张仲景舌诊规律初探

梁知行

张仲景有关舌诊的论述,继承了内经舌诊之经验,将舌诊分为舌质、舌苔、舌味三大类,发展了汉以前的舌诊内容,将舌诊广泛用于临床疾病的诊断,甚至作为疾病的鉴别要点来指导临床治疗。在《伤寒论》与《金匮要略》两书中,有关舌诊内容的条文,计三十条,其中以《伤寒论》中太阳病、阳明病居多。《伤寒论》六经分证有四经涉及舌诊。《金匮要略》所述四十余种病证,有七种疾病使用舌诊,辅助辨证。其运用范围之广,远较《黄帝内经》为甚,而且所创“舌胎”一词,为后世沿袋,并发展成为“舌苔”,兹就张仲景舌诊规律初探于后,请读者斧正。


1 　张仲景舌诊的一般规律


张仲景运用舌诊诊断疾病,常根据临床要求不同而有侧重地进行。就大概而言,凡诊察三阳经病证、六腑病证,其重点在于查舌苔的变化; 凡诊察三阴经病证、五脏病证,其重点在观舌质的形态改变。这是因为三阳经病证、六腑病证,多为外邪侵袭所致,其病位表浅,正气尚未虚衰,邪正相扰,每易传聚成苔;三阴经病证、五脏病证,多属转化而致,病程已长,多损伤气血津液,易造成舌质、舌体的变化。故需根据临床需要,有重点地查舌质或查舌苔。《伤寒论》二百三十条云:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤”。二百二十二条:“若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主治”。因病邪尚浅, 故均查舌苔的变化。《金匮要略》“中风”病“邪入于藏,舌即难言”,则以舌体变化来作为病邪入藏的征象。


2 　张仲景舌诊的临床目的


张仲景运用舌诊,与其脉诊一样,常常不只说明一个症状表现,而是阐述一种病因病机,或者是作为临床用药。判断预后的一个标准。
　

推求病因:《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》云:“病者腹满,按之不痛者为虚,痛者为实,舌黄未下者,下之黄自去”。腹满按之痛者为实邪,但苔黄为实热之邪,故可攻下。实热外泄,则黄苔自退。又《金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》云:“病人胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血”。这一条之所以言瘀血,并不在于胸腹满与不满,而是在于“唇痿舌青”。212 　论述病机:《伤寒论》二百二十一条云:“阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦, ⋯⋯心中懊,口干舌不燥者,栀子豉汤主之”。二百二十二条云:“若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎人参汤主之”。同为阳明病,一为热邪留扰胸膈,一为热甚伤津;反映在舌苔上,一润一燥,证理自明。又《金匮要略·中风历节病篇》:“邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于腑,即不识人;邪入于藏,舌即难言,口吐涎”。脏腑经脉多连舌本散舌下;风邪中脏,脏气不能滋养舌体,故舌体虚用而难言。
　
确立治则《: 伤寒论》一百三十条云“: 藏结无阳证不往来寒热,其人反静,舌上胎滑者,不可攻也”。又《伤寒论》一百八十九条云:“阳明中风,口苦,咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之,则腹满小便难”。《伤寒论》二百三十条:“胁下硬满,不大便,宜小柴胡汤”。此2 条因口苦苔白,病在少阳,均不宜攻下。而《伤寒论》一百七十三条、一百七十五条之少阴可下证,其关键莫不在口苦干燥。可见疑是之间,凭舌诊亦可确立治疗原则。
　
判断预后:《伤寒论》三十条云:“脉阴阳俱紧者,口中气出,唇口干燥,蜷卧足冷,鼻中涕出,舌上滑苔者,勿妄治”。一百九十二条则云:“藏结,舌上滑苔者,难治”。
　
鉴别诊断疾病《: 金匮要略·黄疸病篇》“: 腹满舌痿黄,躁不得睡,属黄家”。对此“舌”字,历代医家多疑为“身”字之误,但《金匮要略心典》仍认为是“舌”字,尚有待进一步研究与参证。
　

张仲景舌诊的临床评价


舌诊虽可指导辨证,确定治疗法则,但张仲景临诊,却又不拘于一舌一苔,应用极为灵活。同一病证,舌象不同,治法有别:不同的舌象往往可以反映不同性质的病邪和不同的症理机转,即使同一证候,舌象不同,治疗亦有差别。如前所述之《伤寒论》二百二十一条栀子豉汤与二百二十二条白虎人参汤证,舌苔润燥不同,病情轻重有异,故治疗一轻宣郁热,一苦甘寒清热生津。


同一舌象,机理不同,治疗各异:《伤寒论》一百三十七条:“太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛,不可近者,大陷胸汤主之”。一百六十八条:“伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之”。《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》:“腹满,口干舌燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之”。三者虽都有舌干燥之症状,但一为热盛伤津,一为气不化津,一为饮热内结,诊法迥异,治法当然不同。

