UC讲堂：070602【五苓散】研习资料

白熊熊

最近这段时间，御心老师特别忙，有许多事情，需要利用业余时间处理，恐怕需要一些时日，所以暂时没空来讲堂带领大家研习伤寒方证，由知止老师来主持周六的伤寒方证研习。知止老师将于6月2号讲五苓散，讲一下津液代谢的问题。以后御心老师有空还会再来讲堂接着讲伤寒。御心老师只能争取每周一和大家学习《内经》了。

请大家分工合作，提前整理课前资料，方便学员预习。谢谢！
整理资料的方法及格式可参阅下帖：
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(2楼)





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古月

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高天上流云

宋本：
七一、太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

七二、发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

七三、伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。

七四、中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

一四一、病在阳，应以汗解之，反以冷水氵巽之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

一五六、本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而日燥，烦，小便不利者，五苓散主之。

二四四、太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之；渴者，宜五苓散。

三八六、霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。

五苓散方
　　猪苓十八铢（去皮）　泽泻一两六铢　白术十八铢　株茯苓十八铢　桂枝半两（去皮）
　　上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。

高天上流云

桂本：

【5.22】湿气在内，与脾相搏，发为中满，胃寒相将，变为泄泻。中满宜白术茯苓厚朴汤；泄泻宜理中汤；若上干肺，发为肺寒，宜小青龙汤；下
移肾，发为淋漓，宜五苓散；流于肌肉，发为黄肿，宜麻黄茯苓汤；若流于经络，与热气相乘，则发痈脓；脾胃素寒，与湿久留，发为水饮，与燥相搏，发为痰饮，治属饮家。

【7.42】太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水，少少与之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散之。

【7.43】太阳病，发汗已，脉浮弦，烦渴者，五苓散主之。

【7.44】伤寒，汗出而渴，小便不利者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

【7.45】中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。

【8.12】太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内巨痛，胃中空虚，客气动膈，短气，躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因鞕，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。五苓散主之。

【8.20】病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

【8.35】本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴，而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。

【9.68】太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒①，不呕，但心下痞者，此以医下之。如其未下，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水者，少少与
之，以法救之；渴而饮水多、小便不利者，宜五苓散。

【9.92】诸黄家，但利其小便，五苓散加茵陈蒿主之；假令脉浮，当以汗解者，宜桂枝加黄芪汤。

【11.120】消渴，脉浮有微热，小便不利者，五苓散主之。

【12.15】霍乱，已，头痛，发热，身疼痛，热多，欲饮水者，五苓散主之；寒多，不饮水者，理中丸主之。

【14.43】病人脐下悸，吐涎沫而头眩者，此有水也，五苓散主之。

五苓散方

猪苓十八铢（去皮）泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢
桂枝半两

右五味，捣为散，以白饮和服方寸匙，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。

高天上流云

五苓散
方 名：猪苓汤（利湿之剂）

总 结：利湿泻热                                

组 成：猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶                     

〖方源〗 《内经·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。

《内经·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”。

〖组成〗 猪苓 十八铢[9g]去皮  泽泻 一两六株[15g]  白术 十八铢[9g]  茯苓 十八铢[9g]  桂枝 半两[6g]去皮

〖用法〗 捣为散，以白饮和服方寸匕（6g），日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。

〖方歌〗 五苓散治太阳府，泽泻白术与二苓，

温阳化气添桂枝，利便解表治水停。

〖主治〗

1．蓄水证。小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐，舌苔白，脉浮。

2．水湿内停。水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱等。

3．痰饮。脐下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳者。

〖功用〗 利水渗湿，温阳化气。

〖病机〗 太阳表邪未解，内传太阳膀胱腑，致膀胱气化不利，水蓄下焦，而成太阳经腑同病。外有太阳表邪，故头痛发热脉浮；内传太阳腑以致膀胱气化不利，则小便不利，水液蓄而不行以致津液不得输布，则烦渴引饮，饮入之水不得输布则水入即吐，而成水逆。

〖运用〗

1．本方为利水之剂，所治诸证以小便不利，舌苔白，脉浮或缓为证治要点。

2．若水肿兼有表证者，可与越婢汤合用；水湿壅盛者，可与五皮散合用；泄泻偏于热者，须去桂枝，加车前子、木通以利水清热。

3．常用于肾炎、肝硬化所引起的水肿，以及急性肠炎、尿潴留、脑积水等，属水湿内盛者。

〖注意事项〗

1．入汤剂不宜久煎。

2．湿热者忌用，且本方不宜常服。

〖附方一〗 茵陈五苓散（《金匮要略》）  

组成：茵陈蒿末[4g]、五苓散[2g]

