小儿化疗的不良反应和护理
由于肿瘤细胞与正常细胞间缺少根本性的代谢差异，所有的化疗药物都对正常组织有一定的损害。小儿肿瘤患儿由于组织脆嫩和代谢旺盛，对化疗反应常具有反应严重和恢复迅速的两重性。化疗的不良反应主要分为两大类：一类为一般的化疗反应，及各种化疗药物共有的不良反应，主要作用于增殖迅速的骨髓、骨肠道、毛囊等组织，其常发生于化疗后1～2周内；另一类为某些药物对某些器官的特殊不良反应，往往是某一化疗药物长期应用，毒性累积的后果。 （1）一般的化疗反应：即许多化疗药物共有的不良反应。 ①骨髓抑制：这是小儿化疗最常见的化疗反应。化疗后，骨髓各种造血细胞中生命半寿期越短者减少的机会越多，血小板及白细胞的半寿期较短，因此最容易发生减少；红细胞的半寿期较长，不易从外周红细胞计数中反映出明显减少。间歇地给于化疗，因有较长的休息期，干细胞受打击后有足够恢复时间，骨髓抑制较连续化疗轻。由于骨髓造血细胞并不都处于增殖期，一般抗癌药引起的骨髓抑制并不严重，大多在停止化疗后可以恢复。 骨髓抑制目前尚无有效的预防或治疗方法，因而在化疗过程中，每周至少检查一次白细胞及血小板，若白细胞数低于3×109/L，或血小板数低于50×109/L，应暂停治疗，并适当隔离，避免感染。若有发热等感染表现，应根据感染性质给予积极的抗生素治疗；若有出血倾向，应及时输给新鲜血。大剂量化疗时，还可配合自身骨髓移植；近年应用较多的集落刺激因子，可刺激多能造血干细胞向粒单系祖细胞分化，从而提高外周血中粒细胞数，可使骨髓抑制患儿得到迅速恢复。 ②胃肠道反应：大多数化疗药物都能引起程度不等的恶心、呕吐。小儿经常使用的、容易引起恶心、呕吐的化疗药物有阿霉素、顺铂等。除化疗药直接刺激局部胃肠道引起呕吐外，血液中的化疗药物可作用于延脑呕吐中枢引起呕吐，也可因刺激第四脑室底的化学感受器触发带而引起恶心、呕吐。由于5－羟色胺与多巴胺等均为化学感受器触发带受体的传导介质，因此抗多巴胺类药物灭吐灵和抗5－羟色胺类药物枢复宁均可用于抑制化疗药引起的呕吐。有些长期化疗的大龄儿童，由于产生了条件反射，尚未化疗药即会恶心、呕吐，这类精神因素引起的大脑性呕吐，可用安定等镇静药治疗。 ③脱发：儿童的头发都在活跃生长期，影响细胞正常代谢的化疗药物都能引起程度不等的脱发，而且其出现脱发的时间较成人早，脱发程度也较成人严重，其中尤以阿霉素、VP－16等药物最为严重。但停止化疗后，小儿的头发仍可迅速再生长。 ④局部刺激：有些化疗药静脉注射时会刺激局部静脉产生静脉炎。由于化疗药大多需长期反复注射。因此宜及早保护好静脉。选择静脉应从远端至近端，从小静脉至大静脉，每天更换注射部位，以免发生静脉栓塞；刺激性强的化疗药物若外溢至皮下会引起红肿或溃烂。 ⑤过敏反应：某些化疗药物有时可引起过敏反应，小儿较常发生过敏反应的有博莱霉素、平阳霉素、更生霉素，可引起患儿出现寒战、高热、甚至休克。及时用退热剂、升压药及激素，以避免严重后果。VP－16等化疗药物属大分子药，快速推注亦可引起喉头痉挛、虚脱等过敏反应。 （2）化疗药物的特殊不良反应：即某些化疗药物对某些脏器或系统的特殊反应或损害，常为化疗药物长期累积的后果。 ①神经系统反应：小儿十分常用的长春新硷最易引起外周神经变性，主要表现为肢体远端麻木，常呈对称性，严重者可有感觉减退；也可出现肌无力、深腱反射抑制，停药后恢复较慢；某些化疗药物影响植物神经系统可引起便秘、腹胀甚至麻痹性肠梗阻、膀胱无力。5－Fu及其衍生物大量冲击时也可发生可逆性小脑共济失调，发音困难、无力。顺铂可引起耳鸣、听力减退，特别是高频失听。神经系统反应往往与一次剂量或总剂量较大有关。有些化疗药如MTX、Ara-C等作鞘内注射时，也可引起脑组织损伤，产生化学性脑膜炎，出现恶心、呕吐、发热、偏瘫、截瘫或局限性神经症状，但并不多见。 ②呼吸系统反应：呼吸系统反应可分为过敏性及肺纤维化两类。一些化疗药物常引起过敏性肺炎，其发生与剂量无关，多急性起病，表现为发热、干咳、气急，75％伴嗜酸粒细胞增多，X线检查呈间质性浸润，但少见纤维增生，停药可以消退；激素治疗有帮助。大剂量长应用博莱霉素、平阳霉素后可引起肺纤维化。由于肺内皮细胞内缺少使此类化疗药物灭活的酶，使药物浓度过高，引起化学性肺炎。早期病理改变是肺泡壁毛细血管通透性增加、肺泡及间质纤维增生水肿、透明膜形成，晚期则表现为肺泡细胞不典型增生、肺泡和间质广泛纤维化、小动脉闭塞。临床表现为原因不明的咳嗽、气急，肺底出现干湿罗音，X线片自两肋膈角出现细小网状及结节阴影，晚期则可以发生呼吸衰竭。肺纤维化治疗较为困难，主要是警惕此并发症的发生。 ③心脏中毒反应：以阿霉素最常见。可引起心肌退行性变和间质水肿，但炎性改变常不明显。