《辨证录》荟萃(连载)注：本编内容多方欠缺，一些由本人添加，谬误之处敬请指正。

蓝天百云

【作者陈士铎】字敬之，号远公，又名朱华子，自号大雅堂主人『生活于公元十七世纪』，浙江山阴「今浙江省绍兴市」人，为明未清初医学家。此书成于公元1687年。本荟萃尚收集其《洞天奥旨》等书中的有关部分，此书成于公元1694年。《洞天奥旨》又名《外科秘录》，为清代名医陈士铎的外科专著。全书分16卷，首载经络图，次为通论四卷，诸症九卷，又有奇方三卷。其对外科疮疡，辨证精当，用法神妙，处方大多屡试屡验，为清代外科上乘之作。

序
余素不知医。二十年前家居时，见戚里中多为庸手所误，每戒病者，勿轻延医，勿轻服药。嗣于家表兄宗之山处，得见陈子远公所著《辨证录》，试之无不奇效。知其书自浙得来，惜其为抄本，无以广其传也。十六年，余官于浙，亟求是书，乃得黄退庵刻本。奉使来滇，置一部于行箧，试之亦无不奇效。惜其板之在浙者，久经散失，窃欲付梓以广其传，而独力难成，商之李石渠、周宁斋、硕致堂，各愿共襄此举，遂于滇中付剞劂焉。前人有言：药虽用于己手，方多出于古人。是书不但传方，而洗辨证，证见乎外者也。人之虚实、寒热，伏于内者不可知，见于外者显可辨。得是书者，先即其证审之，症确而药可有功，即是书亦不至无补云。

辨证录自序 　　

丁卯秋；余客燕市，黄菊初放，怀人自远，忽闻剥啄声，启扉迓之，见二老者，衣冠伟甚，余奇之，载拜问曰：先生何方来，得毋有奇闻诲铎乎？二老者曰：闻君好医，特来辨难耳。余谢不敏。二老者曰：君擅著作才，何不著书自雄，顾呫呫时艺，窃耻之。余壮其言。乃尚论《灵枢》、《素问》诸书，辨脉辨证，多非世间语。余益奇之。数共晨夕，遂尽闻绪论，阅五月别去。训铎曰：今而后君可出而著书矣。铎退而记忆，合以所试方，日书数则，久乃成帙。夫医道之难也，不辨脉罔识脉之微，不辨证罔识证之变。今世人习诊者亦甚多矣，言人人殊，究不得其指归，似宜辨脉，不必辨证也。虽然，辨脉难知，不若辨证易知也。古虽有从脉不从证之文，毕竟从脉者少，从证者众，且证亦不易辨也。今人所共知者，不必辨也，古人所已言者，不必辨也。必取今人之所不敢言，与古人之所未及言者，而畅辨之。论其证之所必有，非诡其理之所或无，乍闻之而奇，徐思之而实未奇也。客曰：布帛菽果，可以活人，安在谈医之必奇乎。余谢之曰：布帛菽粟，平淡无奇，而活人之理实奇也。日服之而不知其何以温，日食之而不知其何以饱，致使其理之彰可乎，铎之辨证，犹谈布帛菽粟之理耳。客又笑曰：君辨理奇矣，已足显著作之才，奚必托仙以衒奇耶。铎，尼山之弟子也，敢轻言著作乎。闻二先生教，亦述之而已矣，何必讳其非仙哉。仙不必讳，而必谓是书非述也，得毋欺世以衒奇乎。书非衒奇，而仍以奇闻名者，以铎闻二先生之教，不过五阅月耳，数十万言，尽记忆无忘，述之成帙。是则可奇者乎，岂矜世以衒奇哉。


