“医者意也”——《郭玉传》注：本编内容有添加个人一些看法！

蓝天百云

对中药使用的剂量目前尚缺少科学的正确标准，古今方书、医案所载出入很大，而实际临床运用又多各自为政。习用微量者，美其名曰“轻灵取胜”，敢用重量者，被责为“孟浪从事”。都认为，剂量之轻重，当从病情轻重需要和药物本身的性能、效用方面研讨，有结“成法”不可盲目为之局限，但我们似乎应该注意到以下一些情况。

目前在我们常用的中药材中，不少原来采自野生，现在由于供不应求而改为人工载培，生长期明显缩短，功效显然不及野生者为优。如人参，野生与人工栽培的，无论从功效或丛林箱比，差异极大。对中药材的加工炮制，有些地方不按炮制规范制作，省略了必要的工序，在一定程度上影响了疗效，甚至有“失真”之虞。我们目前所治疗的病人，不少曾多次或长期服用抗用抗生素或激素等，病体对药物的耐受性显然增强了，或者使病情变得复杂化了，有时小剂量的药物治疗等于杯水车薪，无剂于事。

从历代方书所载剂量分析，宋以前和明以后的方书有明显差异，而对照方书之祖的《伤寒杂病论》，则我们目前所用的某些药物的剂量似乎偏小。尽管古今量制不同，但我们可以从仲景方中药物之间的比例关系来把握剂量。即以细辛为例，《中药大辞典》及现在通行的中药学教材均载：内服煎汤量为即1～3g。而仲景书载方的用量是3～18g，当然这是汉代的度量衡。

但原书方剂中细辛与其它药味的比例可以清楚地说明，如麻黄附子细辛汤中细辛、麻黄为2：2(即均用2两，下类同)；当归四逆汤中细辛、当归、芍药、桂枝为3、~钱；射干麻黄汤中细辛、人参、黄柏为6、~钱。根据上述方剂中各药的比例推算，当归、芍药、紫菀、茯苓、黄柏等药味在目前临床的常用量一般在9～20g左右，那末细辛的用量不应相差太远。裘氏临床应用细辛一般在6～15g，长期以来，不仅疗效显著，而且从未发现有不良副作用。药物的剂量大小还与应用时的配伍有关。对某此易产生副作用的药物，通过配伍的相杀相制，如果病情需要，即使剂量大一些，也不致于产生不良作用。如裘氏用炙甘草汤，桂枝剂量有时用至30g，但方中配以较大剂量的生地、麦冬等甘柔之品，复加黄连苦寒，即可制约辛热，又能通过相逆相激的机制而提高治疗心律紊乱的效应。

药物单味应用与复方使用的功效是不同的，其中的机理值得我们深入深究。药物的剂量与剂型及煎煮的方法有关。仍以细辛为例，据宋·陈承《本草别说》记载：“细辛若单用末，不可过3g，多则气闭塞不通者死”(《本草纲目》)。陈氏所说的细辛用量是“单用末”的剂量。裘氏认为，单方细辛散剂吞服的剂量，应以1钱以内为宜，若单用水煎服或复方水煎服，用量就不相同。临床经验，汤药煎煮应提倡将一剂药煎数次，然后合并浓缩到一定体积，分次服用的方法，这样提高药物有效成分的煎出率，从而保证药物在胃肠道的浓度。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/4/21 22:04 编辑 ]

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医案对于中医来说，无疑是一种教材。无论是自我研读，还是课堂授业，都不仅起到传播技艺的作用，而且还兼有通过“有验之事、可验之法”向后学与社会证明这个医学体系之可信性、增强信任的潜在功能。 反对者的意见并非所有医家都支持“医者意也”的说法，然反对者的出发点却并不相同。大致有以下几种情况。

首先，唐代医家孙思邈虽在其著作中多次提到“医者意也”（见本文第三节的引用），但书中又有“医自以意加减，不依方分，使诸草石强弱相欺……”的说法。无独有偶，《是斋百一选方》章楫序（1196）亦称：“古人方书，一药对一病，非苟云尔也。后世医家者流，不深明夫百药和剂之所宜，猥曰医特意尔，往往出己见，尝试为之，以故用辄不效。甚者适以益其病，而杀其躯者有之。”

这显示出古今医家对于“医方”的基本看法有所不同：古人称方书中所载医方为“经方”，即行之有效的经验之方，故只能照本宣科地加以利用，不得随意加减；今日固然仍有此类人物存在，但为数极少，而大多数的医家只不过是将方书作为临证处方的参考。换句话说，中医师展现在众人面前的“随意遣药、灵活组方”之画面，并非古代文物，而是后世医家的新作（当然，这个“新”只是相对于汉唐而言）。对此有所了解之后，反观六朝隋唐时期大量方书涌现这一医学发展的时代特征，自然会有更加深刻的认识。