用法：上二味和，先食饮方寸匕（6g），日三服。

功用：利湿退黄。

主治：湿热黄疸，湿多热少，小便不利等证。  

〖附方二〗 四苓散（《明医指掌》）  

组成：白术 茯苓 猪苓 泽泻[各9g]

用法：水煎服

功用：渗湿利水。

主治：内伤饮食有湿，小便赤少，大便溏泄。  

〖附方三〗 胃苓汤（《丹溪心法》）

组成：五苓散 平胃散[各3g]

用法：上合和，姜枣汤，空心服。

功用：祛湿和胃，行气利水。

主治：夏秋之间，脾胃伤冷，水谷不分，泄泻不止。

［以上三方鉴别］

以上三方均为五苓散加减而成。四苓散即五苓散去桂枝，功专淡渗利水，主治水湿内停，小便不利诸证。胃苓汤系平胃散与五苓散合用，具有行气利水，祛湿和胃之功，主要用于水湿内盛的泄泻、水肿，小便不利等。茵陈五苓散即五苓散加入倍量之茵陈，具有利湿清热退黄作用，适用于黄疸病，属于湿多热少，小便不利者。

高天上流云

陈瑞春应用五苓散经验
江西中医学院 南昌(330006)

原载于《江西中医药》2003年第1期

陈瑞春教授为著名经方专家，从事临床工作近50年，应用五苓散方强调从其病机入手，不要囿于《伤寒论》蓄水证之说，临床上大大拓宽了五苓散之运用，起到药到病除之效。我有幸跟师学习，观其用方用药，现仅举几例以说明。

    《伤寒论》中有关五苓散的条文共8条，包括原文71、72、73、74、141、156、244、386条。《伤寒论》中五苓散方除第386条为治疗霍乱外，主要是针对太阳蓄水证而设。其主要症状为：口渴、小便不利、有或无表证。如71条“若脉浮，小便不利，微热消渴者”、72条“烦渴者”、73条“汗出而渴者”、74条“有表里证，渴欲饮水，水入则吐者”、141条“意欲饮水”、156条“渴而口燥，烦，小便不利者”。陈老在临床运用五苓散时强调要详析五苓散之病机，要求我们学习《伤寒论》要深入领会原文之要旨。认为五苓散证的病机在于“气不化水”。气化失司，水津不布，故见口渴；水液潴滞，则见小便不利；同样气化失司，水不化气，也可表现为尿多之证。因此，掌握了五苓散之病机为“气不化水”，在临床上便可灵活运用，治疗各种疾病。

    1 多尿症

    临床上常可见到小儿或老年之尿意频频、多尿之患者。小儿多先天不足，膀胱气化不利，水不化气而表现为多尿；老年人则往往气血阴阳俱虚，气虚则膀胱气化不利，出现尿意频频，甚至不能自控而遗尿。陈老认为此类病人若从肾虚论治，运用补肾涩尿之法，效果常不甚佳。因为老年人之尿多(尤其夜尿多)甚至遗尿不仅仅因为肾虚，而气虚所致膀胱气化功能失司则是其直接原因。因此，其治疗应温肾化气，稍佐固摄以纳肾，老师常用五苓散方加桑螵蛸、益智仁等获得满意疗效。

    如：王某某，女，73岁，2002年1月8日初诊。该患者为乳腺癌术后，寻求中医治疗。在问诊中得知其夜尿频频，每夜5～6次，以致影响睡眠，饮食如常，大便成形，日一次，一般情况良好，余无不适。遂给予五苓散加减：桂枝10g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，桑螵蛸10g，芡实20g，益智仁10g。5剂后，夜尿减为2～3次，又服5剂，夜尿减为1～2次，自觉睡眠大为好转，精神倍增。后改为益气健脾，调理脾胃治疗。

    2 遗尿症
遗尿症之患者以青少年较为多见，往往仅有遗尿一症，白日无所苦，看似常人，辨证比较困难。有人从肾虚论治，认为肾主水液，或用收涩之品，但往往效果不佳。陈老认为：年老体弱之人，说肾虚尚有道理，但年轻体壮之人，面色红润，体质甚佳，讲其肾虚于理不通，青少年之遗尿的病机为“气不化水”，膀胱气化功能减弱，而于夜间自遗。治疗取五苓散加减，以助气化，约膀胱，俾气化行，阳气通，中土健，则遗尿自止。

    如：罗某某，女，15岁，高安人，2001年12月13日初诊。患者遗尿1个月余，家人每于夜间叫醒其排尿，仍时有遗尿，甚为所苦。问诊得知其口不干，不怕冷，小腹不胀，纳食睡眠如常。观其发育良好，体形稍胖，智力正常，小便常规亦正常，舌淡红、苔薄白而润，脉缓而有力。遂与五苓散加减：桂枝10g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，石菖蒲10g，远志6g。本方用五苓散加石菖蒲、远志两味，取其温通心阳、宁心开窍之功。服5剂后患者遂告曰，近5日没有遗尿，又服5剂后改为间日1剂，共服20剂，至今未再遗尿。