(一)外科著作
　　

清代二百余年出现了大量外科类著作，尤其一些外科之专病著作更为丰富。其中出现了多种大型综述性外科巨著，在提高和普及外科医疗技术方面发挥了重要作用。其中有代表性的影响深远者如：《外科大成》4卷，祁坤撰于1665年，三百年间刊行近20次；《御纂医宗金鉴》之《外科心法要旨》(1742)即以此书为蓝本，后者更有不同刊本约30种；《洞天奥旨》(1694)16卷。又名《外科秘录》，陈士铎述，反映了陈氏医疗化脓性感染的丰富经验和理论知识，该书之现存版本有17种之多；《外科证治全生集》，1卷，王维德撰于1740年。由于在治疗外科疾病上极力主张“消贵托畏”，反对手术，在病人心目中颇有影响，二百年间之刊印竟达50余次，可能是外科书刊印率之最高者；《疡医大全》40卷，顾世澄撰于1760年，是清朝以前外科学内容最为丰富的一部巨著，150余万字，对外科学术发展有着广泛而深入的影响。

《疡科会粹》，10卷，孙震元撰于1802年，是继《疡医大全》之后的又一部巨著，全书110余万字，可惜只存抄本而流传未广；《疡科心得集》是高秉钧30余年外科临床经验和心得的总结，在论述外科化脓性感染病因方面重视天行时气为其特点；《外科真诠》2卷，邹岳撰于1838年，其内容亦多作者经验之总结，影响也比较广泛。

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清代外科学家围绕化脓性感染脓已成是否早期手术切开引流，以及非药石所能治愈的外科疾病是否用手术治疗等，继明代之后，争鸣更为激烈并形成了学派。这一争鸣因非手术学派占有优势，从而明显地促进了外科保守治疗经验的积累。主张脓已成应予早期切开引流和运用外科手术治疗一些非药石所能治愈的疾病的外科学家，由于外科手术的其他条件尚不成熟，使争鸣多处于劣势，甚而在外科学家中保守的学术思想日益趋于浓厚了。
　　
祁坤，曾任太医院判等职，对外科学理论和临床经验之论述，颇多精辟的见解。例如所述脓肿切开引流原则时正确指出：“针锋随经络之横竖，不则难于收口；刀口宜下取，便于出脓。”并强调切开后“以绵纸捻蘸玄珠膏度之”的引流技术，从而使外科脓肿之切开引流的理论原则和医疗技术达到清以前的最高水平。
　　
陈士铎，力求外科疮疡脓肿之非手术治疗，反对外科手术，对王维德等人学术思想的形成有一定的影响。王维德，在外科化脓理论和医疗技术上，十分强调“以消为贵，以托为畏”，对化脓性感染尚未化脓者，均主张保守治疗，宁可“待其自溃”，也绝不可以手术切开引流。王氏的学术思想虽然得到不少学者的继承，但也有一些外科学家对其偏谬进行了批评。
　　
顾世澄，临床经验丰富，学识渊博，对外科学术界之种种争论多取平和兼容态度，并各吸收其所长，在学术思想上少有偏颇之见解。医疗方法由痈疽初起之内消到脓已成之切开引流，非药石所能治愈疾病的外科手术方法与步骤等等，均有着详细而且具体的论述。顾氏在外科学术上十分重视整体现念，认为外科疾病虽然多显于外，但“必先受于内，然后发于外”；他反对“只过膏丹，不习脉理”的局限性；他还强调指出脓已成，仍“勉强消之，不独不能消散；反致……造成坏证”。顾氏学术思想与医疗理论经验对后世及外科学研究有着较大的影响。

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关于颈淋巴结结核：在古代以其病发特征曾命名为鼠疮，或名瘰疬，如祁坤所述：“小者如瘰，大者如疬，连续如贯珠者”。同时，祁坤还对该病与急性淋巴结炎的鉴别诊断和不同治疗原则提出了正确的意见，他说：疬由内伤所致，其形小，其发缓，无疼痛，计以月年。毒由外感所致，其形大，其发暴，多肿痛。”
　　
关于前臂骨关节结核：祁坤按该病之特征命名为“蝼蛄串”。对骨关节结核的好发部位、典型症状及预后等均作了比较正确的描述。关于直肠癌：祁坤在前人基础上对直肠癌症状描述和诊断要点作出了相当确切的记载，并以其最终发展成为大便不能排出而命名为“锁肛痔”，或以其形态称之为“翻花痔”等。他指出：“痔有三不医，为翻花痔、锁肛痔、脏痈痔也”。这些认识在当时确系正确的结论。

