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《灵枢・五癃津液别》云：“寒留于分肉之间，聚沫则为痛”指出了疼痛的另―个重要机理。《灵枢・周痹》云：“周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所”。又曰：“此内不在藏，而外未发于皮，独居分肉之间，真气不能周，故名曰周痹。”可见，周痹是由于邪气侵袭使气血不能周流而引起的一种游走性疼痛疾患。其疼痛的机理正是由于风寒湿邪气害于血脉肌表，渐入分肉间，阻碍津液气血的流行，使津液聚为痰沫，痰沫聚集排挤分肉而成。
1.1病案
赵某，女，52岁，河北人。2003年10月13日诊。患者几年来周身疼痛，且痛无定处，夜晚为甚，心烦急躁，久治无效。舌暗红苔薄白，脉沉弦略数。
此为“周痹”之证，予桃红四物汤加味活血通络消痰，理气利湿止痛。
处方：桃仁10g，红花10g，生熟地各10g，当归15g，赤白芍各10g，川芎12g， 制香附10g，炒栀子10g。5剂。水煎服，每日1剂。
患者服药后病情明显减轻。
1.2按语
周痹病机《灵枢・周痹》谓：“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是。”“神归之”谓气血归于痛处。
“他痹发”言他处作痛。邪气使津液不布而裂分肉，得到阳气的温煦而痛有所缓解，但邪气又会向其他部位发展，故移走疼痛。《素问・举痛论》总结了寒邪致痛的机理，认为“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，指出寒气入客，使气血凝涩是造成疼痛的直接原因，而在《灵枢・周痹》中我们又看到了周痹引起的疼痛的关键在于“迫切而为沫”，这里的“沫”，张志聪认为“沫者，风湿相搏，迫切而为涎沫也”。我们可以理解为是寒邪作用于分肉，使津液凝聚而成的稀痰粘液，痰沫再压迫排挤分肉而引起疼痛。可以说，这又是寒邪致痛的又一大病机。因此，治疗痹痛不仅要从气血角度考虑，还要兼顾化痰利湿。本例病人的表现与《内经》记载相同，且有入里化热之象，故用活血化瘀之桃红四物汤为基础，加用香附理气消痰，栀子清热除烦利湿。证药一致而获满意疗效。
2 火郁发之
《素问・六元正纪大论》云：“火郁发之”。王冰注曰：“火郁发之，谓汗令疏散也”。张介宾注曰：“发，发越也。凡火郁之病，为阳为热之属也。其藏应心主、小肠、三焦，其主在脉络，其伤在阴分。凡火所居，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也。”火郁指火热之邪郁而内伏。火性炎上喜升发，郁甚则不得升发而为火盛之病，故宜发之。发，发越、升散之意。
2.1病案
李某，女，31岁，北京人。2004年8月8日诊。患者9年来每到夏天，若在太阳下行走超过1,000m，体温即到38.5℃以上，无汗。询其病史，谓曰：9年前曾因发烧住院，治疗约一周，诊断未明，但体温恢复正常而出院。此后每年夏月遇热即体温升高，久治无效。给其工作、生活带来很多不便。患者面微赤，舌红苔薄黄，脉弦数。大便调。
此为火热内郁之证，治当宣散郁热。处方：荆芥6g，防风6g，炒栀子12g，黄芩12g，赤芍10g，焦三仙各10g，水红花子10g，茅芦根各12g。6剂。水煎服，每日1剂。
药后病人微有汗出，再遇环境炎热及阳光下行走，体温保持正常，病愈。
2.2按语