常见的临床表现有房室心律紊乱、心力衰竭等。阿霉素的剂量低于450～550mg/m2时，心脏并发症的发病率约为1％～2％。大于此剂量，心肌损害逐渐积累，心脏不能代偿，发病率即明显增加。但在原有先天性心脏病的患者、曾经纵隔放射治疗的患者或合用其他抗癌药的患者，阿霉素剂量不宜过大。应用阿霉素的患者中，如心电图检查出现肢联QRS电压降低，应考虑有产生心脏毒性可能，但此表现亦可见于心肌表面病变或心包病变，不一定反映心肌收缩力减退，心逼血量减少。检测心脏毒性以心肌活检最可靠，其次可测左心室逼血时间（LV）。应用表阿霉素对预防心脏毒性反应有一定作用。 ④肝脏毒性反应：化疗药物引起的肝脏反应可以是急性而短暂的肝损害，包括坏死、炎症，也可以由于长期用药，引起肝慢性损伤如纤维化、脂肪性变、肉芽肿形成、嗜酸粒细胞浸润，其中嗜酸粒细胞浸润是药物引起肝损害的特异性表现。某些化疗药物可引起短暂转氨酶升高。长期应用MTX可引起肝纤维化、肝硬化。肝动脉注射化疗药物后，亦可引起化学性肝炎、肝功能改变，使外周血内药物半寿期延长。 ⑤泌尿系统反应：泌尿系统损害主要有引起尿道内刺激反应和肾实质损害两类。接受大剂量抗癌药治疗后，由于大量肿瘤细胞在短期内崩解，核酸分解代谢增加，产生大量尿酸，在输尿管内形成结晶，引起尿闭、肾功能损害。小儿多为环磷酰胺或异环磷酰胺治疗后，大量代谢物丙烯醛经泌尿道排泄，可产生出血性膀胱炎。近年通过合用巯乙磺酸钠（美司那），它可在泌尿道转化成游离的巯基，与丙烯醛结合成无毒物排出，出血性膀胱炎的问题已基本解决。 顺铂由肾小管分泌，可引起肾－SH减低、肾功能损害与其他重金属导致的肾毒性机制相似。顺铂的肾毒性有累积性，总剂量不宜超过500～600mg。近年采用水化及合用利尿剂等措施后，肾损害已大大减轻。 ⑥皮肤反应：环磷酰胺等抗癌药偶可引起麻疹样皮疹。博莱霉素可引起皮肤色素沉着，特别容易发生于骨隆凸处表面。更生霉素等常易引起口腔粘膜溃疡形成而影响进食，亦易引起口腔及胃肠道内粘膜炎症反应，出现呕血、便血。5－Fu和顺铂常使皮肤及头发色素加深。 （1） 化疗患儿的一般护理：对化疗治疗的患儿家长和大龄儿童，要使他们了解化疗的必要性和对化疗作好心理准备，使病人家属和患儿对治疗充满信心；指导病人在化疗间隙期间进行适当的活动，保持一定的身体抵抗能力；在化疗时间，由于孩子的低抗力较弱，要做好清洁和防止感染的工作，尤其要注意口腔的清洁护理；对各种化疗药物的不良反应和性能要有所了解，比如：阿霉素和MTX均应避光，用不透光的黑布遮住挂水瓶。 （2） 局部毒副反应的护理：化疗药物不小心外渗引起局部疼痛、糜烂、坏死，必须立即停止注射，在局部冷敷，或用50％硫酸镁湿热敷。 化疗药物还可引起栓塞性静脉炎，尤其是药物浓度过高更易引起，病变的静脉发生变性、疼痛。预防方法是输液时有计划地向远端小静脉开始用药，合理降低药物浓度及减慢输液速度。 穿孔或出血亦常见于对化疗比较敏感的肿瘤的治疗过程中，如消化道的恶性淋巴瘤易致穿孔或出血，要严密观察病人的全身情况，发现便血等需及时处理。 （3）全身毒性反应的护理：对于消化道反应，化疗前要作好解释工作，以减少病人的紧张情绪；化疗前预防性的使用一些止吐剂或镇静剂；家长要有意识地在化疗药物注射时，与患儿多交谈，分散注意力，如严重恶心呕吐者，要作好记录，提醒医生给予补液和注意电解质的紊乱。 对于骨髓抑制，在有白细胞低下的时候，要适当的保护性的隔离，给孩子带口罩，勤换衣服，应用紫外线经常性的照射病房，用消毒药水定期抹擦桌子、地板。如有血小板减少引起的全身性出血，要防止孩子外伤，注射后针眼也要压迫一段时间，以防出血。 为了防止化疗药物对脏器的毒副作用，对有肾脏损害的应嘱咐多饮水，帮助毒素排泄；有心肌损害者，在推药时千万要慢，对有神经、皮肤及应用激素引起的种种症状，要向家属和患儿解释清楚，让病家了解这只是暂时现象，停药以后一切均会正常。 （4）化疗病人的饮食：化疗病人的饮食以高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪为原则。由于儿童化疗期间食欲减退、恶心呕吐，一般应该在每天化疗前的早餐多吃一些高蛋白、高热量、耐消化的食物，晚饭应该在化疗反应基本消失后进行。孩子由于对饮食比较挑剔，应该鼓励少食多餐，根据孩子的喜爱，强调饮食多样化，想尽一切办法，劝诱患儿多多进食。
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发表于 2007/6/14 12:29:26
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