不失人情论

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(四)疗虚损内伤,脾肾并重李氏认为人之虚,不属於气,即属於血,五脏六腑之虚亦是如此,然独重脾肾者,以土为万物之母,水为万物之元,二藏安一身皆治,百病不生.

    其於《医宗必读˙虚痨》云:「先天之本在肾,肾兼水火,肾安则水不挟肝木上泛而凌土;火能益土运行而化精微,所以肾安则脾愈安.后天之本在脾,脾具土德,脾安则土为金母,金实水源,且土不凌水,水安其位,所以脾安则肾愈安也」.故治病求本,本於脾肾,此为李氏治病的基本观点.但治先天根本,有水火之分;治后天根本,有饮食,劳倦之分.

    治先天之本,因水不足而引起火旺,用六味地黄丸,壮水之主,以制阳光;火不足而导致水盛,用八味地黄丸,益火之源,以消阴翳.后天之本,饮食伤者属虚中挟实,用枳术丸消而补之;劳倦伤者属纯虚,用补中益气汤升而举之.李氏治虚寒久痢及痰饮诸病,亦多以调理脾肾,缓以图功.如久痢脉来微弱,形色虚薄者;或疾后而痢者;因攻而剧者,均为宜补之证.

    凡症见上腹怕冷,脉沈细,冷痢积如胶冻或如鼻涕,屡服凉药不应,大便血色紫黯,均宜理中汤加木香,肉豆叩等药.若裏急而频见污衣,后重得解而转甚,下痢久而虚滑者,宜补中益气汤加诃子,五味子,肉豆叩等药.其治久痢之关键在於脾肾两脏,如先泻而后痢者,脾传肾为贼邪难疗;如先痢而后泻者,肾传脾为微邪易医.是知在脾者病浅,在肾者病深.肾为胃关,开窍於二阴,未有久痢而肾不损者,故治痢不知补肾,非其治也.凡四君,十全,补中,归脾,皆补脾虚,未尝不善,若病在火衰,土位无母,设非桂附大补命门,以复肾中之阳,以救脾家之母,则饮食何由进,门户何由固,真元何由复,若畏热不前,仅以参术补土,多致不起,可见久痢由脾传肾.

     治肾不可或缺35.由上可知李氏之擅用附子,对前述寒湿久痢配之以白术.在类中风医案中,治虚风自汗,则配之以黄耆,壮元神则配之以人参,充份发挥了附子的特长36.

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讨 论

    一,升阳益气健脾,宗东垣法李中梓学术思想,治病求本,重视先天与后天,以调补脾肾为主.补脾主要是针对脾胃气虚或脾气下陷,李中梓补气升阳的理论乃是源自东垣的阴阳升降理论,「内伤脾胃,百病由生」及「人之真气衰旺,皆在饮食入胃,胃和则谷气上升」37的论点,东垣由自然界取类比象应用到人体,

    认为万物都在不断地运动变化著,所谓天地阴阳生杀之理,在升降浮沈之间,人居天地之中,自然也不例外.李中梓观察四季春温,夏热,秋凉,冬寒的常规变化,对应到人体上,对元气不足者,以甘温之剂补之,就好像春天阳气升发一样,生机勃勃;若以寒凉之剂泄之,就像秋冬一样,肃杀万物;此与东垣在论脾胃升降过程中,特别重视脾胃阳气的升浮,认为在自然界中,有春生夏长,则万物蓬勃,秋收冬藏,则万物淍零的现象,其观点是一致的.故东垣云:「春生夏长,皆从胃中出也」,这也是东垣创制补中益气汤的理论渊源.若脾胃气衰,典型的病理变化有二:

    一是清气下陷,造成「脾胃之气下流,使谷气不得升浮,是生长之令不行,则无阳以护其营卫,不任风寒,乃生寒热,皆脾胃之气不足所致」38.二是阴火上冲,谷气下流,变生湿浊,流於肾间,使下焦之气不化,郁而生热,成为阴火冲逆而上.其病机特点为清阳不升,脾气下陷,治法为升运脾阳,依据《内经》「劳者温之,损者益之」及《难经˙十四难》「损其肺者,益其气,损其心者,调其营卫,损其脾者,调其饮食,适其寒温」之治则,当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火,补中益气汤主之;挟阴火者,稍加生地,黄柏,黄连以降之39.

