不失人情论

蓝天百云

• 明代医学的发展,在此之前已有金元四大家,基於他们各自所处的年代,地域以及临床所接触到的疾病类型不一致,而前人已有的理论不足以解释和疗效不能满足需要,因而在医学,药学理论上提出不同的学说,从而形成不同的学派,此即后世所熟知的刘河间寒凉派,张从正攻邪派,李东垣补土派,朱丹溪补阴派.这些学派之间还有一个特点,就是后起的学派往往是对先前的学派加以补充或纠偏而形成的.如刘河间认为「六气皆从火化」,火邪致病居多,故治疗多以寒凉为主.李东垣则针对当时的病证多由於劳倦内伤,脾胃虚衰,中气不足,不同於刘氏的「外感伤寒,自始至终皆是热病」的看法,提出温补脾胃,甘温除大热之法.朱丹溪则在刘,李学说的基础上,结合其所处时代之特点,有?於相火在纵欲,酗酒,膏粱厚味的激发下,最易妄动,并为了纠正《和剂局方》用药偏於辛温燥热的流弊,认为阳易动,阴易亏,动则耗阴,声色嗜好亦伤阴,故独主补阴降火,创「阳常有余,阴常不足论」1.诚如清 程钟龄所云:「医道自灵素难经以下,首推仲景,以其为制方之祖也.然仲景论伤寒,而温热,温疫之旨有未畅;河间论温热,温疫,而於内伤有未备;东垣详论内伤,发补中枳术等论,卓识千古,而於阴虚之内伤,尚有缺焉;丹溪与李中梓学术思想之研究16从而广之,发阳常有余,阴常不足之论,以补前贤所未及,而医道亦大全矣」2.由上可知,明代医学的主流,主要还是以丹溪学说为主,丹溪最著名的学术论点,乃是以「相火论」为基础的「阴常不足,阳常有余」学说.而其「相火论」的提出,乃是脱胎於河间的「火热论」,并受到易学中太极理论的启发,认为宇宙间一切事物皆以动为主,凡动皆属火,其於「相火论」中云:「天主生物,故恒於动,人有此生,亦恒於动;其所恒於动,皆相火之为也」.当人体情欲过度时,病理上的相火就容易妄动,成为致病之本.丹溪又云:「主闭者肾也,司疏泄者肝也,二脏皆有相火,而其系上属於心,心君火也,为物所感则易动,心动则相火亦动,动则精自走,相火翕然而起,虽不交会,亦暗流而疏泄矣」.又云:
  「相火易起,五性之厥阳之火相煽,则妄动矣.火起於妄,变化莫测,无时不有,煎熬真阴,阴虚则病,阴绝则死」.此即丹溪倡知母,黄柏补阴泻火之因,再加上其弟子戴思恭,王纶等力言「火」之危害,遂使不善学丹溪者,虚火,实火不辨,偏执一端,滥用苦寒,致令虚寒患者,又历雪上加霜之不幸,久而伤及真阳,李中梓之两亲子被庸医误投寒凉而死,其因在此.

