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知道“火神”这个帖子是因为碰到下面这样一个病人。
患者，男，５５岁，２００５年１２月３０日初诊。
患者的西医诊断明确——右肺中心型肺癌。但是，一般情况还相当好，症状只是不严重的咳嗽和吐过少量的血。他是一位搞内装修的小包工头儿，还在跟班赶工程。当然，重体力劳动他已经力不从心。外表完全不像病人，脉象和舌象也看不出明显的寒热虚实。西医诊断他还不知道——医生和家属不愿意告诉他。这也是诊断明确了近一个月，为什么他还没有休息。自然是正在治疗，中西医都用过。西医也不是按癌瘤治的，找的中医据说是一位名医。只是服中药３天自觉食欲大减，于是辗转来找我。他带着哪位名医开的一副药。
这副药很奇怪，附子是单包着的，剂量大约３００克。其它可以认出的有干姜大约１００克，桂枝３０克左右等。总之是超大剂量的大热之剂。
我百思不得其解，于是问消息灵通的朋友——代肖言。
他说：不止一家与中医有关的论坛上出现一个“火神”帖子。其中提倡用上述大热药，而且常常用很大的量。此帖很受欢迎，差不多是点击次数最多的。朋友转来部分网上资料，我才知道原来如此。
举这个例子不是说“火神”的做法不可取，而是提醒朋友们注意矫枉过正。特别是郑大夫和网上朋友对他的温阳法理论说明不够，于是出现误导。有的医生会认为超大剂量的温阳之剂可以治百病——包括癌瘤，就像上面这个病人碰到的哪位名医一样。
我看过郑大夫在广西中医学院做的报告。大体是一年中１万多个方子，９０％以上用干姜、附子，其中中药种类４０多种。总有效率在９５％以上。还有两三个疗效很好的病例。
以上大体情况是否可信呢？
假如就医的患者是有选择的——绝大多数是典型的寒证。自然可信。但如此巧合似乎有些勉强。
至此，有的朋友会说你总是怀疑别人。其实并非如此。
因为，我早已在网上指出过，目前治疗热病最常见的偏差是过用清解、滥用皮质激素和抗菌素，因而常见阳虚、气虚、阳虚水泛，热病迁延不愈甚至死亡。也在网上发出过大约２０个病例。
近１０多年来，我几乎每天碰到这样的病人，因而提倡重用温补。上过网的帖子有：
“呼吁停止滥用皮质激素”和“呼吁停止滥用抗菌素和中药清解制剂”，其中都附有相当多的病案。
我也偏爱桂枝、生姜、干姜和附子。
不过，我却不敢说９０％以上找我看病的患者都宜于温阳，特别是用那样大剂量的附子和干姜——尤其是附子量很大。
总之，有必要对温补法的源流和理论问题作些说明，以便网友们更好地理解“火神”帖子，并恰当运用温补法。
自觉有责任阐述温补法，还因为这个派别源于河北。
真正的中医学术派别是从金元时代开始的。即河间学派和易水学派。他们的创始人都出生于今保定附近而且基本上同时出现——刘河间略早。
有人称这两个学派的代表人物为“金元四大家”。说刘河间是寒凉派；张元素是脏腑辩证派；张从正是攻下派；李东垣是补土派。这是不准确的。
准确的说法应该是：
河间派——重用寒凉。攻下不远寒——张从正还是重用寒凉。
易水派——重用温补。补中不远甘温——李东垣重用甘温。
于是，到了明代（包括清初）以上两派演变成温补派和反温补派。
李时珍、张景岳是旗帜鲜明的温补派，徐大椿是旗帜鲜明的反温补派。
寒凉派后来演变为温病学派，本文从略。
温补派发展到顶点，代表人物是明代的赵献可——代表作《医贯》。
徐大椿特别反对他，专门写有《医贯砭》。言词非常激烈。
李东垣的温补重在参芪；张景岳则大量用熟地；到赵献可才重用姜桂附。
这是温补派演变的大体情况。
读者会问：这样有名的古代医家各持一端，我们该听谁的呢？
这个问题很难用几句话说清。
我的看法是：徐大椿不愧学验俱丰，名重一时。他大约３次奉诏晋京为皇家治病，著述很多，各科水平都相当高。就学理而言赵献可不如徐大椿，但他特别重用温补也颇有可取。
试看当代普遍重用清解（抗菌素几乎无不寒凉），却出现了“火神”，本人也大体赞同重用温补——为了补偏救弊。总之，寒热之辨至今仍是大问题。
最简单的取设自然是看病时辨明寒热。
不过，这回答不了为什么同是中医却有截然不同的两派。