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清代外科手术和医疗技术从总体上讲，由于反对的风气较为浓烈，发展是不很明显的。当然也有少数民间外科学家在前人基础上作了新的探索，一些疾病的外科手术治疗水平得到了提高。
　　
关于急性阑尾炎、阑尾周围脓肿的手术治疗：钱思元于1822年记载一名操浙江口音的佚名外科医学家，于17世纪时为一位患者作过阑尾切除术的事迹。至于阑尾周围脓肿之切开引流，在清代外科学著作中则并不罕见。
　　
关于脾外伤切除术：王孟英(1808～1866)根据祖父资料，记录湖州(今浙江吴兴)“汤荣光从树上坠地，腹著枯椿而破，疮口二寸余，已透膜，系红肉不见肠，复饮以药酒，使不知痛处，随用刀割伤口使宽，以铁钩钩膜内红肉出，则其大如掌，乃宿患之疟母(疟疾引起的脾肿大)也，始如法敷治疮口而愈，宿疾顿除。”
　　
关于唇裂修补术：顾世澄说：“先将麻药涂缺唇上，后以小锋刀融唇缺处皮，以磁碟贮流出的血，调前药，即以绣花针穿丝钉住两边缺皮，然后搽上血调之药，三、五日内不可哭泣及大笑，又怕冒风打嚏，每日只吃稀粥，俟肌生肉满，去其丝，即合成一唇矣”，所述方法步骤与护理要求也较前更为符合实际。包茎炎与包皮切开术：赵濂对因包皮过长、包裹龟头过紧引致包茎炎的手术治疗，在前人基础上，作出了创造性贡献。他指出：大人、小孩，龟头皮裹包，只留细孔，小便难沥。以骨针插孔内，逐渐撑大，若皮口稍大，用剪刀，将马口旁皮用钳子钳起，量意剪开，速止其血。或用细针，穿药线在马口旁皮上穿过，约阔数分。然后将药线打一抽结，逐渐收紧，七日皮自害，则马口可大矣”。阴道闭锁之手术治疗：古代称之为“实女”者，即女性之先天性阴道部分或完全闭锁症，顾世澄称之为“室女无窍”。他首创铅梃为患者每日进行阴道扩张术治疗。顾氏强调：“实女无窍，以铅作梃，逐日推入，久久自开”。

这一医疗技术对部分闭锁之阴道可以得到肯定的效果，其方法和原理至今仍有其重要的意义。耳鼻等断落之缝合手术：除了上述外科手术外，《疡医大全》还记载了许多很有价值的外科手术治疗病例资料，如：耳再植、鼻再植的手术；断指再植手术以及鼻、阴茎的再造术。可以为研究者所借鉴。此外，郑玉坛《外科图形脉证》(1795)，还记有肠损伤缝合、煮针、麻醉及弹丸剔除手术。郑氏所述该手术后之护理要求也很符合科学原则，如术后忌呼号妄动；初则少饮米汤，半月后方可食米粥；腹部伤口要用软布勒住等等。腹部外伤之肠纳入与腹壁缝合或用力裹缠腹部绷带以促伤口愈合在清代其他外科著作中有着比较普遍的记载。郑氏除强调外科手术麻醉之一般方法外，他还创造性提出用麻醉药煮外科手术器械，他认为经麻药煮过的刀“任其针割不甚疼痛，且御风寒”感染。