    东垣以补中升阳法治疗脾胃病时,常伴用风药,其中以补中益气汤为代表方.主要是依四时气候不同而病情有变的情况,制定了应时之方:春日用补中益气汤加羌活,防风,?本;暑令主用清暑益气汤;秋令以升阳益胃汤;冬时用沈香温胃丸.上述方剂中仅沈香温胃丸一方中有炮附子,其余各方中皆有风药,以升麻,柴胡,羌活,独活,防风,?本等多见.这些风药构成了东垣方的特点,其因为风药可升发脾胃阳气,而风气通於肝,用风药可以疏(舒)肝,肝气舒则疏泄有度,有助於脾胃运化及气机升降,对於劳倦过度或忧思郁结伤肝亦有缓解的作用.其次,从风药本身的特性而言,风性升散,可以直接升发脾胃阳气,从而使下流之气得以升提.此外,东垣虽喜用风药,但少用助阳药.如附子辛热,虽同样具有风药之升散作用,但因其同时入肾经,有助下焦阴火之势,仅用於冬季沈香温胃丸中以温肾除寒,其余方中不用附子,乃是为了避免加剧下焦阴火之弊40.

    二,补气温肾助阳,擅用参附李氏治脾虚气陷或挟阴火或风气下陷於脾土,虽宗上述东垣法用补中益气汤加减以治之.但对痢疾,痰饮,泄泻,水肿等病,病久累及肾脏,症见脾肾阳虚或肾阳虚时,此属下焦虚寒,升麻,柴胡固不可用,风药也在所当禁,以免重伤脾肾真阳,此时反当重用附子以温肾散寒,清˙柯琴於《医宗金?˙删补名医方论》论补中益气汤时亦云此方可用以补心,脾,肺,惟不宜於肾,以阴虚於下者不宜升,阳虚於下者,更不宜升也41.李氏此种补肾思想乃是受薛己以八味地黄丸直补肾阳的影响.薛己於《明医杂著˙劳瘵》中李中梓学术思想之研究26

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注评云:「两尺各有阴阳,水火互相生化,当於二脏中各分阴阳虚实,求其属而平之.若左尺脉虚弱而细数者,是左肾之真阴不足也,用六味丸;右尺迟或沈细而数欲绝者,是命门相火不足也,用八味丸,此皆滋其化源也」42.

    此处薛己所论命门相火不足用八味丸,即王冰所言「益火之源,以消翳」,李氏补肾阳虽以八味地黄丸为主,而其应用成败之关 处还是在对附子的正确使用,李氏临症以善用参,桂,附著称,对附子的应用尤其拿手,此与李氏注重阳气,凡遇阳虚重症,辄用附子补火益元有密不可分的关系,明代其他著名的温补派医家如薛己,张景岳等人,亦莫不以善用附子闻名,故有必要对人参,附子的应用作深入的探讨.李氏於其所著之《本草通玄》中论附子的临症运用经验,谓每遇大虚之候,参,术用之不效,必加附子,便得神充食进,但若其人阴虚阳旺,形瘦,脉数者,则不可轻投43.

    其善用附子的案例如治郭履台年高入房,昏倦不食,医知其虚,服补中益气汤加乾姜,肉桂,不效.目不能瞬,口不能言,肌体如烙,李氏诊脉来大如鼓,按之如无,真气欲绝,断为病重而药轻,以人参三两,熟附三钱,服一剂后半日目能开,再剂能言笑,用大剂补中,兼服八味丸,五十日而愈44.此为李氏遵丹溪法,治气虚热甚,用附子配参耆回阳益气成功之例.近代名医姜春华亦指出凡症见面色苍白,倦怠无力,身寒足冷,精神萎靡,唇色淡白,大便溏泄,小便清长,呼吸怯弱,嗜睡自汗,脉来虚沈迟或虚大,舌质淡胖等阳虚之症,皆可用附子治之.以附子有补火之能,可辅阳止泻,治中焦虚寒泄泻,完谷不化;又能温阳逐水,助阳祛湿,治阳虚水肿,痰饮喘嗽45.

    此外,综合《伤寒论》,《金匮要略》有关附子的运用条文,对附子的临床使用时机,初步归纳如下:附子主治四肢厥逆,脉微,阳气内虚,恶寒发热,大吐,大下,元气内脱,或下利清谷,脉沈无热,若此诸证,但脉来沈迟微涩,虚弱不欲饮水者,皆为阳虚阴弱之证,必以附子为君,以乾姜为臣辅佐之,甘草为佐为使,以调和二药,散其寒46.