看来，不但中西医要结合，中医内部也要融会贯通。
到底怎样看这个问题呢？
拙见如下：
医家的主张和当时常见的病种有关系。但是，河间、易水之争不能用时代不同来解释，因为张元素比刘完素大约只小１０多岁。
所以，第一个原因是对经典的理解不同。
刘完素是最典型的例子。他的代表作是：《素问玄机原病式》。他主张“六气皆从火化”。又说：“六经传授，自浅至深，皆是热证，非有阴寒之疾”。于是，他自然要用寒凉。
张元素的著作一本也没有传下来（珍珠囊不是完整的书）。有人点校的《医学启源》是伪书，我曾经专门辨伪。张元素的九味羌活饮倒是辛温之剂。王好古专门有《阴证略例》，可见是与不承认伤寒有阴证的河间派针锋相对。
或问：这两派得失如何呢？
我看都有偏颇，但是就伤寒而言，刘河间根本否认阴寒之证，偏颇更明显。李东垣把大疫完全归咎于内伤，也是门户之见。但是，他创用甘温除热则是空前之举。也是温补学派的奠基人。
第二个原因，大约是补偏救弊。
河间之学传到南方，最著名的传人是朱丹溪。他的“相火论”是“火热论”的演变。他尖锐批评《局方》重辛温或辛燥，也是河间本色。在我看来，他的成就不太大，试看他的名方——二妙散、保和丸等，都不是重要方剂。
朱丹溪是主张“阳有余，阴不足”的，他主张养阴。
张景岳则相反，他主张“阳非有余，真阴不足”，可见河间易水之争，至此仍然阵线分明。只是张氏最喜欢大量用熟地。
第三个原因，与时代有关。古时热病为害最大，其中热证最多。从伤寒到温病，主要区别只有一点：伤寒家重在护阳气，温病家重在养阴液。特别是明末大疫流行在吴又可的家乡。他看到的都是瘟疫，而且适于痛下、数下。中医热病学从此一变。不过，吴氏还不是重用辛凉解表，也没有完成透热转气、清营、滋阴、润燥、开窍、凉血等法。这是清代的事。
赵献可是明代人，直接继承薛己的思想，上溯就是张景岳、李时珍、李东垣。
他倡言“命门之火”是人体之本。于是应该把他看作中医史上第一个“火神”。重“命门之火”自然喜欢用桂附干姜。
他对五行六气的看法是反传统的，怎样说的请读者自己查。
那么，是否古代治热病该重用桂附呢？
显然不是。
近代河北名医张锡纯先生，人称张石膏。他最善于用白虎或人参白虎治热病表里大热，甚至经常单用石膏。可见那时热病仍以热证最常见。
张先生也提出过，热病是演变的。他年轻时也曾经喜欢用景岳之方。
不过，总的来说古代热病规律基本一致。只是有时在某地以某热病流行为主。
那时，治热病还是兼采伤寒、温病两家之法为好。
近３０十年来，人类的疾病谱大变。过去很常见的严重热病病种大都消失或很少见。常见的只有感冒了。
再加之，抗菌素供应十分充足（经济考虑且不说），输液手段普及。更加之，开发出可以静脉用药的中医清解制剂——如双黄连、清开灵等用得很滥。于是，表里大热证也很少见，化燥伤阴几乎不见。最常见的偏差就是过用抗菌素和中医清解制剂造成的阳虚、气虚和阳虚水泛等。滥用皮质激素后果更严重。
这就是为什么目前要提倡温阳补气来救偏。
如果问我：温阳和清热养阴到底哪方面更重要？
我的看法还是要重阳气。生命的本质重在阳，没有太阳就没有生命。伤寒第一方就是以温补为用。当然，具体病人要具体辩证。只是如上所说，目前最常见偏差是阳虚和气虚。
那么是否附子、干姜该用超大剂量呢？
无论是按传统用量、我的理解和经验判断，超大剂量是不必要的。我用附子很少超过３０克，干姜很少超过１０克。我喜欢用桂枝，也很少超过３０克。
对附子须要专门说两句。即此药的规范问题。
市场上的附子，质量千差万别。传统的黑附片，应该是不太干，尝起来有麻辣热味。但常见质量不好的。仲景时代用附子是生附子炮过，那时用一大枚算是大量。熟附片减轻了它的毒性，同时也降低了温阳功用。这应该是为什么用很大的量也很少见中毒。故建议主管部门规范附子质量标准。
以上几乎完全靠记忆写出浅见，若已经有人说清楚了，则更好。仓促成文，难免不妥处，欢迎批评。 |
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发表于 2007/4/28 12:50:12