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清代前、中期，《外科大成》、《外科全生集》、《医宗金鉴·外科心法》等书先后问世。显示了祖国医学皮肤病的经验日趋丰富，许多疾病的诊治水平进一步提高。
　　
1、缠腰火人丹(带状疱疹)，带状疱疹为常见之病毒性皮肤病，清初，对本病即可与其它疾病分开，较准确的描述其皮损和全身反应情况。如《医宗金鉴·外科心法》记述“缠腰火丹”：“此证谷名蛇串疮，有干湿不同，红黄之异，皆如累累珠形，干者色红赤，形如云片，上起风粟，作痒发热，此属肝、心二经风火。治宜龙胆泻肝汤。湿者生黄白，水短大小不等，作烂流水。较干者多痛，此属脾、二经湿热，治宜除湿胃苓汤。若腰肋生之，系肝火妄动，宜用柴胡汤治之，……。
　　
2、鹅爪风：王洪绪《外科全生集》列述“鹅爪风”谓即油灰指甲，至以白凤仙花外治。该病相当于今日之甲癣，以白凤花捣烂包甲确属有较，至今有沿用。
　　
3、四弯风(相当于异位性湿疹类皮病)：明《普济方》所述之四弯风，乃指肘凹、凹之迁延性皮损，至谓“痒不可忍”极似现代所谓之异位性湿疹，祖国医学认为此类疾患由风、湿、热邪相搏客于皮肤所致，并指出注意忌生冷辛辣腥味食物。

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这一时期有关外治法方面的内容大多散见于各种医学书籍中。由于外治法具有简、便、廉、验的特点，因而，其应用已远远超出了外科的范围。

另外，出现了有关论述外治法方面的专著，如赵学敏的《串雅外编》可以说是对中医外治法方面一次较为系统的总结。在清代对外治法作出卓越贡献当推吴尚先的《理骈文》，内容十分丰富。

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在明清时期尚有其他一些杰出的外科学家和著名论著。明代陈司成《霉疮秘录》是我国第一部论述梅毒的专著。清陈士铎《外科秘录》、顾世澄《疡医大全》等有丰富的内容。

吴师机的《理淪骈文》专述药物的外治法，总汇了我国清末以前的外治诸法。清代著名外科学家王洪绪，在学术上有独到的见识，所著《外科全生集》是根据他祖父王若谷秘传和自己临床经验写成的，创立以阴阳为主的辨证论治法则。此学派的特点是以阴阳辨证法则，将常见的外科疾病根据临床表现分为阴阳两大类，并且创用阳和汤、阳和丸、小金丹、醒消丸、犀黄丸等方药，内容提纲挈领，方法简要。尤对外科阴证的研究，有一定的深度。

如书中提到“诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致，其初起毒陷阴分，非阳和通腠，何能解其寒凝，已溃而阴血干枯，非滋阴温畅，何能厚其脓浆”，“非麻黄不能开其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味虽酷暑不可缺一也。腠理一开，寒凝一解,气血乃行，毒亦随之消矣”。江苏无锡高锦庭《疡科心得集》，首先将温病学说引入外科领域中来，使外科学术得到长足的进步，成为新兴的一个外科学派。其以温病三焦学说为借鉴，将疮疡分为上部、中部、下部，分别以风温、风热，气郁、火郁，湿热、湿火作为辨证论治的准则。

“盖以疡科之症，在上部者俱属风温、风热，风性上行故也；在下部者俱属湿火、湿热，湿性下趋故也；在中部者多属气郁、火郁，以气火之俱发于中也。”将温病卫气营血学说，运用于火毒炽盛型疮疡、疽毒内陷等的治疗，倡用犀角地黄汤、安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等治疗疽毒内陷、疔疮走黄，至今仍具指导意义。其阐述脑疽、发背的“三陷逆证”甚为精详，重视病症的鉴别诊断，对疡科诊断水平的提高及其预后的判断，均有重要意义。“心得派”、“全生派”均是在“正宗派”基础上发展而成，弥补了“正宗派”的不足。