    3 小便不利

    《伤寒论》中五苓散方用以治疗外感后失治、误治而致小便不利、口渴者，但陈老在运用时认为：无论有无表证，凡符合“气化不利”之病机者均可运用。老师用于治疗老年性前列腺增生而致小便不利、点滴而下者，认为此种癃闭证，若只从活血化瘀施治，用诸如穿山甲、王不留行等类药物，于本病并无稗益，因为老年性前列腺肥大既是病理变化，也是生理的必然，岂能用活血攻破药根治，这也是不符合临床事实的，但从膀胱气化不利，肾虚不能布化来认识小便淋沥不通，是有道理的，因为老年肾衰，气化功能失常，开合失司而小便不利。西医手术是根本治疗办法，但用中药也不失为有效之举，因其有增生之实体，故常用五苓散加赤芍、牛膝等活血化瘀，以渐消增生之实体。

    如：张某某，男，75岁，以夜尿频(7～8次/夜)，点滴而下，前来就诊。B超显示：前列腺肥大伴有慢性炎症。问诊得知小腹有时胀痛，小便点滴，大便1～2天一次，质软，舌淡红、有齿痕，苔白，脉微弦。给予五苓散加减：桂枝10g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，台乌10g，香附10g，牛膝15g。3剂后，小腹胀痛明显减轻，小便能自行排出，尿量增加。又服5剂，小便流畅。

    4 尿崩症

    尿崩症是西医的病名，是由于抗利尿激素缺乏，肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起以多尿、烦渴、多饮与低比重尿为主要表现的一种疾病。西医多用激素或其他抗利尿药物治疗。由于这类病人除饮、多尿多外，并无他症，陈老用五苓散治疗，多能取得很好疗效。

    如：寇某某，男，5岁，近两年小便多，饮水多，喝饮与小便交替，饮一便一，夜间亦须喝饮，小溲多次，其他无异常，发育良好。经各大医院确诊为尿崩症，用过尿崩宁之类药物，不能自控。其智力聪颖，舌脉正常，陈老用五苓散加芡实、桑螵蛸。当日服1剂，晚间即能安睡，既未喝水亦未小便，合家欢喜，谓药神奇。共服药30余剂，能完整听一节课，上、下午喝2～3次水，每次约50～60mL，尿1～2次，清长。

    5 漏汗

    漏汗是指汗出多如水，淋漓不尽。有人报道曾用当归六黄汤治愈，但有的病人并无阴虚内热之象，治疗效果则不佳。陈老根据辨证论治的原则运用五苓散加减，取得意想不到的疗效。

    如：褚某某，女，60岁，自51岁绝经后汗出增多，按植物神经功能紊乱、更年期综合征治疗多年，未能根治。1999年国庆节前后加重，每天换10多次衣服，自觉恶寒、肢冷，背恶寒尤甚，须穿羽绒衣，盖大棉被，面色(白光)白，四肢清冷而肿胀，大便稀软，小便量减少，口淡，舌胖有齿痕，夜卧难安，脉缓而弱。拟方五苓散加味：白术10g，茯苓20g，猪苓10g，泽泻10g，桂枝10g，生黄芪15g，防风10g。水煎温服，日1剂。小便明显增多，一夜尿5次，汗随尿止，次日感觉全身舒适，肌肤清爽，5剂后，汗出基本停止，全身肿胀感明显减轻，面色较红润，大便成形，守方共服25剂，汗出身暖，精神倍增，临床痊愈。多年痼疾得以治愈。 (郑艳华)