刘完素在《内经》的基础上，详细总结了火热病的病机，特别提出火热病发生发展的关键在于阳气怫郁。认为阳气郁结，气机阻滞，则玄府闭塞从而产生多种火热病变，并提出“随其深浅，察其微甚，视其所宜而治之”的治疗原则，主要使用宣、清、通三法和辛苦寒药。这对于后世治疗火热为病有较高的指导意义。
本病患者当初发烧，虽经治疗暂时热退，但其体内火热邪气尚存郁于体内，不得宣泄，―旦遇到外界火热之气，则内火引动更盛，出现体温升高。
火性炎上，卫表受遏，腠理闭塞不开而无汗，使火热邪气不能外达，可导致体温上升，正如《素问玄机原病式》里所述的“汗偏不出者，由怫热郁结，气血壅滞故也”，故以宣散郁热之法治疗。方中荆芥、防风辛温解表，宣散邪气；栀子、黄芩苦寒清热；赤芍、水红花子清热凉血，散瘀去热；茅、芦根清热利湿、生津；焦三仙和中健脾，以防寒凉太过伤及脾土。诸药配伍得当，宣散不耗气；清热无伤阴，使9年病苦顷刻尽除。
3 诸风掉眩皆属于肝
《素问・至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。风类不一，故曰诸风；掉，摇也，即肢体、头部振摇之状：眩，目前黑也，指头晕、目眩的症状。肝主筋，开窍于目，其脉上巅顶，病则筋脉失养而振摇不止，或头晕目眩。《素问・阴阳应象大论》说：“神在天为风，在地为木，在体为筋，在气为柔，在脏为肝。”故风气异常最易引发肝的病变，伤及所合之筋，所主之窍。《素问・阴阳应象大论》又说：“风胜则动”，肢体、头部摇动是外观振摇，头晕、目眩为自觉摇动，故皆属“风”象。例如，肝风内动、肝阳上亢、肝火上炎、肝气郁结等肝类病证等均可以见到头晕目眩之症。
3.1病案
满某，女，40岁，北京人。2004年6月26门诊。患者1月前突发眩晕，恶心呕吐。行走时需由人搀扶，否则即仆倒。到某大型综合医院住院治疗。经过全面体检，花费上万元，结果理化检查完全正常。医院未予治疗，让其出院，嘱病人回家静养。患者家人随即请中医为其诊治。患者身体壮实，现头晕恶心，呕吐痰涎，不思饮食， 口苦，多梦。左脉弦细，右脉沉弦，舌暗，苔白腻，大便尚调。
此为肝胆郁热，上扰清阳之证。予柴芩温胆汤加味，疏泄肝胆郁热。
处方：柴胡8g，黄芩12g，青陈皮各6g，川贝母12g，龙胆草6g，清半夏15g, 天麻6g，茯苓12g，炒栀子12g，菊花10g，枳壳10g，竹茹8g，炙甘草6g，生姜3片。6剂。水煎服，每日1剂。
7月3日再诊。患者偶有头晕，口苦，多梦，舌暗红苔黄腻，脉沉弦细，大便不爽。上方加减再进。
柴胡8g，黄芩12g，青陈皮各6g，清半夏15g，茯苓12g，枳实10g，竹茹10g，炙甘草6g，炒栀子12g，天麻12g，川贝12g，炒杜仲12g，菊花10g，远志12g，白术10g，葛根12g，僵蚕12g。6剂。水煎服，每日1剂。
7月10日3诊。患者头晕明显好转，口微苦，多汗，余同前。上方加入化湿之生苡仁12g，白蔻仁10g。7剂。水煎服，每日1剂。药后病愈。
3.2按语
掉与眩二症虽多与肝脏有联系，但有虚实之分。其实证者本属肝旺。就脏腑相关而言，泻其腑即可治其脏之实，所谓“从阳引阴”，故泻胆热为治法之一。又有虚证一类，从“乙癸同源”看来，补肾即所以补肝，所谓“滋水涵木”也，故重在补益肾脏，而肝虚可调。其虚实夹杂之证则可用补泻兼施之法，补益肾脏而清泻肝脏为治。他如肾虚不能柔润筋脉、脾虚气血化生乏源之候，治疗关键则需两补脾肾，培补先后二天，掉眩当解。本例患者属于偏实者，以柴芩温胆汤清化肝胆痰热而获效。患者肝胆郁热，兼有痰浊，肝热则见头晕，胆热则见口苦多梦，痰热内扰，胆胃不和则见到恶心，不思饮食，呕吐痰涎，故以柴芩温胆汤加味，一则疏泻肝胆郁热，一则化痰，双管齐下而病愈。