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1、有妇人产子，舌出不能收，人以为舌胀也，谁知是难产心惊之故乎。夫舌乃心之苗，心气安而舌安，心气病而舌病，产子而胞胎已破，子不能产，欲顾子而母命恐亡，欲全母而子命难保，其心中惊恐，自必异于常时，心气既动，心火必不宁矣。胎胞之系，原通于心，用力产子，而心为之惧，故子下而舌亦出也。舌出不收，心气过升之故，治法必须降气为主。古人有以恐胜之者，然舌出由于心惊，复因惊以增其恐，吾恐愈伤心气矣，虽舌骤收，未必不随收而随出也，故降气必须补心，而不可增其恐。

方用助气镇心丹：人参三钱茯神二钱菖蒲五分朱砂一钱，不可火制五味子一钱水煎含漱，久之然后咽下。一剂即收，二剂全愈。此方用朱砂以镇心，又得人参以生气，气旺则火自归心，火归而焰息，舌亦随焰而自收矣，何必增其恐惧，而气始下哉。此症亦可用敛舌神丹：人参一两五味子一钱麦冬二附子一片菖蒲良姜各三分水煎含漱咽下，一剂即收。

            
2、人有舌下牵强，手大指、次指不仁，两臂麻木，或大便闭结，或皮肤赤晕，人以为风热之病也，谁知是恼怒所致，因郁而成者乎。夫舌本属阳明胃经之土，而大肠之脉，散居舌下，舌下牵强，是阳明胃与大肠之病也。然非无因而至，因肝气不伸，木克胃土，则土虚而不能化食，遂失养于臂指经络之间，而麻木不仁之症生。臂指经络失养，何能外润于皮肤乎，此赤晕之所以起也。胃土受肝木之克，则胃气大燥，无血以资大肠，因热以生风，肠中秘结，益失其传导之职矣。治法必须通大肠而健胃，又必平肝以补血。方用八珍汤加减治之。

人参一钱当归五钱白芍五钱柴胡一钱陈皮五分甘草一钱槐角一钱白朮一钱熟地五钱半夏五分茯苓一钱水煎服。二剂轻，四剂又轻，十剂全愈。【此等症因郁而成者，宜用逍遥散。今用八珍汤者，加柴胡犹之舒郁。】八珍汤补气补血之方也，加入柴胡以舒肝，增入槐角以清火，肝之郁解，而胃之气自旺，胃气旺，而转输自畅矣。此症用颐养汤亦妙：当归一两香附茯神丹皮玄参各三钱柏子仁沙参黄芩各二钱远志五分麦冬五钱甘草一钱水煎服。四剂愈。

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人遇严寒之时，忽感阴冷，直入于腑，手、足、身皆冷，面目包青，口呕清水，腹中雷鸣，胸腑逆满，体寒发颤，腹中觉有凉气一裹，直冲而土，猝不知人，此寒气直中七腑也。夫中寒之病，与伤寒之症大相悬绝。盖伤寒之寒，由表而入于里；中寒之寒，由腑而入于脏。虽入腑、入脏同是直中之症，而治法终有不同也。

盖入腑之寒轻于入脏，则治腑之寒鸟可重于治脏哉。惟是腑有七，而中腑之药似宜分别。大凡阴寒之中人，必乘三焦之寒而先入，温三焦之寒，五七腑之寒可尽散也。然而三焦之所以寒者，又由于胃气之虚也。徒温三焦之寒，而不急补其胃气，则气虚而不能接续，乌能回阳于顷刻乎。方用救腑回阳汤：人参五钱附子一钱肉桂二钱巴戟天一两水煎服。“温三焦以散各腑之寒，则寒无不散，诚得其要也。”此方用人参以扶胃气，用肉桂以回阳，亦不必更借巴戟天之为君矣。不知巴戟天补心肾之火，心肾之火旺，而三焦之火更旺矣。且巴戟天生胃气而回阳，故用之为君，尤能统人参、附、桂同心之将，而扫荡祛除，寓剿于抚之中也。所以一剂奏功，阳回而阴寒立散矣。“此方异于四逆汤，而用巴戟为君，是为神妙。”此症用朮桂干姜汤甚效。白朮一两肉桂三钱干姜三钱水煎服。