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则是对许胤宗“书不可著”观点的批评。如《幼幼新书》李庚序（1150）云：“或者乃谓，医特意耳，不庸著书，……或是一偏之论也。”又如《圣济总录纂要》吴山滔序（1681）亦云：“虽然医者意也，书不可尽废。”此乃显而易见之道理，不必多述。特别值得注意的，是苏轼对于源于感应论之“药物理论”的批判。在前引《东坡志林》有关“以意用药”的事例（参见注33），以及欧阳修“医以意用药，多此比。

初似儿戏，然或有验，殆未易致诘也。”的感想之后，还有一段苏轼的反驳之词：“予因谓公：以笔墨烧灰饮学者，当治昏惰耶？推此而广之，则饮伯夷之盥水，可以疗贫；食比干之馂余，可以已佞……公遂大笑。”苏轼的话之所以值得注意，是因为他表露出一种与中国传统思维方式相悖的“科学倾向”。但遗憾的是，这种“科学”的倾向比较少见；且当出现时，受诘者亦不过是一笑了之。同样，定式化的医方固然具有刻板保守的一面，但在某些场合也有追求规范的性质。这也可以说是一种“科学倾向”。

例如被“医者意也”的支持者朱震亨斥为“何异刺舟求剑、按图索骥”（参见注18）的《和剂局方》，实为宋代官药局生产成药的规范。试想如果没有这样一个规范，成药又当如何生产？因而有人认为：《和剂局方》具有典型的药典的基本特征和功能，堪称我国药学史上第一部划时代的药典学著作。

今天，即便是对“医者意也”充分理解、满怀眷恋者，亦难免有下述感慨与批评：坦率地说，“医者意也”是缺乏现代科学性的，它很容易暴露出种种破绽，甚至流于荒诞不经，然而回到中医的源流上来理解，又会感到它不仅仅是文人用来说故事的题目，而且代表了古典中医的一种思想方法。……时至今日，随着中医现代化进程的加剧，在越来越精细严密的医学科学分析和技术要求面前。

中医的思想传统已经失去了存身的基础，经典表述的声音也越来越微弱。如果有谁还对你说“医者意也”，那么他一定就是最后的中医。反对中医现代化，绝对是不切实际的愚蠢念头，谁敢与科学较劲呢？这种思想方法真的失去了存身的基础，无法与科学较劲吗？

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承认中医能够治病，甚至能治疗一些连现代医学都感到棘手的疑难病症，这对于大多数具有种种直接或间接感受的中国人来说并不困难。

遗憾的是成千上万乐于承认这一事实的专家学者，却无法以自己掌握的最先进的科学理论与技术手段，对这种感受的科学性、合理性加以证明，无法对现象背后所隐藏的原理、本质、“所以然”做出说明。这就是“科学的难点”。中医之所以能够治病，固然与几千年之经验积累有密切的关系。

但通过前面的论说，不难了解到中医的许多内容并非都来源于实践经验，而是与一些被近代自然科学排斥在外的思维方式有着密切的关系。按道理讲，从这些被认为是属于“交感巫术”的思维方式出发，理应只能产生出伪科学与伪技艺棗不真的认识与无效的操作。但在中医这片土地上，却结出了实实在在的果实。对于这样一种客观事实，哲学家或科学史家给予了必要的承认：“科学与方术在早期是分不开的”。

“无论这三者（巫术、宗教、科学）的实在关系如何，巫术好像终归是宗教与科学的摇篮”，只不过“科学比巫术有更清晰的洞察力，它谦卑地学习自然的法则，通过服从这些法则而取得控制自然的能力”。

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现代自然科学的确比巫术具有更清晰的洞察力，能够揭示许多自然现象与技术手段背后隐藏的“所以然”问题。例如在传统医学领域中，上述思维方式带来的最“伟大”成就，应该说是众所周知的“人痘接种法”。

由于古时认为天花的病因在于人体内存在有先天的“胎毒”，欲要引出胎毒，就必需使用某种能与体内之胎毒产生“感应”的东西，于是便令小儿穿上病愈患儿之衣，或取病愈者的疮痂移植到未患过天花者身上，以实现“引胎毒外出”的目的。这种错误的认识虽然一直存在于中国医生的头脑中，但却丝毫不影响“人痘接种法”作为当时预防天花最有效之法所产生的实际效果。

即便是在牛痘法传入中国后，人们也还是以此作为其原理解释；而且对于牛痘的安全、优越性，同样给予了类比式的解释：牛属土性、性情温顺，故用之万全。实际上，直到近代免疫学形成之后，人们才真正明白“种痘”何以能预防天花。同样，人们通常所说“吃什么，补什么”无疑也是来源于原始的类比思维方式，并成为食疗，以及许多“自然之物”被广泛用作药物的理论依据。“科学家”开始对此嗤之以鼻，且常常与前引苏东坡难欧阳修之例一样地加以驳斥：中医言“色赤入心、色赤补血”，那么吃只红色的袜子能治什么病呢？