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/4/6 16:03 编辑 ]

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综上所述,附子用之於阴寒,亡阳证,能祛寒以助阳之来复,如前所述李氏治久病由脾虚而致脾肾阳衰,则附子必用.此外,由李氏自云参,术用之不效,加附子则效之论点,则知附子主要之功效非以其温中健脾,实乃用以温肾,试观《伤寒论˙辨太阴病脉证并治》中之条文,若仅属中焦虚寒而下利者,可与理中汤(圆),温中健脾;若寒湿较甚,脾损及肾,则宜四逆汤之类,补火以生土.其加减法中若腹满者,去术加附子一枚,则表明了腹满为阳虚寒凝,故去白术之壅补,加附子以助阳散寒.此外,仲景於《金匮要略˙腹满寒疝宿食病脉证并治》中论寒证腹满:「腹中寒鸣切痛,胸?逆满,呕吐,子粳米汤主之」.其腹中寒鸣切痛,也是阴虚寒盛所致,故用附子温阳,以治寒气之本.可见若仅见脾胃虚寒则不必应用附子,若是虚寒及肾则附子又在所必用.朱丹溪於《本草衍义补遗》云:「仲景八味丸,附子为少阴之向导,其补自是地黄,后世因以附子为补,误矣.附子走而不守,取健悍下走之性,以行地黄之滞,可致远」47.

    可见附子补阳益火之功,无非藉其散寒之力,当阴霾密布致真阳汩没,阴寒除则元阳可复.若参以补药,则能培补元阳,温经散寒,仲景之八味丸,景岳之右归丸皆是.附子虽能引补气药,以追散失之元阳;引补血药,以滋不足之真阴;引温暖药,以祛在裏之寒湿,也是通过适当的配伍,才能发挥作用,不可谓附子即温补药也.归纳附子主要的功效为温肾散寒,或温肾助阳,即只有兴奋之力,而无营养之功也,上述郭例之所以有效,除了附子补火之能外,重用人参三两补气亦功不可没.故若谓附子有补益之功,能补肾益火,或温刘俊昌 陈荣洲27补肾阳,则非也,如此才能正确掌握附子的运用.
李氏亦以善用人参著称於当世,李氏所处之时代,有些医家受王好古言人参补气,肺热服之反伤肺,至王节斋亦谓虚劳症服参者必死之影响,皆称人参有毒,视参如蝎.李氏则由辨证论治的角度来运用人参,认为如肺家本经有火,右寸大而有力,为热郁在肺,则勿用人参.若肺虚而虚火乘之,肺已被伤,苟非人参,何以救之乎 凡病后气虚及肺虚喘嗽者,皆宜用参,若肺虚有火,宜与麦冬同服.此外对血虚之证,本应以补血为主,若见身凉,亡血,脉凝,血虚,则须并用人参,盖血脱者须益气,血不自生,须得阳和之药乃生,所谓无阳则阴无以生,阳生而阴长也.若只用血药,则血无由而生矣,以气药有生血之功,血药无益气之理48.

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/4/6 16:06 编辑 ]

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三,气机升降出入,重视升阳
李中梓藉由水火阴阳理论之论述,说明水火阴阳为万物之本,水升火降,阴阳相交,推动万物的的生
长和发展,其在人身中的表现即是气血功能的发挥.对於气血阴阳俱虚者,补气,温阳当在其先,李氏此
种重视阳气的思想,与张景岳之说颇为一致,惟张氏重阳气主张温补肾命;而李氏则是强调补气补阳药的
运用,其差别在此.其论心肾相交,全凭心气与肾气之相互升降调节而得以维持,但细究其真义,乃是在
阐述人体的生命活动,有赖於脏腑的正常升降,以维持体内水火阴阳气血的平衡,升降是人体脏腑气机运
动的一种形式,心肾气机升降已如上述,其他脏器如肺气的宣发与肃降,肝气的升发与疏泄,脾气的升清
与胃气的降浊,都是脏腑气机正常运行的具体表现.由於李氏特重阳气的升发,故以心肾之水火阴阳,升
降相交来说明人体的升降运动.观前贤医家,治病莫不重视升降,且由他们对升降理论的应用,也可窥知
其学术思想,如东垣治劳倦内伤,阳气下陷,入於阴分,法当升阳益气,用人参,黄耆,炙甘草等升发脾
胃之气,但东垣也同时注意到潜降阴火的一面,常加入少量黄柏降阴火,东垣认为升胃气和降阴火是相反
相成的.以清阳之气居於中上二焦阳位,若元气虚弱,清阳陷於下焦,则逼迫阴火离位上腾,此时如治之
使胃之清阳上升,阴火自然复其本位.因此,胃气的升发,有利於阴火的潜降;而阴火的潜降,又有利於
胃气的升发.但须注意,升发是主要的基本的,潜降是次要的权宜的.推而言之,泻利不止,宜升阳益胃;
郁火内伏,宜升阳散火;因湿洞泄,宜升阳除湿,此病宜升之类也.明代名医缪希雍治病主张气降则火自
降,火降则气归元,认为阴虚则火无制,火因上炎,其为症也,为咳嗽,为多痰,为吐血,?血,为头痛
齿疼,为晕眼花,为呕心呕吐,为口苦舌乾,是谓上盛下虚之候,宜用苏子,贝母,麦冬,白芍,竹茹,
枇杷叶之属以降气,气降则火降,而又益滋水添精之药,以救其本,则诸症自瘳,此病宜降之类也,设宜
降而妄升,当升而反降,将使轻者变重,重必毙矣49.这些都是对阴阳宜平不宜偏以及气血升降失调之应用,
亦即《素问˙六微旨大论》所云:「出入废则神机化灭,升降息则气立孤危,故非出入则无以生长壮老已,
非升降则无以生长化收藏,是以升降出入,无气不有」.其调治升降出入的目标在以平为期.
四,寒热阴阳真假,脉证合参
李氏学术思想对疑似之症的鉴别,如真热假寒,真寒假热,大实若虚,大虚若实等临证诊察容易混淆,
李中梓学术思想之研究28