高天上流云

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<<伤寒论>>方药解析 五苓散

[原文]
　　太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71）
　　猪苓十八铢，去皮 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两，去皮
　　上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。
　　[提要]
　　辨胃中干与蓄水的证治。
　　[阐论]
　　本条文分二段分析。第一段从“太阳病”起至“令胃气和则愈”止，叙述了太阳病发汗后，由于汗出过多，损伤津液，致胃中干的证治。其中“烦躁不得眠，欲得饮水”为发汗虽使表邪得解，但因汗出太过，损耗津液，致胃中阴液一时性不足出现的证候；“少少与饮之”，是指胃中干的救治之法，即此时给予少量多次的饮水，使胃得滋润，津液恢复，病证自除。此段为本条的陪笔。若饮水后不愈，其邪有阳明之热时，则为白虎汤或白虎加人参汤证。 　　第二段从“若脉浮”起至“五苓散主之”，叙述蓄水的证治。太阳病发汗后，表邪不解，邪气随经入腑，膀胱气化不利，形成蓄水证。大汗出后，脉仍见浮，身有微热，说明病尚有表。小便不利，消渴，此为膀胱气化不利，输转失职所致。津不上承则消渴，津不得下输则小便不利。
　　本条重点在阐述蓄水证的成因及证治。太阳病，汗不如法，大汗出，产生了两种不同的变化。条文前半段叙述汗后津伤，胃中干而见口渴，烦躁不得眠之证，乃假宾以定主。重点在后半段论述汗后气伤，致使膀胱蓄水，而见小便不利、消渴等症。两者虽皆见“渴”，但病机有异，治法各殊，并列论述，以突出重点。本文前半段为水干证，后半段为水蓄证。前者为宾，后者为主，此乃假宾定主；前者为虚，后者为实；前者为反，后者为正，采用虚实反正，以虚代实的写法。治蓄水证用五苓散。五苓散中的猪苓甘淡，主利水道，能化决渎之气，功与茯苓同，且淡利泄水之力，较茯苓更捷；茯苓甘淡，利小便化水气，是利水除湿之要药；泽泻甘寒，利水渗湿泄热，最善泄水道，专能通行小便，透达三焦蓄热停水，为利水第一佳品；白术甘温，补脾燥湿利水，助脾气以转输，使水津能四布；桂枝辛温通阳，化气以利水，又可外散表邪。五药相合，为化气行水之剂。此外，服药以“白饮和服”，乃有桂枝汤啜粥之义；“多饮暖水”，以行药力，助汗以行津，使水精四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之邪得解。五苓散传统剂型为散剂，冲服后，应多饮水，至微有汗出为好。现代一般用汤剂，热服，但不宜煎得过浓，以免减弱渗利之性。
　　蓄水证的病机为膀胱气化不利，水不下输，津不上布；证候表现为小便不利、烦渴、舌苔薄白而滑润。本证小便不利为主要特征，小便不利的产生，责之于膀胱气化不利。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出。气化功能正常，则小便通利，排尿正常；若膀胱气化失职，水蓄于下，不得通利，故每见小便不利。然何谓小便不利，证候特征如何?《伤寒论》中对小便证候的论述，多以小便利与不利言之。但究其含义，小便不利，所赅甚广。就其病性来说，有虚实寒热之分，从其症状而论，有小便次数的多寡、尿量的多少及排尿困难与否。虽然症状各自不同，而产生的机理，又皆与膀胱气化不利有关。临床表现皆以尿频、尿急、尿量短少为主，可见小便不利，非单指尿液减少。凡是小便排出困难，不能如常通利，或有频数、或为尿少，皆可以小便不利名之。
　　小便不利是蓄水证的主症，蓄水证形成的机理，责之于水液代谢的失常。《素问·经脉别论篇》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行，合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”说明正常水液的循环，是水先入于胃，藉胃气的腐熟之功，使水液游行于下，并摄取水之精气而上输于脾。脾与胃相表里，脾为胃行其津液，故脾又将水精上归于肺 (敷布)。归肺之水精，处于上“升“阶段。水至高源(肺为水之上源)，又借肺气的呼吸与“通调”才能或散、或降，而润泽周身。肺主气，行治节，通调水道，下输膀胱为“降”。肺的功能使水津或向外宣发，叫“浮”，或向内下降为“沉”。凡下行之水，最后必归于肾(水脏)，藉肾的气化功能，使水之清者，上升于肺；水之浊者，下输膀胱(水腑)，或蓄或泻，以为生理。总之水液代谢是由胃、脾、肺、肾；三焦五经之气，经过升、降、浮、沉的生理活动，才能形成为“水精四布，五经并行”的水液代谢的新陈更替作用。
　　若水液代谢过程中，某一脏腑发生病理改变，皆会影响水液代谢的失常，临床上即表现出相关的证候表现。蓄水证的病变重点在膀胱。膀胱为水腑，乃水液都会之处，气化则水液运行排出，若膀胱气化不行，水不下输，停聚于内，则为太阳蓄水证。
　　关于五苓散的服法：①白饮和服。“白饮”诸家无注，《医垒元戎》作白米饮。以白饮和服，乃有桂枝汤啜粥之义，以助脾气，脾机一转，使水津四布，五经并行。
　　②多饮暖水：“暖水乃充肤热肉，淡渗皮毛之助也，散曰汗出愈。”(《伤寒论章句》)此乃暖水以行药力，行津助汗，故汗出。汗出说明内停之水饮已因三焦膀胱气化得行，与其相应的腠理毫毛外窍亦通，故见汗出而邪解。
　　③有无表证皆可用：五苓散之称，苓者，令也，行肺治节之令，行三焦，膀胱之气。利膀胱则能利三焦，利三焦则能利肺气，可见五苓散能利小便，通水道，因此内有水气，小便不利者，均可用，故不必非有表证不可，如无表证时，亦可应用。
