《伤寒论》三焦辨证系统与方法

梁知行

王兴华 王光耀 南京中医药大学

　　《伤寒论》中虽然没有三焦辨证的名称，但已经具有三焦辨证与治疗的雏形，如阳明清法三证，就是三焦辨证与治疗的典范。伤寒学大家柯韵伯认为栀子豉汤、白虎汤、猪苓汤治疗阳明病，有上宣、中清、下渗之异，指出三方是治疗阳明病的起手三法。
　　从汤证性质分析，栀子豉汤所治疗的病证是热郁胸膈，扰乱气机，表现出为虚烦不得眠，心中懊惜，饥不能食，但头汗出，舌上苔（舌苔薄黄或黄白相间），是热病过早使用下法，损伤了胃气，而致胃中空虚，邪气乘虚而入，无形之热归并于胸膈之间，治用轻苦之栀子与上宣之香豉等，以清宣胸膈郁热。
　　白虎汤所治的病证是阳明胃热炽盛，充斥表里内外，症见身热、汗自出、不恶寒、反恶热、心烦、舌干、口渴、脉浮滑，治用石膏辛甘大寒，擅能清热，配伍知母苦寒而润，长于泄火滋燥，石膏与知母同用，以清阳明独胜之热而保护胃津，并用炙甘草、粳米，益气和中，一则气足则津生，再则可免寒凉伤胃之弊。若症见大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲饮水数升等，则可知阳明胃热炽盛，津气损伤严重，治当清邪热，益气津，方用白虎加人参汤。
　　“若脉浮发热，渴欲飲水，小便不利者”，是热盛阴伤，三焦水道不通，水气内停，治宜清热滋阴利水，通调下焦，方用猪苓汤。成无己认为此证虽属邪热客于下焦，但三焦俱受热侵，只不过以下焦为主。他在《注解伤寒论·辨阳明病脉证并治》中指出：“此下后客热客于下焦者也。邪气自表入里，客于下焦，三焦俱带热也。脉浮发热者，上焦热也；渴欲饮水者，中焦热也；小便不利者，邪客下焦，津液不能下通也。与猪苓汤利小便，以泻下焦之热也。”猪苓汤证的“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利”与五苓散证的“脉浮，小便不利，微热消渴”在文字表述上十分相似，两证病位均在下焦，由于膀胱气化失职，均见小便不利，治用猪苓、茯苓、泽泻以利水。猪苓汤证由于阳明余热尚存，津伤而水气不利，故见心烦不得眠，舌红少苔等阴虚内热证，其治在利水基础上加阿胶、滑石育阴清热；五苓散证由于太阳表邪不解，循经入里，邪与水结，气不化津所致，故见恶寒、发热、舌苔白等表寒证，其治在利水基础上加桂枝、白术，通阳化气，兼以解表。
　　若证见心下逆满，气上冲胸，心悸头眩，脉沉紧，是中焦脾阳虚弱，水湿内停，治宜温阳健脾，利水降冲，方用茯苓桂枝白术甘草汤。若脐下悸，欲作奔豚，小便不利，是心阳不足，下焦寒饮欲逆，治宜温通心阳，化气利水，方用茯苓桂枝甘草大枣汤。“自利不渴，属太阴”是中焦脾阳不足，寒湿内蕴，治宜温中散寒，健脾燥湿，方用理中汤。“自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救，若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”，治宜温补下焦命门之火，以回阳救逆，方用四逆汤。“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便”，医者不能正确辨证，误认为痞利为实邪内阻所致，遂以他药下之，一误再误，以致里气更虚，下焦关门不固，而下利不止。医认为是中焦虚寒所致，而治以理中汤温中健脾，然下利不仅不止，反而更加严重，这是因为“理中者，理中焦，此利在下焦”，当用赤石脂禹余粮汤，以涩滑固脱止利。若利仍不止，又见小便不利者，是下焦气化失职，清浊不分，水湿偏渗大肠之故，治当利小便而实大便，使水湿去而达到止泻之目的。