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却又攸关病人生死的辨别,有非常详尽的论述,其理论已如前述,具体的临床应用,散见於《医宗必读》
与《删补颐生微论》所附医案篇及《里中医案》中,经整理后分为几个部份加以讨论:在水火亢盛,阴阳
相类方面,用之於临床,主要是辨别阴阳,寒热之真假,不可误治,所谓:「阴症似阳,清之者必败;阳症
似阴,温之者必亡」50.如脾肾虚寒,真阴症也,然阴盛之极,往往格阳,症见面目红赤,口舌裂破,手扬
足掷,语言错妄,有似乎阳也.真寒假热之案例:休宁吴文哉,患伤寒,烦躁,面赤,昏乱,闷绝,时索
冷水,其弟日休乞李氏决死期.诊时手扬足掷,难以候脉,须五六人制之,方得就诊,其脉洪大无伦,按
之如丝.李氏曰:「浮大沉小,阴证似阳,谓之阴躁,与附子理中汤,当有生理.」日休骇曰,医者十辈至,
不曰柴胡承气,则曰竹叶石膏,今反与热剂,乌乎敢 李氏曰:「内真寒而外假热,服温补犹救十中之七;
若用寒凉,立见败坏矣!」日休卜之吉,遂用理中汤加入人参四钱,附子二钱煎成入井水冷与饮.甫及一
时,狂躁定矣,再剂而神爽,服参至五觔而安51.按本例是真寒假热的典型病例,病人发躁,面赤足冷,脉
大无伦,按之如无,已有虚阳外越之险,用大剂温补,然须防其格拒,采热药冷服而取效,其辨证用药,
甚为不易,倘辨证不确,则祸不旋踵.真热假寒之案例:徽洲太学方鲁儒,精神疲倦,腰膝疼痛不可忍.
医者皆曰肾主腰膝,乃用桂附之剂,绵延两月,愈觉四肢痿软,腰膝寒冷,遂恣服热药,了无疑?.比李
氏视之,脉伏於下,极重按之,振指有力,因思阳盛格阴.乃火热过极,反兼胜己之化,欲用苦寒之药,
骇而弗从.又半月而寒愈甚,复来求治.李氏曰:寒势日增,乃热毒愈甚也,小便当赤,必畏沸汤.询之
果然,方能信悦.李氏以黄柏三钱,龙胆草二钱,黄芩,黄连,栀子各一钱五分,加生姜七片为之向导,
乘热顿饮.移时便觉腰间畅快,三剂而痛若失矣,用人参固本丸,日服二两,一月而痊安52.按此例为真热
假寒,阳盛格阴,用生姜为反佐,即从治也,其理为热在下而上有寒邪拒格,则寒药中入热药为佐,下膈
之后,热气既散,寒性随发也.