　　④关于桂枝与肉桂问题：对于五苓散中之桂，有用桂枝者、有用肉桂者，意见不一。张璐曰：“桂枝味辛，所以散邪和荣也，欲兼温表，必用桂枝；专用利水，则宜肉桂，妙用全在乎此。”又有《名医方论》主张桂枝、肉桂，辨证选用。此说皆可参考。笔者临证，多用桂枝，辛温通阳，化气行水，而两解表里。所谓表里者，乃经与腑也。须待肾阳虚者，方用肉桂。
应用五苓散时要与小青龙汤证和白虎加人参汤证鉴别。
　　1．五苓散证与小青龙汤证皆外有表邪，内有停饮，也同有口渴、小便不利等。但前者为水停膀胱，后者是心下有水气；前者口渴、小便不利是必然症，后者则是或然症；前者多有汗出，后者无汗。
　　2．五苓散证与白虎加人参汤证皆有烦渴，但前者是表证未罢而脉浮数，后者是表证已罢而脉洪大；前者证见微热、烦渴轻、小便不利，后者证见大热、大烦渴不解。
　　从《伤寒论》、《金匮要略》记载，五苓散用于太阳蓄水证、霍乱吐泻和痰饮咳嗽等三个方面。
　　笔者临床应用
　　五苓散常用于治疗急慢性肾炎、传染性肝炎、肝硬化腹水；急慢性肠炎、泌尿系感染、心脏病、浮肿、慢性胃炎等有效，但必具备本方证特征。
　　(1)肾炎：见水肿尿少者，本方加大腹皮、车前子、黄芪、山药、金银花等。
　　(2)膀胱炎：见尿急、尿频、尿痛者，本方加通草、车前子、竹叶、炙甘草、生地等。
　　(3)神经性尿频：见小便频数、尿急，甚则伴有遗尿，但无明显尿痛，亦无明显阳性体征，尿常规阴性，宜本方加覆盆子；若阴寒为重，宜本方加附子。
　　(4)水疝：肾囊水肿，甚则肿势通明、疼痛，本方加薏苡仁、橘核、川楝子。
　　(5)急性肠炎：水泻如注、小便少，甚者小便全无者，本方加葛根、黄芩、黄连、炙甘草、薏苡仁；若热重者，去桂枝为宜。慢性肠炎，稀水便者，本方合入理中汤治之，效果为佳。
　　(6)胃潴留：胃内有振水音，属水气不化者，宜本方加生姜、甘草、党参、厚朴、陈皮。
　　(7)慢性肝炎：见小便短少、腹胀者，宜本方合入小柴胡汤加茵陈治之。
　　(8)产后尿潴留：见小便不利者，宜五苓散加乌药。
　　(9)眩晕证：属水饮内停者，宜本方加甘草、葛根。
　　(10)尿崩证：见多饮多尿、属气化不利，水津不布者，宜用本方。
　　(11)心源性水肿：见心悸，气短胸闷，小便不利，下肢浮肿，按之凹陷，乏力者，宜本方与生脉饮合方治之。若肿甚者，加车前子；虚甚者加黄芪，酌加西洋参。
　　(12) 尿频、尿闭：五苓散既可以调治尿频，又可以调治尿闭(癃闭)，具有双向调节作用。 “尿频”因下焦膀胱湿热所致小便不利，即现代之膀胱炎，可用五苓散酌加通草、双花、车前子、竹叶、生草等清热解毒利湿之品而取效。
　　若为神经性尿频，治宜调节膀胱气化功能，对此采用五苓散化气行水，康复膀胱职能，使排尿通利，尿频、尿急消失，此乃气化水行、水道畅通之故。
　　对于尿闭 (癃闭、尿潴留)，以五苓散为主方，据病性寒热虚实而化裁，治在化气利水，调节膀胱水腑、三焦水道、肾之水脏的水液代谢功能，而促使小便通畅，达到疗效。
　　医案选录
　　医案一：尿频(神经性尿频)
　　李××，男，7岁，小学生，患尿频半年余，初始小便次数为多(比一般儿童)，每次入厕，无尿痛不适，亦无其它异常。在外出之前或看电视之间，每次排尿，偶有夜尿增多。然均视为正常事，未加注意。继之升入小学，尿频有增，除课间排尿外，每节课须申请去小便1～2次，伴有尿意急迫，稍迟则便于裤中，影响课堂纪律和个人卫生，故引起重视。前去医院经化验检查未发现阳性体征。病情不愈，求中医诊治。主症：小便频数，伴有尿急，大便如常，食纳亦可，脉略数，苔薄白。此证乃膀胱气化失职而致小便不利。宜化气行水，宗五苓散化载。处方：猪苓、茯苓各8克、泽泻8克、桂枝4克、白术5克、党参6克、生龙骨12克、覆盆子3克。六剂，水煎服。药后诸证皆减，调治月余而愈。追访三月未复发。
　　医案二：急性肾炎
　　王××，女，11岁，学生，病三周，浮肿尿少，腰痛乏力，面色苍白，脉沉细、苔薄白。尿常规：蛋白+++，白细胞8～10，红细胞10～15；血常规：白细胞 10900。某医院诊为急性肾炎。中医辨证：膀胱气化不利，水湿内停而致。宗五苓散化裁，处方：茯苓12克、猪苓12克、泽泻12克、桂枝4克、炒白术10克、金银花15克、生黄芪12克、山药10克，车前子10克，水煎温服。进药六剂，诸症大减，守方调治月余而愈(尿常规阴性)，追访三年，病未复发。
　　医案三：产后尿闭(尿潴留)
　　张××，女，29岁，患者产时阴道裂伤，缝合后出现尿潴留，排尿困难，遂致尿闭，少腹胀痛。行留置导尿术，治疗三天后，仍不能自行排尿，小便点滴难下，少腹胀满急迫，烦闷不安，苔薄白，脉沉缓无力。证属产时劳伤，膀胱气化不利而致。治宜化气行水，兼以益气，宗五苓散化裁。处方：猪苓、茯苓、泽泻各12克，白术10克、桂枝5克、党参15克、金银花15克、通草6克。水煎服。3剂后，尿断续排出，继进5剂，排尿正常，追访五年未复发。(
　　医案四：睾丸鞘膜积液(水疝)
　　马×，男，2.5岁。病二周余，某医院诊为睾丸鞘膜积液，拟手术治疗。由于患儿家属不同意手术，遂来门诊中药治疗。证见：肾囊肿大如鸡卵大(右侧)，肿势通明，哭闹时肿胀尤甚，饮食不佳、大便尚可，小便量少，苔薄白，指纹略淡。证属气化失职，水湿蓄聚而致。治以化气行水为宜。宗五苓散化裁。处方：猪苓 10克、茯苓10克、泽泻10克、桂枝3克、炒白术8克、橘核6克、炒薏仁10克、川楝子5克，水煎温服。服三剂后肿势大减，余证亦轻，继进四剂，积液消失，肾囊恢复正常。三年未复发。
　　医案五：遗尿
　　王×，男，13岁，1990年7月30日初诊。
　　患儿遗尿，从小一直尿床，经治疗效果不理想，加之患儿怕羞，治疗难于坚持，至今仍遗尿，时伴有尿频，无尿急、尿痛。发育正常、营养良好，脉沉略弦，苔薄白，舌尖红。据《素问·宜明五气篇》曰“膀胱……不约为遗尿”。此病责之于膀胱气化功能失职而致，治当调理化气功能。取五苓散加覆盆子、桑螵蛸、龙骨、炙草。水煎，服药六剂。睡中已知尿意，有时能自动起床小便。上方加双花，继服药十余剂，遗尿消失。