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中医言“白糖补气、红糖补血” ，然白糖与红糖乃是一物，只不过纯度不同、红糖含有些杂质而已。然而当科学家，或者说是医学家弄清了相同器官的化学构成极为相近时。

市场上出售的“猪肚子”（胃）则往往被刮去了内膜棗用于生产某种胃药；同样，当人们不再仅仅是从制糖工艺的角度去看待红糖与白糖的区别时，“杂质”也就具有了一定的“名分”棗许许多多黑色食品的特殊营养价值得到了充分的肯定。当我们了解到花中多含芳香烃、挥发油，具有扩张毛细血管（发散）的作用时，对于中医据比类之观而言“诸花皆升”，亦可理解；但对于那些至今还不能对其“所以然”做出解释的理论、技艺，又该如何对待呢？

尽管从理论上讲，人类具有不断认识自然，逐步从“必然王国”走向“自由王国”的能力，但又永远不可能穷尽因果之间的全部链接细节。这不正是“科学的难点”之所在吗？在此种情况下，一种被称之为“哲学的荣誉”的认知方法棗紧紧抓住因果两端，而将期间的细节问题留给未来自然科学的方法，不是也永远会具有存在价值与生命力吗？中医之所以在当代还没有消亡的根本原因，恰在于此。

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又如脉诊的问题，如果从血液循环的有关知识出发，将永远无法解释与承认：以手腕处的一截动脉作为人体的缩影；按上下顺序划分成“寸、关、尺”三部，并与五脏相配的理论有何道理。然而局部可以作为全局之缩影，且可给出整体像的所谓“生物全息现象”，却越来越受到人们的注意，并由此产生了一些新的理论学说。总之，人类在认识自然的过程中，是否只有实验科学这一条路可走？或者说，以实验为特征之近代科学的局限性，是否可通过沿着自身轨迹的运动发展而被彻底克服，不能说不是一个值得思考的问题。

对于中国古代医学发展脉络有所了解者自会发现，文中所述“天·阳·火·用·化·胃·后天之气”与“地·阴·水·体·肾·先天之气”的对应概念，或者说以此为基础建立起来的理论框架，正是宋明以来中国传统医学在理论方面的新的生长点，甚至可以说是宋明理学形成后，浮现于中国文化层中的主导思潮。

因而与其狭隘地说这篇序言是对腹诊原理的解说，勿宁高屋建瓴地将其看作是该时代对于生命现象之原理的概括说明与认识。就实际应用观之，这种究极的哲学理论在本书中，多少还是有些“穿鞋戴帽”之嫌——理论与技术的结合尚不可谓是水乳交融。例如从理论上讲，“虚里” 之动（左乳下的搏动）属“胃气·后天之气”的表征，但在实际诊察中却被作为了解“上焦”病变的信息来源——“桂枝汤之腹候第五”中云：“伤于风，邪在大表，上焦尤强，故此邪争虚里”云云；又“小陷胸汤小青龙汤腹候第十九”云：“客气随虚里而动，胸膈短气者，有水气”云云。

并未言及虚里的搏动、变化与胃气有何关联，而仅仅是被视为上焦（胸部）的邪气之征。同样，在“平素之人腹候第二”中，虽然引用了《黄帝内经》有关“虚里·胃气”及《难经》有关“肾间动气”的论说，但并非是为了解决腹诊的具体问题，而仅仅是为了说明不论是后天之气也好，还是先天之气也罢，皆“元气也，”这一终极真理的需要。

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早在先秦之际，就把“象”这个具体言动物的词义，演为形状或形于外之所见了。例如“象貌”、“画象”、“形象”、“气象”、“星象”等，这也表明，人们把感觉所见作为获得知识或认识的第一个环节。