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对於寒热真假之辨别关键,一在於舌苔的乾燥与否,二在於口渴喜冷与否.真热假寒,必见舌苔乾燥,
口渴喜冷;真寒假热,则舌苔多润滑,口虽渴而不喜冷饮,这些见证可作为临床参考.此外,虚火上炎有
两种情况,一是阴虚,阴虚水不济火而致虚火上炎者,小便必黄赤,脉必兼数,兼见面赤,唇红或口鼻出
血,齿痛,齿血等症状,须用滋阴降火;二是阳虚,即虚阳外越,须用引火归原法,如吴文哉之例即是.
虚阳外越,为阴盛龙雷之火浮越,亦现面赤,口渴,烦燥等热象,但口虽渴而不欲饮,小便必清长,脉沈
小兼迟或浮大无根,尤其须注意右迟之脉,且常伴有下肢发凉的见证,二者性质不同,当明辨之53.
其次在脏之发也混於腑方面,主要是论述脏腑证治,各有不同,不可相混,李氏云:「病在腑而误攻其
脏,谓之引贼入门;病在脏而误攻其腑,谓之隔靴搔痒54.」五脏六腑各有其生理特点,五脏藏精气而不泻,
六腑传化物而不藏.以心为例,心藏神,开窍於舌,与小肠相表裏,其生理功能是主神志和血脉.在病理
上,如心有火热,可向下移於小肠,引起尿少,尿热赤,尿痛等症;反之,如小肠有热,亦可循经上炎於
心,可见心烦,舌赤,口舌生疮等症.案例一:江右袁启莘,其人平素劳心,患小便不通,前医与六一散
不效,再用木通,茯苓,泽泻,车前等药又不效;李氏诊脉两寸洪数,洪脉见於右寸,主心烦口破,知为
心火刑金,气化不及州都,用黄连,茯神,人参,麦冬,淮牛七,一剂而愈55.此案说明脏病(心火刑金)
治腑(通利小肠膀胱),不切病机.案例二:闽中周东志,其人形羸善饭,忽患腹痛胀,众皆泥其脾虚多食,
刘俊昌 陈荣洲29不能运化,治以枳实,陈皮,青皮,白术,神曲,茯苓,胀势转增.诊脉右寸关洪滑,滑主痰液,滑数痰
火,故知为胃火上冲,惟用石膏,陈皮,山栀,甘草,升麻,黄芩,二剂而胀止.再用四君子汤加姜汁炒
山栀,十剂而康56.此病例说明腑病(胃火蕴结)治脏(健脾疏脾),应泻反补,虚实不分,故治不中病.
此外,在大实有羸状,误补益疾;至虚有盛候,反泻含冤两方面,李氏此论主要是强调治病要辨别脉
证之阴阳虚实,补泻要合宜.如未辨真伪,大实而误补,或至虚而反泻,则杀人如反掌.大实反似虚者,
如《金匮要略˙腹满寒疝宿食病脉证》云:「脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤.下利不
欲食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤.」其因为积滞为病,脉滑实有力,此其真也;腹满,腹胀,症之
真也;然气机阻滞反见沈迟脉,肢体倦怠,不欲饮食之假象,故仍为当下之证.案例:文学韩茂远患伤寒,
九日以来,口不能言,目不能视,体不能动,四肢俱冷.众皆曰阴证,比李氏诊之,六脉皆无,以手按腹,
两手护之,眉皱作楚,按其趺阳大而有力,乃知腹有燥屎也.欲与大承气汤,病家惶惧不敢进.李氏曰:吾
郡能辨是证者,惟施笠泽耳.延至诊之,与李氏言若合符节,遂下之,得燥屎六七枚,口能言体能动矣.故
按手不及足者.何以救此垂绝之证耶57 按伤寒急下证,证见舌乾,舌卷短,舌上生芒刺,舌黑齿燥,鼻如
?煤,胸腹满痛,发狅,昏沈,身冷,发热多汗,呃逆等诸证,宜大承气汤急下之58.上例韩茂远之身冷,
属热深厥亦深,乃阳极似阴,临证常见脉伏厥冷,颇似阳虚,但看其脉则沈数有力,症见面青,唇红,爪甲
紫深,则知其真热假寒,为伤寒急下之适应证.大虚反似实者,如脾困为病,脉沈且迟,此其真也,久泻不
愈,症之真也;然土弱木强反见脉弦硬,腹胀急之假象.阴虚格阳,每多脉洪面赤,躁扰身热,颇似阳盛;
但看其脉虚洪不实,症见足冷,虽身热反欲进衣,即知其真寒假热也59.案例:屯院孙潇湘夫人,下痢四十
日,口乾发热,饮食不进,腹中胀闷甚,完谷不化,尚有谓其邪热不杀谷者,犹服香连丸,枳壳,豆蔻,厚
朴等三十余剂,绝谷五日,命在须臾,迎李氏诊之,曰:脉大而数,按之如蜘丝,腹痛喜按,此火衰不能生
土,内真寒而外假热也.煎附子理中汤,待水冷服之,一剂而减,前方加肉果,五味子,二十余剂而起60.
临床上,在阴阳两证寒热虚实互见的情况下,辨证应以裏证,下证为主,因裏证,下证是本质,是真
情;外证,上证(格阳证)是现象,是假象.在阴盛格阳时,处方考虑到由於格阳於上,骤然投入辛温,
辛热,祛寒,扶阳之剂,恐药力不能下达,可加入苦寒的胆汁,或咸寒的童便为反佐,可引导全方药力直
达下焦,则温阳扶寒之力更专,如白通加人尿猪胆汁汤即是此意.如欲防其拒格不纳,可变通采用凉药热
服或热药冷服的服法.此亦寒因热用或热因寒用之变法.寒因热用,为大队寒药中反佐以一,二味热药;
热因寒用,为大队热药中反佐以一,二味寒药,如此则无格拒之患61.
五,兼采各家之长.