高天上流云

五苓散的各医家论述
***成无己***

    五苓之中，茯苓为主，故曰五苓散。茯苓味甘平，猪苓味甘平，虽甘也，终归甘淡。《内经》曰：淡味渗泄为阳。利大便曰攻下，利小便曰渗泄。水饮内蓄，须当渗泄之，必以甘

    淡为主，是以茯苓为君，猪苓为臣。白术味甘温，脾恶湿，水饮内蓄，则脾气不治，益脾胜湿，必以甘为助，故以白术为佐。泽泻味咸寒。《内经》曰：咸味下泄为阴，泄饮导溺，必以咸为助，故以泽泻为使。桂枝味辛热，肾恶燥，急食辛以润之，散湿润燥可以桂枝为使。(《饬寒明理论》)

    ***方有执***

    以证有里而人燥渴，故用四苓以滋之，以表在而脉浮数，故凭一桂以和之，谓五苓散能两解表里者，此也。......五苓散者，润津液而滋燥渴，导水饮而荡结热，所以又得为消痞满之治也。(《伤寒论条辨》)

    ***吴昆***

    伤寒小便不利而渴者，此方主之。

    水道为热所秘，故令小便不利；小便不利，则不能运化津液，故令渴；水无当于五味，故用淡以治水。茯苓、猪苓、泽泻、白术，虽有或润或燥之殊，然其为淡则一也，故均足以利水。桂性辛热，辛热则能化气。经曰：膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。此用桂之意也。桂有化气之功，故并称曰五苓。浊阴既出下窍，则清阳自出上窍，又热随溺而泄，则渴不治可以自除。虽然，小便不利亦有因汗下之后内亡津液而致者，不可强以五苓散利之，强利之则重亡津液，益亏其阴，故曰大下之后复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利必自愈。师又曰：太阳随经之邪，直达膀胱，小便不利，其人如狂者，此太阳之邪不传他经，自入其府也。五苓散主之，亦是使阳邪由溺面泄耳!互考见霍乱门。

