗方条下：“洗已，食煮饼。”另外，桂枝汤、防已黄芪汤、大建中汤等方后还提到了温覆的辅助方法。
五、强调服药禁忌、注意事项及药物加减
服药禁忌：如乌梅丸方后有“禁生冷滑臭等食。”侯氏黑散方后有：“禁一切鱼肉大蒜，常宜冷食。”
注意事项：如大乌头煎方后嘱：“不差，明日更服，不可一日再服。”甘草麻黄汤方后提示：“慎风寒。”百合地黄汤条下嘱：“中病勿更服。”甘草粉蜜汤方嘱：“差，即止。”
药物加减：许多方后医嘱论及了随证加减问题。如厚朴七物汤条下：“呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。”
六、说明方剂的功效及适应证、服药反应及预后
有的方后医嘱阐述了该方的特殊功效。如温经汤条下云：“亦主妇人少腹寒，久不受胎……”还有的方后医嘱论述了使用该方的适应证。如大黄牡丹汤条下云：“有脓当下，如无脓，当下血。”说明凡有实热象，无论有脓无脓，皆适用大黄牡丹汤。
有的方后医嘱对服药后的反应作了解释。如桂枝附子汤条下云：“其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气，未得除故耳。”
有的方后医嘱论及了疾病的予后及服药后的结果。如茵陈蒿汤条下：“一宿腹减，黄从小便去也。”苓桂术甘汤条下：“分温三服，小便则利。”桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤条下：“当汗出，如虫行皮中，即愈。”
总之，《金匮要略》的方后医嘱包括了丰富的内容，是仲景从整体观念出发，精于辨证论治，善于遣方用药的体现，有必要予以足够重现。 |
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发表于 2007/5/23 13:56:41