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李氏治虚损杂病,注重脏腑辨治,其学术思想乃是由易水学派间接私淑而来,并受薛立斋,赵养葵,
张景岳等诸家学说的影响,此派医家以探讨究脾肾及命门水火的生理特性与病理变化为主,倡导脏腑经络
辨证而不以六经辨证论述杂病证治,后世称之为脾肾温补派,此一流派乃是从金元易水学派发展,演变而
来62.脏腑辨证最早见於《内经》之风论,痹论,咳论等均以五脏分证,其后华元化之《中藏经》,以形证
脉气为依据,创《五脏六腑虚实寒热生死逆顺之法》,张仲景之《金匮要略》论《脏腑经络先后病脉证》,《五
李中梓学术思想之研究30
脏风寒积病脉证》,宋˙钱乙《小儿药证直诀》创立《小儿五脏寒热虚实辨证》,他们均在脏腑病机辨证的
基础上有所发展,金˙张元素依据前贤的经验及自己对五运六气盛衰变化的体会,制定了《脏腑标本寒热
虚实用药式》.其法以脏腑为纲,以病为目,分别标本虚实,依五行生克,气血有余不足,寒热多寡,条立
治法,将五脏六腑分为寒热虚实而用寒热补泻63.
至明代薛已则以病症为目,分辨其不同情况,以归纳属何脏腑之寒热虚实,气血阴阳,再从五行生克
立论用药,观其《内科摘要》所载医案,篇名都用脏腑病机命题,如脾肾虚寒,脾胃亏损,脾肺肾亏损,
命门火衰不能生土等,为明代以脏腑论病机学派的宗师.其法大不同於张氏,以病证为主体,从而辨别其
病情,分属脏腑,在中医治病理论上是一大进步.薛已临证治疗脏腑虚损,善用五行生克之理,采用虚则
补其母的治法,以达到「滋化源」的目的,如肺气虚弱,则补其母脾土,以土能生金;如不效则补火,以
火能生土,土旺自能生金,此为隔二之治64,读了薛氏书再看叶天士,王旭高,柳宝诒,张聿青等名医的医
案,即可知叶氏等后世医家辨证法则实自薛氏一脉相传而加以发扬光大,至今以脏腑立论,仍在全国应用,
在中医学术上其影响可说是深远的.

蓝天百云

总结李中梓之学术思想,其治病脾肾并重,贵阳抑阴,重视人体阴阳气血的平衡,及脏腑气机升降的
协调.临证施治,对元气虚弱者,多事温养,专防克伐;多事温补,痛戒寒凉,主张气血俱要,补气在补
血之先,阴阳并需,养阳在滋阴之上.临证治病,立法遣方选药,兼取各家之长,渊源於薛立斋而通变胜
於立斋;参考於《证治准绳》而简练精於《准绳》.补脾多采用补中益气,四君子汤,六君子汤,理中汤,
归脾汤,黄耆建中汤,十全大补汤,人参养荣汤,资生丸等;补肾多选用六味地黄丸,八味地黄丸,四神
丸,菟丝子丸,济生肾气丸,无比山药丸,还少丹,温肾丸等,其用方广泛,加减灵活,然补肾不专乎地
黄,补脾不胶著於升麻,柴胡,善用人参,肉桂,附子等药,是为与薛己不同之点65.李氏主张临证审察病
机,不以一定之方药,而理众病,强调治虚无速法,治实无缓法;寒热偏胜,先察其源,其学术思想在中
医学发展史上占有重要的地位.
附 注
注一 润肺饮
〔组成〕贝母 花粉 桔梗 甘草 麦冬 橘红 茯苓 知母 生地
〔主治〕肺经燥痰
〔效能〕滋阴清热化痰
注二 利金汤
〔组成〕桔梗 贝母 陈皮 茯苓 枳壳 甘草
〔主治〕痰饮在肺,涩而难出,胸闷不适
〔效能〕利气化痰
注三 阴阳攻积丸
〔组成〕吴茱萸 乾姜 官桂 川乌 黄连 半夏 橘红 茯苓 槟榔 厚朴 枳实 菖蒲 元胡 人参
刘俊昌 陈荣洲31
沈香 桔梗 琥珀 巴豆霜(后二味另研),共为末,皂角煎汁,泛丸如绿豆大
〔主治〕腹部症瘕积聚,?癖虫积痰食,脉沈有力或沈紧,不问阴阳皆效
〔效能〕散寒化痰,行气活血,通下散积
注四 肺痈神汤
〔组成〕黄耆 银花 桔梗 苡仁 贝母 葶苈子 甘草 陈皮 白芨
〔主治〕肺痈,咳吐黄稠脓痰,胸痛,咽干口燥,脉滑数或实大
〔效能〕清热解毒,排脓化痰
注五 清宁膏
〔组成〕麦冬 生地 橘红 桔梗 龙眼肉 甘草,熬膏再加苡仁 川贝 薄荷,俱为细末,拌匀煎膏
〔主治〕劳嗽吐血,肺脾阴伤
〔效能〕润肺健脾,止咳化痰
注六 拯阳理痨汤
〔组成〕黄耆 人参 白术 甘草 当归 肉桂 陈皮 五味子姜枣引
〔主治〕虚劳气耗,动喘身倦,自汗,身痛,便溏
〔效能〕健脾益气,养血补肾
注七 拯阴理痨汤
〔组成〕人参 当归 生地 白芍 麦冬 丹皮 莲子 苡仁 橘红 五味子 甘草
〔主治〕虚劳阴虚火动,证见皮寒骨热,食少痰多,咳嗽短气,倦怠焦烦
〔效能〕滋阴清热,益气养血
参考文献
中国医学史研究,明代空前发展的中医药学,中医古籍出版社,北京,110-113,2001