    霍乱热多欲饮水者，阳邪也，此方主之。

    邪在上焦则吐，邪在下焦则泻，邪在中焦则既吐且泻，名曰霍乱。霍乱责之里邪，里邪责之水谷。是方也，桂能建中，术能安谷，茯苓、猪苓、泽泻能安水。水谷得其安，则霍乱自止矣，此五苓治霍乱之意也。正考见伤寒门。

    水寒射肺而成咳者，此方主之。

    上焦有火，渴欲凉水，水为火格，不得润下，停留于膈，水寒射肺，故令人咳。淡足以渗水，故用茯苓、猪苓、泽泻、白术；辛温足以散寒，故用桂心。向非水寒为患，则五苓非所宜矣。有表证者，以伤寒门小青龙汤主之。(《医方考》)

高天上流云

五苓散
白术一两 茯苓八钱 猪苓五钱 泽泻五钱 桂枝六钱

附子泻心汤
附子一枚 黄芩五钱 黄连五钱 大黄一两

用药意解

按五苓散一方，乃化气行水之方也。因寒伤太阳之腑，气化不宣，水道不利而生邪热。热伤津液，不能上升，故渴；气化不行，尿欲出而不即出，故痛。今得二苓、术、泽，专行其水以培中，最妙在桂枝一味，化膀胱气机，气机化行，自然郁热解而寒邪亦解。此方重在化气，不重在去热一面，可知气化行，即是去热也，世多不识。 按附子泻心汤一方，乃寒、热并用之方也。仲景以此方治心下痞，而复恶寒、汗出者，是少阴无形之热，伏于心下而作痞，复见太阳之寒，又见汗出，有亡阳之虑，故用芩、连、大黄以泻少阴无形之伏热，又用附子以固根蒂而追元阳，寒热互用，真立方之妙也。今借以治停精而生热为淋者，用附子以鼓先天之阳，佐芩、连、大黄以泻伏热，是不固之固，不利之利也。方书多用利水清热之品，是治热结一法，而遗化精一法。余意方中再加安桂二、三钱，以助附子之力，而又能化气，气化精通，热解邪出，何病淋之患哉？如三才封髓丹加安桂，滋肾丸倍安桂，皆可酌用，切勿专以分利为主也。’

【阐释】此答认为小便痛甚而口渴饮冷，系由邪犯太阳从太阳之标阳而化为热邪，伏于膀胱，是太阳腑症之重者，法宜化气行水，方用五苓散，俱属正确。但认为由于败精停滞而作，则未必恰当。因精属精窍所司，不与膀胱相通，当非膀胱郁热之主因。五苓散中猪苓、泽泻利水于下，白术、茯苓燥湿于中，桂枝通阳。化气行水，协同此药共奏上下两解，表里同治之功，使郁热降而寒邪亦解，小便痛与口渴饮冷诸症自可速愈。附子泻心汤系寒热并用之方，《伤寒论》以治恶寒、汗出之心下痞，《医宗金鉴》谓其病“非不解，乃表阳虚也，故以大黄、黄连、黄芩泻痞之热，附子温表之阳，合内外而治之。其妙在用麻沸汤渍三黄须臾，绞去滓，纳别煮附子汁，义在泻痞之意轻，扶阳之意重”。郑氏认为用三黄是泻少阴无形之伏热，用附子是固根蒂而追元阳，故借以治此近似淋症而小便痛甚，口渴饮冷之患者，是可以的。惟用此方治此病，只宜偏于阳虚之人，不若五苓散偏于阴虚、阳虚者皆可用。
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十九、中风发热，六七日不解而烦，有表里证④，渴欲饮水，水
⑤入则吐者，名曰水逆，五苓散主之（多服暖水，汗出愈）。原文74

郑 论  此条既称六七日不解而烦，有表里证，应有表里证形足征，方为确论。况病形所见，全是太阳腑证，观于用五苓散方，是独重在太阳腑分一面，并未道及表证一面，原文何得称有表里证也。里证即太阳腑证也，即言外邪入腑，何等直切。况此刻病现饮水入口即吐，是因太阳之气化不宣，中宫之转输失职，气机升多降少，以致上

④有表里证：表证指发热、恶风、汗出、脉浮等；里证指烦渴欲饮水，小便不利、水入即吐等。
⑤水逆：胃有停水，水气不化，渴欲饮水，水入即吐的意思。
【阐 释】本条中风发热，六七日经尽不解，此即表证；渴欲饮水，邪传里
也，此即里证。郑注何得谓病形所见，全是太阳腑证？至郑氏所言太阳之气化不宣，中宫之转输失职，气机升多降少，以致上逆而吐，五苓散和表里，散停饮，故治之而愈，这是正确的。又原文五苓散主之后有“多服暖水，汗出愈。”舒本亦有此七字。但《伤寒论》原文无此七字，此系五苓散方后所载，舒、郑二氏竟移于原文之后，不识何故？