杨　俊
河南省郸城县公费医疗医院　河南郸城477150
浙江中医杂志2006 年2 月第41 卷第2 期

广木香

我十八岁那年的夏末秋初,不幸得了副伤寒,拖了几天看医生，给我服了绿霉素,大约是几天的量吧,表面上毛病是好了,可是我的舌苔却和以前不一样了,边缘出来了齿印,身上老有青、紫出现(下肢比上肢多)，容易流鼻血和牙齿出血，经血也蛮多，免疫力不是很好。我愁死了，看来看去都是验血（血小板低于正常值）B超（肝脏轻度肿大，脾脏中度肿大）。后来有个医生说：你除非把脾脏开刀切了。因为害怕开刀也就不去管它了。
   过了十五年（三十三岁时），因为家人闹矛盾苦苦相劝无果，我受了点刺激一时想不开，郁闷了俩月，气的饭也吃不下，觉也睡不着，脾脏马上肿大得下垂了（不能往右侧睡），不久就得了脾功能亢进，最后还是切除了脾。没有了它吃饭没有胃口，睡觉也不好（时常失眠），体质越来越差，伤风感冒家常便饭，舌苔更加不好了，舌体胖大，齿印多达12---14个。
    现在想来好后悔呀，那时候不懂的去看中医，不懂的大病后用中药调理身体，导致了少了个内脏，体虚多病。
    如今我一直在服中药，我想可能这辈子我的药罐子是伴随终身了。
    想提醒大家的是：有病千万别耽误，马上看中医！

梁知行

舌痿　指舌体痿软无力, 主筋脉失养。如《伤寒论译释》载“辨不可发汗病脉证并治第十五”第14 条曰:厥, 脉紧, 不可发汗, 发汗则声乱咽嘶, 舌痿, 声不得前。”本证厥而脉紧, 实为少阴伤寒之证, 法当温里, 而反发汗, 损伤少阴之气, 少阴之脉挟舌本, 汗出津伤, 舌体失养, 故舌痿。


舌不得前　是指舌短难伸, 舌本已强, 转动不能。主阳衰寒凝之危侯。如《伤寒论译释》载“辨不可下病脉证并治第二十”第132 条:“⋯⋯此为除中,口虽欲言, 舌不得前。”该证本属阳虚挟饮之证, 误下后, 阳虚已极, 而谷气多入, 遂致胃气将绝之“除中”。此时之口虽欲言、舌不得前, 乃因阳绝寒凝, 气已衰脱, 不能运转舌体所致。


　口舌生疮　《伤寒论》本作“口伤烂赤”, 是指口舌红肿糜烂, 多为火热循经上炎灼伤口舌所致。如335 条云:“⋯⋯厥深者热亦深, 厥微者热亦微。厥应下之, 而反发汗者, 必口伤烂赤。”本证之热厥为热邪郁伏于里, 本不可汗, 发汗则伤津助阳, 火热上蒸, 因致口伤烂赤。


舌上白苔　即舌面铺苔色白, 不燥不腻, 主表证。如230 条:“阳明病, 胁下硬满, 不大便而呕, 舌上白苔者, 可与小柴胡汤。”本证舌上白苔者为邪未入腑, 乃少阳气滞津结的标志, 所以不可攻下, 而宜小柴胡汤和解枢机, 使汗出而邪解。


舌苔白滑　指舌上苔白而滑润, 主寒证。如129 条:“⋯⋯名曰脏结, 舌上白胎滑者, 难治。”本证舌上白苔滑, 乃里阳虚衰的表现, 今元阳不振, 而入结之邪已深, 结邪非攻不去, 而脏虚又不耐其攻, 故而难治。

舌苔水滑　《伤寒论》原作“舌上胎滑”, 是指舌苔滑润, 有水欲滴。此乃阳气虚衰, 寒湿内盛之象。如130 条:“脏结无阳证, 不往来寒热, 其人反静, 舌上胎滑者, 不可攻也。”本条脏结之证, 纯阴无阳, 邪结在里, 而不见烦扰, 身反静, 可知其阳气已无力与邪拒争,“舌上胎滑”便是阳气大虚的确据。


　舌上苔垢　《伤寒论》原作“舌上苔者”, 是指舌上有黄白薄腻苔垢。此乃胃气损伤, 邪热扰于胸膈所致。如221 条:“阳明病⋯⋯若下之, 则胃中空虚,客气动膈, 心中懊　, 舌上苔者, 栀子豉汤主之。”本证属阳明热证, 误用攻下, 则无形之热反攻于胸膈之间而懊　不适, 此时舌苔必薄腻微黄, 或黄白相兼。

舌苔干燥　《伤寒论》原作“舌上燥”, 是指舌上有苔, 质燥而伤津。如137 条:“太阳病, 重发汗而复下之, 不大便五六日, 舌上燥而渴⋯⋯大陷胸汤主之。”此证是因为太阳病误汗误下, 邪热内传, 与痰水互结胸中, 津液不能上腾, 故舌苔干燥少津。此不同于阳明腑实之舌焦燥起芒刺。

舌燥　是指舌上干燥少津, 多由邪热伤津所致。如222 条:“若渴欲饮水, 口干舌燥者, 白虎加人参汤主之。”本证乃邪热炽盛, 津液损伤严重, 故见舌上干燥少津。


　口中和　“口中和”是指口中不苦、不燥、不渴, 食而知味。语见《伤寒论》304 条:“少阴病, 得之一二日, 口中和, 其背恶寒者, 当灸之, 附子汤主之。”本证虽属少阴病, 但内无邪热, 胃气和降, 故口中和而知味。


　口不仁　“口不仁”是指语言不利, 食不知味。语见《伤寒论》第219 条:“三阳合病, 腹满身重,难以转侧, 口不仁, 面垢, 谵语, 遗尿⋯⋯”本证因阳明热盛, 伤津耗液, 血脉不利, 舌失濡养, 故口不仁。

口苦　是指病人自觉口中有苦味, 为少阳主症之一。如263 条:“少阳之为病, 口苦, 咽干, 目眩也。”亦有属燥热蒸腾上冲所致者, 如189 条:“阳明中风, 口苦咽干⋯⋯”口苦一症总的来说, 多因邪热上蒸或表邪化热所致

刘长清2020

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