蓝天百云

1  勤求古训，注解《内经》有关泄泻的病机、病证
       以五行生克乘侮关系和五脏之间生理和病理之联系，来注解、阐明《内经》中风、湿、寒、热致泄的机理。如"春伤于风，夏生飧泄，邪气留连，乃为洞泄"，李氏注释为：肝应于春，属木生风，春伤于风，肝受邪也。木旺则贼土，夏令助其湿，则生飧泄，飧泄者，下利清谷也，邪气久而不去，脾土大虚，水来侮之，则食廪而不藏而为洞泄。洞泄者，下利清水也"。


       2  补《内经》之不逮，力主泄泻之根本病因为"湿"
      湿邪作为泄泻的病因在《内经》、《难经》中即有叙述，朱丹溪开始将湿作为泄泻的主要病因。《丹溪治法心要·泄泻·第二十二》："有湿、有气虚、有水、有痰、有积，世俗类用涩药治痢与泄，若积久而虚者，或可行之，而初得者，必变他证，为祸不少，殊不知多因
于湿"。《景岳全书·卷二十四·杂证谟·泄泻》："盖胃为水谷之海而脾主地对运化，使脾健胃和，则水谷腐熟而化气化血以行营卫，若饮食失节，起居不时以致脾胃受伤则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化乃致合污下降而泻痢作矣"。但未从理论上具体阐述湿作为泄泻的机理，李中梓先生将湿作为泄泻的主要病因，从理论和实践上进一步加以深化和完善，他具体阐明了泄泻、湿、脾土三者之间的关系。李氏认为泄泻之病机病理为："湿胜则濡泄"，他注解为："土强制水，湿邪不干，肠胃自固，土虚湿胜，濡泄到今"。湿胜困遏脾阳，脾失健运而致清浊不分，水谷相夹杂并走大肠而泄泻。《医宗必读·泄泻》："无湿则不泄，故日湿多成五泄。"他强调指出："脾土强者，自能胜湿"，"若土虚不能制湿，则风寒与热，皆得干之而为病"。

       后世许多医家多从李氏之说。《笔花医镜》："泄泻者，土不能胜也"。《医学心悟·泄泻》云："湿多成五泻，泻之属湿也，明矣"。《医学从众录.卷七.泄泻》："泄泻之症有五，而总不离于湿"。

       李中梓先生以"泻皆成于土湿，湿皆本于脾虚"。高度概括了泻、湿、脾虚三者之间的辨证关系。

       3   博采众方，制定治泄九法
       李氏遵《内经》之说而制定治泄九法，其间或运用形象比喻，使治则容易掌握，临床指导意义颇大。

      3.1 在下者，引而竭之，渗利法
       李氏根据湿为泄泻之根本原因，将"渗利"之法列为治泄第一项。即："治湿不利小便，非其治也"之义，对于湿邪为主的泄泻，以六一散，五苓散，五皮饮等渗利小便，而使湿从小便而去，以实大便。并将其比喻为："如农人治涝，导其下流，虽处卑监，不扰巨浸"。丹溪之所谓："殊不知，泻多因湿，惟分利小水最为上策。"徐东皋："大抵诸泄泻证各宜类以推求，必先分利后实脾土益气，无不全愈。"