二十、太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦（燥）〔躁〕不得眠，欲得饮水者，（少与之）〔少少与饮之〕，〔令〕胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者①，五苓散主之。原文71

郑 论 按太阳既发汗后，复见大汗出，汗为血液，血液过伤，胃中失养，故胃干，津液不能上下交通，故烦（燥）〔躁〕不得眠，欲得水饮者，少与之，令胃和则愈。盖水亦阴也，土燥得水以润之，自然燥者不燥，而病自见其愈也。若见小便不利，微渴者，是血液亡于外，而气化失于内也，主以五苓化太阳之气，气化一宣，则水道通，里气畅，升降不乖，病焉有不愈者乎？

【阐 释】此节乃发汗伤津，胃与膀胱之救治不同也。郑氏谓：“汗为血液，
血液过伤，胃中失养，故胃干。”此处称汗为血液，不能是一般所指之血液，而为一种不能养荣之津液。胃中津液受损不足者，以致烦躁作渴，只须饮水以和胃气则愈，非五苓散证也。若脉浮，小便不利，微热消渴者，此膀胱气化不行也。膀胱为太阳之腑，脉浮微热，太阳之表邪未尽，故用五苓散两解表里，小便利则水去渴止。用散而不用汤者，取药性直达于下也。

①消渴：形容渴饮不止的意思。《金匮》上的消渴是饮多少，小便多少，属于一种病名。本条之消渴是形容口渴甚，是一种症状，二者不可混同。

【方解及其应用范围】

本方功专利水，乃化气行水之剂。《伤寒论》太阳腑分之主方也。茯苓甘温，助阳益脾，淡渗利窍，除湿，色白入肺，泻热而下通膀胱。猪苓甘淡，入肺而通膀胱，利便行水与茯苓同。泽泻甘淡微咸，入膀胱，利小便，功专祛湿行水。三者皆有导水下行，通行小便之功。益土所以制水，故以白术健脾去湿。最妙在桂枝一味，化膀胱气机，使膀胱津液得以通调，外则输津于皮毛，内则通行于上下，自然小便利，口渴除。观方后云：“多饮暖水，汗出愈”，则本方不但有利水之功，且有发汗作用；要知如五苓散者，也可为太阳经腑两解之方也。本方现多改作汤剂。至于本方之应用，《伤寒论》列为太阳腑证之主方，治疗口渴、小便不利、膀胱蓄水、表里上下同病。郑氏在《医法圆通》中更用以：（l）治大便泻水，而小便全无者；（2）治头晕、咳嗽、呕吐、腹胀、小便短；（3）治霍乱吐泻，思饮冷水者。以上三症，本非此方所治之病，因其有无小便及小便短的证状，故能治之而愈，可谓善于运用成方。笔者曾用此方治腹水胀满。患者腹部胀满，食欲不振，食后胀满更甚，虽口干而不思饮水，小便短少，人困无神，舌苔白腻，脉沉数而滑。此脾失健运，气化不行，水湿阻滞，用五苓倍桂、术，再加上桂以化膀胱之气，气行水即行，加椒目专行水道以消水胀，而腹胀之症即愈。又伤湿咳嗽之症，肌肉隐黄，头眩，痰涎及泡沫痰特多，脘中不畅，有时呕吐清水，身体倦怠，小便不利，口中津液多，虽渴不欲饮水，舌苔白腻，脉沉细而滑。系因膀胱气机不利，湿邪反上干清道而咳，则须以渗利为主，五苓散加味治之。痰饮咳嗽其根本由于水饮所致，祛其水饮则咳嗽自愈，如中腹胀满，上气喘逆，二便不利，或四肢俱肿者，此为痰水壅滞，五苓散能上下分消其痰水，治之而愈。近人加减推广应用本方，凡属津液运行失调的病症，均可以用此加减施治而获效。

艾夫子

五苓散中的药物在《神农本草经》中的作用

猪苓  味甘平。主治痎疟，解毒，蛊毒、蛊注，不祥，利水道。久服轻身耐老。一名叚（犬旁）*猪矢。生山谷。


泽泻  味甘寒。主治风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥，延年轻身，面生光，能行水上。一                              名水泻，一名芒芋，一名鹄泻。生池泽

术  味苦温。主治湿痹、死肌、痉疸，止汗除热，消食，化煎饵。久服轻身、延年不饥。一名山蓟。生郑山山谷。

茯苓  味甘平。主治胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。一名伏兔。生山谷

牡桂  味辛温。主治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。生山谷。