人有严寒之时，忽感阴寒，唇青身冷，手足筋脉变急，土吐下泻，心痛腹疼，囊缩甲青，腰不能俯仰，此阴寒中脏之病也。夫中脏重于中腑，寒气入于五脏，似宜分脏而治；然而不必分也，但直温其命门之火，则诸脏之寒可以尽散。盖命门为十二经之主，主不亡，则心君必不为下殿之圭；主不亡，则肝木必不为游魂之变；主不亡，则肺金必不为魄散之升；主不亡，则脾土必不为崩解之阨。惟命门既寒，而阳气为阴邪所逼，越出于肾外，则五脏之神不能独安，各随阳而俱遁矣。然则五脏为寒邪所犯，不必治五脏也，独温其命门，而五脏之寒可解。虽然，命门虽为五脏之主，而五脏气虚，大兵到处，扫荡群妖，苟无粮草，何以供命。此命门宜温，而五脏之气亦不可不补也。

方用荡阴救命汤：人参一两白朮三两熟地三钱肉桂一钱附子三钱山茱萸二钱茯神三钱水煎服。一剂而阳回，再剂而全愈。“五脏中寒，急温命门而阳回，亦扼要之法。”何神速乃尔？盖寒入五脏，由命门之阳外出，一回其阳，而寒气无留于脏矣。方中以参、朮为君，似乎止救心、脾二经；虽附子、肉桂与熟地、山茱同用，肾亦在所救之中，而肝、肺竟置之度外。何以能斩关直入，回阳于顷刻耶？不知五脏为寒邪所犯，大约犯肾之后，即便犯脾，而后犯心也，犯肝、肺者无多也。故专顾心肾与脾经，而肝肺已在其内。况人参同附子并用，无经不达，又宁有肺肝之不入者乎。而且补肝、补肺之药，无非收敛之剂，欲祛邪而使之出，不可留邪而使之入，倘用收敛之味以补肝肺，反掣人参、附子之手，不能迅于荡阴矣。此用药之不杂，实有秘义也。且肾中水火原不相离，用桂、附大热之药以回阳，未免肾中干燥，与其回阳之后，又补肾水以济阳，何如于用火之时，而先为防微之为得哉。吾所以少用熟地、山茱于桂、附之中，以制火之横。且火得水而归源，水招火而入宅，故能奏既济之勋，而无亢炎之失也。此症用参朮桂附加熟地汤亦妙。人参白朮各一两附子肉桂各二钱熟地五钱水煎服。

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冬月直中阴寒，吐泻交作，身发热者，人以为伤寒传经之症也，然而虽是伤寒，实有分别，此乃直中少阴之邪，而非传经少阴之邪也。夫直中阴经，原无身热之症，兹何以身热耶？

此正阳与阴战，乃邪旺而正不肯安于弱，以致争斗而成热也。若传经少阴之症，必至数日后始行吐泻，未有初感第一日即身热而上吐下泻者，故此症确是直中，而非传经也。直中，邪即入里；传经，邪在表，而入里本是悬殊，不可不察也。治法用参附茯苓汤：人参一两附子一钱茯苓五钱水煎服。

一剂而吐泻止，而身热亦退。何其效之速乎？不知此症，原因阳气之弱，不胜阴邪之盛，故尔发热。言助其阳气，则阳旺而阴自衰。况又住之附子之勇猛，突围破敌，则阳气更盛，自然转败而成功矣。且益之茯苓之澹泄，分消水气，则胃土得安，而上下之间，无非阳气之升降，阴邪又安能冲决哉。此症亦可用参苓附朮加生姜汤：人参白朮生姜各一两附子二钱茯苓三钱水煎服。