        3.2 下者举之，升提法
        泄泻之病，多由脾虚湿盛，中气下陷，运化失常所致，李氏主张升提中气，以使泻止，用升麻、羌活、葛根之类。临床多用风药，喻为："地上淖泽，风之即干"。对于湿邪偏盛者多用升阳除湿汤，中气下陷为主者多用补中益气汤以益气升阳。李东垣说："胃中湿盛而成泄泻，宜助于胆，以风胜之人但知脾病恶湿，利湿则泻止，不知久泻传虚，脾胃之清气下陷者，反用升举清阳之气，鼓舞脾胃之水火也。"

       3.3 热者清之，清凉法
       膏梁之味，酒湿辛辣香燥之物，时积于中，积湿成热，积热湿热之邪或夏令湿伤及脾胃，传化失常而发生泄泻，暴注下迫，属于湿从热化而致。若用苦寒之品，更伤其阳，故用清凉之剂，方用黄芩芍药汤、葛根芩连汤、薷苓汤。李氏喻之为："溽暑伊郁之时，而风飚飒然倏动，则为炎炕如失矣。"

       3.4  实者泻之，通因通用，疏利法
       或泻或止或多或少，或腹中漉漉有声或雷鸣，痰凝、气滞、食积，水停，损伤脾胃，运化失常，治当祛痰、行气、导滞，逐水，方用二陈汤加苍术、木香，或枳术丸、香砂枳术丸。中梓日"痰凝气滞，食积水停，皆令人泻，随证祛逐，勿使稽留，经云'实者泻之。"

       3.5 急者缓之，甘缓法
       泄利急迫，泄泻不止或反复发作，耗伤正气，急实甘味药以缓之，李氏日："甘能缓中，善禁急速，且稼穑作甘，甘为土味，所谓'急者缓之'是也。方用大断下丸，浆水散。"

       3.6 散者收之，酸收法
久泻不止或反复发作，正气耗伤，用酸收法，酸味之品，以止泄泻，方用固肠丸。《医宗必读·卷之七.泄泻》"泻下有日，则气散而不收，无能统摄，注泄何时而已?酸之一味，能助收肃之权。经云'散者收之'是也。"

       3.7 虚者补之，燥脾法
脾胃虚弱，运化无权，水谷不化，浊清不分，方用燥湿健脾之品，如补中益气汤，参苓白术散等。李中梓先生说："土德无惭，水邪不滥，故泻皆成于土湿．湿皆本于脾虚，仓廪得职，水谷善分，虚而不培，湿淫转甚。经云'虚者补之'是也。"

       3.8 寒者温之，温肾法
        泄泻日久，肾阳虚衰，不能温养脾胃，运化失常而泄，当用温肾之品，如四神丸、八味丸等。李氏释为肾主二便，封藏之本，况虽属水，真阳寓焉!少火生气，火为土母，此火一衰，何以运行三焦，熟腐五谷乎?故积虚者必挟寒，脾虚者必补肾。经云'寒者温之'是也。"

　　3.9　滑者涩之，固涩法
　　泄泻日久，肠道滑脱，治当固涩，方用赤石脂粮丸。李中梓说"注泄日久，幽门道滑，虽投温补，未克奏功，须行涩剂，则变化不愆，揆庶合节，所谓'滑者涩之'是也。"

　　当然各型泄泻，有单一出现者，有合并出现者，亦有互相转化者，所以，各种治法，应随证灵活应用。李氏治泄泻的基本观点是："夫是九者，治泻之大法，业无遗蕴。至如先后，缓急之权，岂能预防?须临证之顷，圆机灵变，可以胥天下于寿域矣!"。

　　4　治疗泄泻注意理论与临床实践相结合
    　李氏运用九法的组合，验之临床，多有良效，今摘录一例如下：
　　大宗伯董云宰，夏初水泄，完谷不化，曾服胃苓汤及四君子汤，不效。余日：经云，春伤于风，夏生飧泄，谓完谷也。用升阳除湿汤，加人参二钱，三剂顿止。

   　 综上所述，李氏治疗泄泻之理论严谨，在辨证施治方面，又有新的创见，其治泄之法，对后世影响颇大。如《张氏医通》、《类证治裁》及《会约医镜》等书治疗泄泻都沿用此法，时至今日，临证施诒泄泻之病．亦多遵循李氏之法。