4 心主舌
《素问・阴阳应象大论》云：“心主舌”。《灵枢・五阅五使》篇谓“舌者，心之官也”。《灵枢・脉度》也谓：“心气通于舌，心和则舌能知五味矣。”凡此种种形成了后世所谓“舌为心之苗”的说法。《灵枢・五阅五使》篇还指出“心病者，舌卷短，颧赤。”可见，心病可由舌之变化反映出来，推广之即五官可以候五脏之病。如章楠所说：“故五脏病则有各证各色现于外，而可验也，其或目不明，耳不聪，鼻不利，口不欲食，舌不知味者，亦可知其病发于何脏，而审其所因以治之也。”
4.1 病案
刘某某，女，48岁，北京人。2004年7月13日诊。主诉舌体疼痛两月余。曾服用某中医名家清泻心经火热药物无效。现舌痛，睡眠不实，大便二日一行。舌暗两侧瘀斑显著，苔薄腻，脉弦细节律欠调。
此乃心脉瘀阻，兼挟痰湿。当以活血通脉，行气化痰之法。
处方： 茯苓12g，杏仁10g，生苡仁12g，炙甘草6g，茜草10g，红花10g，旋覆花10g，枳壳10g，丹参15g，浙贝12g，郁金10g，苏荷梗各10g，薤白10g， 半夏12g，全瓜蒌12g，砂仁10g，当归15g，桃仁10g，12剂。水煎服，每日1剂。
7月25日再诊。疼痛明显减轻，大便已调。脉弦细尺虚。余同前。上方加黄连6g，炒杜仲12g，菟丝子20g，去薤白，当归，桃仁。 12剂。水煎服，每日1剂。
8月7日再诊。患者舌痛基本消失。但脉象仍可见节律不调，故于上两方基础上加味，为其配制丸药长期调治。
4.2按语
“心主舌”是中医藏象学说的重要内容之一。心之所以主舌，前人或解为“心别是非，心以言事”(王冰语)。今人或谓心主血脉，而舌上血管最为丰富。这些说法虽不无道理，但最根本的原因应该是《经脉》篇所载：手少阴之“别络”“循经入于心中，系舌本。”因此，心脏及其经脉有病，常在舌上有所反映；而舌上之病，亦往往可以通过调节心脏及其经脉而治愈。本例患者除了舌痛之外，舌质暗，有瘀斑，且脉象节律不调，明显地是心血瘀阻之象，故通过养血活血，化痰通脉，其舌痛得以尽去。但瘀血难以速除，因此以丸剂缓图之。
5 脾为涎
《素问・宣明五气》篇谓“脾为涎”。因为涎出于口，而口为脾之窍，所以认为涎为脾之液。故见有涎液过多之病，应当考虑从脾论治。
5.1 病案
宋某某，男，24岁，河北人。2004年8月20门诊。患者主诉1月来每日晨起即口涎过多，需不停唾出。质稠色白，舌红苔薄白，脉弦实。
此为脾热之证，治以清泻脾热，兼疏泄少阳，方用泻黄散加味。
处方：防风6g，炒栀子10g，生石膏15g，藿香10g，柴胡10g，1剂。为散，以水冲服，每服4g，日两次。1周后，病人前来告知，口涎已止病愈。
5.2 按语
《素问・至真要大论》云：“诸病水液混浊，皆属于热”。本例患者年轻体健，偶然脾脏失凋，津液上溢，实证多见，因其口涎质稠色白是“混浊”的表现，此乃火热之象，故以清热之泻黄散而见效显著。又其清晨口涎过多，而清晨盖在卯辰时(5~9时)，辰与少阳肝胆之气相应，当是少阳疏泄不利而木来乘土，以致脾病，故用柴胡疏泄之，而收全功。此外，脾证亦有虚实，实者可以用泻黄散为主方，虚者则应用补脾气之药。至于涎者属脾虚证者则可以借鉴《素问・至真要大论》所云：“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”来确定。口中流涎清稀者多属于脾虚，可选用四君子汤之类加减。 |
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发表于 2007/4/29 16:30:32