太阳变证诸虚证的证治规律

梁知行

□ 赵桂芝 山东中医药高等专科学校

　　仲景《伤寒论》提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。在对太阳病变证中诸虚证治疗时，谨察病情之轻重、标本之缓急、以及虚之所在，分而治之。
　　

正损轻微可不药而愈
　　

      本是太阳病证，虽由误治而损伤正气，但若正气初损，或伤损轻微，阴阳尚能协调，则无需治疗，通过机体的自我调节，达到阴阳自和便可自愈。如58条云：“凡病，若发汗，若吐，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。”59条进一步强调人体的自然疗能，谓“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。”
　　

分清标本缓急，急则治标，缓则治本
　　

      对太阳病之虚证，治疗时宜分清标本缓急，急则治标，缓则治本。如91条“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表”，强调急则治标。92条“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里”，是进一步强调临证时应急则治标。
　　

病机相同（或相似），证候表现不同，治即不同
　　
     桂枝甘草汤证、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证、桂甘龙牡汤证，病机均为心阳受损，心神不宁。三方均用桂枝、甘草温振心阳。但桂枝甘草汤桂枝量大，且取顿服法，温振心阳功力较大，适用于心悸急性发作。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤和桂甘龙牡汤均用龙骨、牡蛎，故重镇安神作用较好，适用于心阳受损，神志不宁，症见烦躁、惊、狂为主的病证。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤乃桂枝汤加减，又有蜀漆，温阳作用较桂甘龙牡汤强，尤适用于内有痰浊者。
　　桂枝甘草汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂甘龙牡汤、茯苓桂枝甘草大枣汤与桂枝加桂汤，都可用于心阳亏虚之太阳病变证，但前三方用于心阳亏虚，心神不宁；后两方用于心阳虚，肾中水气、寒气上冲的奔豚证。
　　茯苓桂枝白术甘草汤、小建中汤及厚朴生姜半夏甘草人参汤均可用于脾虚患者，但苓桂术甘汤用于脾虚水停，心下逆满，气上冲胸，而见头眩，脉沉紧等症者；小建中汤用于里虚又感伤寒，心中悸而烦者；厚朴生姜半夏甘草人参汤用于脾虚不运，气滞生胀的虚中夹实证，消补兼施，标本兼治，同时又体现了“塞因塞用”之治则。
　　干姜附子汤证与真武汤证，同为太阳误治内及少阴，但前者偏于阳虚烦躁，症见昼日烦躁不得眠，夜而安静等；后者偏于阳虚水泛，见心悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地等症。
　　桂枝附子汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、甘草干姜汤与芍药甘草汤、芍药甘草附子汤、茯苓四逆汤、炙甘草汤七方，都用治太阳病之阴阳两虚变证。其中桂枝附子汤用于发汗太过，以致阳虚漏汗、津耗阴伤之证。阳虚为本，阳生则阴长，故治疗重点是扶阳固表，在桂枝汤基础上加炮附子温阳，重用甘草甘以补阴缓挛急。桂枝新加汤用于汗后气营两虚，筋脉肌肉失养而偏身痛者，故在桂枝汤基础上重用芍药、生姜，并加人参，以滋补气血，温通阳气，和营止痛。甘草干姜汤与芍药甘草汤用于本有阴阳两虚，又复感外邪，致表证夹里虚，而本当扶正解表反误汗之变证。因病已厥逆，阳虚为急，故先用甘草干姜汤以复阳；厥愈足温后，再与芍药甘草汤益阴养血，阴阳调和，则诸症自消。芍药甘草附子汤用于汗后阴阳两虚，而偏恶寒的变证，恶寒乃阳虚之象，以方测证，非但阳虚，阴亦不足，但尚未厥逆，故可阴阳同治，不分先后。方中以炮附子温阳祛寒，芍药益阴养血，甘草甘缓补中，虽药少而力宏，共奏双补阴阳之功。茯苓四逆汤用于太阳病误汗误下以致阴阳两虚而偏于烦躁之证。太阳与少阴互为表里，本证误治太阳在先，虚其少阴在后，致阴阳不交，水火不济，而见烦躁。故用四逆汤回阳救逆，重用茯苓宁心安神，人参大补元气益阴安神，共奏回阳益阴，宁心安神之功。炙甘草汤用于素体心阴阳不足，又感外邪，内外合邪，以致心阴阳气血俱虚，心失所养，而见心动悸，脉结代之证，用之可益气养血，通阳复脉。
　　

症状相同（或相似），病机不同，治亦有异
　　

     桂枝甘草汤、小建中汤、真武汤、炙甘草汤都可治疗心悸之症，但分别用于不同的病机情况。桂枝甘草汤因汗多耗伤心阳而悸，病较轻，脉数无力但脉律规整；小建中汤用于伤寒里虚，悸而烦者，乃素有中焦阳气不足，又受邪扰而致，用之有补中寓汗，表里兼顾之用。真武汤所治心悸乃太阳病汗不得法，损伤肾阳，阳虚水泛上凌心位而致，并兼有心悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地之症，用之可温肾阳以消阴翳，利水道以去水邪，共奏温阳利水之效；炙甘草汤证，不但心阳虚，心血亦不足，故不仅心动悸，而且脉结代，病较重。
　　茯苓桂枝甘草大枣汤与桂枝加桂汤都可治奔豚，但主药有别，前方为茯苓，后方为桂枝。按以方测证法分析，前方重用茯苓，意在平水利冲；后方重用桂枝，旨在温阳平冲。并由此提示：前方证病机之要为心阳虚不能下制肾水，肾中水气上冲凌心，后方证病机为心阳虚不能制约肾水，肾中寒气上冲，临证辨治当以此为准。
　　茯苓桂枝甘草大枣汤、苓桂术甘汤与真武汤，均治阳虚水气证，且前二者仅一味药之差，但主旨不同。苓桂甘枣汤倍茯苓利水平冲，用大枣缓急平冲，故治疗心阳虚肾水上凌的欲作奔豚证；苓桂术甘汤君茯苓补土利水，用白术健脾燥湿，用于脾虚水停证。真武汤适用于肾阳虚，水气浸犯全身，而见心悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地之症。
　　桂枝甘草龙骨牡蛎汤、小建中汤、干姜附子汤、茯苓四逆汤、甘草干姜汤与芍药甘草汤均可治疗烦躁，但桂甘龙牡汤证之烦躁乃心阳虚损，神失所养而烦，故以桂枝甘草辛甘壮阳以治本，龙骨、牡蛎镇潜安神以治标。全方标本兼治，阳复烦止；小建中汤证之烦乃中焦阳气不足，化源不继，气血亏虚，心神失养，神志不宁而烦，故以小建中汤温中补虚，调补气血；干姜附子汤证之烦躁仅是阳虚而烦，多是昼日烦躁，夜而安静，病情较急，故用单捷小剂，意在急救；茯苓四逆汤证之烦躁内阴阳两虚而烦，病情较重，故以大剂复方，回阳益阴；甘草干姜汤与芍药甘草汤证之烦乃素有里虚，又复外感，法当扶正解表而误汗，以致阴阳两虚，心神失养所致。因病已厥逆，阳虚为急，故先用甘草干姜汤以复阳；厥愈足温后，再与芍药甘草汤益阴养血，阴阳调和，心神得养，则烦躁自消。