这种感觉之所见是现象。《韩非子·解老》又把意想的事物称为意象，“人希见生象也，而案其图以想其生；故诸人之所以意想者，皆谓之象。”这是把认识和思维联系起来，把现象发展为意象。《周易·系辞》言，“圣人立象以尽意”。《庄子·天道》以意象为形象思维的高级阶段，“世之所贵道者，书也。书不过语，语有贵也。语之所贵者，意也，意有所随。意之所随者，不可以言传也，而世因贵言传书。书也不可以言传也。”意象已经超越形象创造和语言描述了。它既不是现象，也非抽象的概念，而是二者的综合，具有概括和形象性的特点。古人所云之意造之象、意中之象、有意之象等皆是。象还包括法象，取法于现象或取法于意象之象皆谓法象。如《周易·系辞上》之“象也者，像此者也。”
　　
古人认识事物、探讨事物都是从“象”开始。《周易》作为中国的第一部典籍，对“象”的阐述遂为最基本的观念和内容。《周易》言象，包括现象、意象、法象。例如在《系辞》中“天垂象”、“在天成象”、“仰则观象于天”、“见乃谓之”指的是现象；“设卦观象”、“八卦成列，象在其中矣”、“失得之象”、“进退之象”、“昼夜之象”等是意象；而“天垂象圣人则之”、“圣人有以见天下之赜，而拟诸其形容，象其物宜，是故谓之象”，以及“象也者，像此者也”是为法象。《周易》论的同时又推数，把通过观卦象以认识规律（定数）称为“象以定数”，又以数作为象的表征，即“数以征象”。这种象数之学，随着西汉经学的发展称盛一时，以至汉代人处处言象。象数的推演遂成为中国古代科技发展过程理论化的一种助力。《内经》的作者们以此把象的观念和中医学的理论结合，例如和脏腑相结合便形成了藏象学说。

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藏象学说导源于脏腑之解剖所见。对脏腑器官的认识是从解剖所见的现象开始，最早是解剖了动物，中外都是如此。《韩诗外传》说人的肢节“其肢体之具，与禽兽同节”；在西方，古罗马之名医盖伦在解剖猴体之后说是“猴是人的可笑的复本”。可以说，人体解剖学与比较解剖学是同时起步的。《灵枢·经水》篇记载了八尽之士“其死可解剖而视之”。由是而论，对脏腑的基本认识是现象。
　　
认识了解剖现象之后，还要进一步了解其功能，以及此脏腑与环境的关系。例如肺主呼吸，肺与秋季有密切关系；心主血脉，与夏季相联系。这就运用了意象和法象，通过想象和取类比象增益了象征功能、属性、时间、方位等，以现象为基，又有意象和法象的内容，把脏腑提升为藏象了。

如《素问·刺禁论》所言“藏有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右，心布于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市，鬲肓之上，中有父母，七节之旁，中有小心。”在这里“七节之旁，中有小心”，讲的是解剖位置的器官，是现象；“心布于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”是对四脏腑功能的意象；而“肝生于左，肝藏于右”，是以其在洛书的位置，取法于自然的升降论说肝肺功能的要害，是法象。这样，把脏腑和象的思维方式结合起来，就构建了超越解剖学的理论，《内经》称此为藏象。与此相同，《内经》中的经络也是同藏象一样，援象的思维而构建的。《素问·经脉别论》直言太阳经为太阳藏，少阳经为少阳藏，分别法象三阳和一阳。
　　
中医由象思维参与构建的藏象论与西医学以解剖学所论的脏腑器官有很大的不同。脏讲的是脏腑的象的规律，除有解剖之现象外，还有意象、法象等包括功能、时间、方位等的内容。而西医学的脏腑器官仅显示其空间结构。前者与自然整体有联系，有时间、方位等因素，是超乎形象的认识世界，后者则无。这也是中西医学之分野之一。

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　先秦诸子百家把灵感、顿悟作为一种认识方法和境界。《管子·心术》言：“思之，思之，又重思之。思之而不通，鬼神将通之。非鬼神之力也，精气之极也。”认为通过主体内省的直觉体验，可引发出有所创新的智慧。

战国末期的荀子也强调 “心有征知”，“然而征知必将待天官之当薄其类然后可也”。通过“悟”的启发、觉醒来对感觉经验进行理性加工，获得认识。先秦的道家则认为靠“致虚极、守静笃”能产生灵感，进一步悟出玄妙，达到“众妙之门”。庄子把超越法度的思维称为“意”，他在《庄子·天道》中称：“语之所贵者，意也；意有所随，意之所随者，不可以言传也。”先秦诸家在认识论上虽有强调思、悟、意的不同，甚至道家之论带有神秘色彩，但都是强调或重视直觉的认识方法。《内经》一书中，很强调或重视“意”或“悟”的认识方式。

例如《灵枢·九针十二原》的“以意和之”，《素问·金匮真言论》之“藏之心意，合于心精”等皆是对庄子“意”的认识论在医学的开拓。《素问·八正神明论》用歧伯之语阐述“悟”的重要性和特征：“请言神，神乎神，耳不闻，目明心开而志失，慧然独悟，口弗能言，俱视独见适若昏，昭然独明，若风吹云，故曰神。”说高明的医生，靠其“独悟”可达到“独见”、“独明”的境界。《内经》言“意”、言“悟”为后世医家所重视，《后汉书·郭玉传》记述了当时名医郭玉的话：“医之为言意也，神存于心手之际，可得解而不可得言也。”由此“医者意也”成为医界之名言隽语了。