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李中梓於《医宗必读》中论及当时之医者,不辨寒热虚实,喜用寒凉,畏投温热,主要的原因为时医
学其偏,泥守丹溪阳常有余之说,及河间有热无寒之论4.把生理之相火阳气与病理上的相火阳亢现象混而
为一,误以为苦寒泻热及滋阴降火,即是河间与丹溪学术思想的全部,因而崇尚寒凉.以温暖之药,象类
阳明,苟有过则人皆见之;用寒凉之药,反易於藏拙,其过人多未觉.此即投凉见害迟,投温见害速;投
凉之灾在日后,投温之变在目前,庸医明哲保身之道,就在於此,遂以寒凉攻下为常法.李氏於《删补颐
生微论》云:「刘完素撰述《六书》,发明亢制之理,洞如观火,然偏主於热,岂能尽六气之变乎,遂令后
世喜用寒凉,伐天和而罔悟,伊谁之咎也」5即是此意.稍早於李中梓,汪机之再传弟子孙一奎(1522~1619
年),亦为明代温补派名医,也有同样的看法,其评论丹溪学说云:「余观近世医家明理学者,宜莫如丹溪.
虽倡阳有余阴不足之论,其用意故有所在也.盖以人当承平,酗酒纵欲以竭其精,精竭则火炽,复以刚药
认为温补,故不旋踵血溢内热骨立而毙,与灯膏竭而复加炷者何异,此阳有余阴不足之论所由著也.后学
不察,概守其说,一遇虚怯,开手便以滋阴降火为剂,及末期,卒哑声泄泻而死,则曰丹溪之论俱在.不
知此不善学丹溪之罪,而於丹溪何尤」6!而景岳对河间「火热论」及丹溪「阳有余阴不足论」则抱持强烈
批判的态度,其於《景岳全书.传忠录》云:「奈河间不能通察本经全书,遂单采十九条中一百七十六字,
演为二百七十七字,不辨虚实,不察盛衰,悉以实火言病,著为原病式以讫於今,夫实火为病,固为可畏,
而虚火之病,尤为可畏.实火固宜寒凉,去之本不难也,虚火最忌寒凉,若妄用之无不致死,矧今人之虚
火者多,实火者少,岂皆属有余之病,顾可皆言为火乎」7.又於《类经附翼˙求正录》云:「刘朱之言不息,
则轩岐之泽不彰,诚斯道之大魔,亦斯民之厄运也」8.虽其言未免过激,然由另一角度观之,也可知丹溪
之学在明代影响之深远!可见「阳有余阴不足论」在明代当时已成知柏滋阴降火的理论基础.
为了补偏救弊,明代遂有薛己,张景岳,孙一奎,赵献可,李中梓等温补学家的兴起,此派医家主
要是研究脾肾真阴,真阳及命门水火的生理特性与病理变化,临症处方用药,时刻以顾护脾肾阳气为要.
清˙陈士铎云:「明朝三百年,止得数人而已.李濒湖之博,缪仲淳之辨,薛立斋之智,近则李士材之达,
喻嘉言之明通」9.近人谢利恒於其编著之《中国医学源流论》中亦称赞李氏之学平正不颇,并专列李士
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材学派一节,足见李氏在明代医学上是有一定的代表性.因此,李中梓可说是明代温补派的代表性名家,
本论文拟对李中梓之著作加以研究,探讨其学术思想,了解中医补法的源流及演变过程,及脏腑病机辨证
的要点,掌握宋,元,明,清诸温补派名家的学术特点,并将理论联系实际,结合临床实践,以供后学者
参考.

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本文的研究材料,主要是以李中梓的《医宗必读》和《删补颐生微论》为主,前者据明˙崇祯十年丁
丑,经纶堂刊本,台南综合出版社印行.后者为据明˙崇祯十五年壬午,聚文堂刊本,中国中医药出版社
印行.探讨其时代背景,学术思想与内科临床经验;此外,李氏其他著作中重要的学术思想及经验亦一并
收录.并参考下列诸书:《黄帝内经》,《难经》,《中藏经》,《伤寒论》,《金匮要略》,《千金要方》,《和剂局
方》,《小儿药证直诀》,《脏腑标本寒热虚实用药式》,《局方发挥》,《明医杂著》,《内科摘要》,《景岳全书》,
《医统正脉全书》,《宋以前医籍考》,《中国医籍考》,《中国医籍大辞典》,《中国医学源流论》等.
兹将李氏生平与医学著作略述於下:
(一)李中梓生平述略
李中梓,字士材,号念莪,江苏华亭人,为明末清初著名医家.生於明万历十六年(1588年),卒於清
顺治十二年(1655年).李氏出身科甲贯珠,官僚门第,衣冠薮泽之家.早年学举业,十二岁即取得生员(秀
才)资格,因以清刚之气,隽上之才,而不合「诗文要歌颂者,人物取软滑者」的录取标准,故屡试不第,
应考九次仍未能中举,蹭蹬场屋,复因其妻及两亲子被庸医用凉药所误而亡˙自己又体弱多病,遂转而学
医,以贡生终焉10.其於《删补颐生微论˙自序》言:「余少治经生言,及两亲子俱以药误,予又早岁多?,
愓然迫于思,而以邹鲁之业,兼岐黄家言,药世道之受病,而因以通有生之疾,似同源而异流矣.」此外
於《诊家正眼˙秦卿胤序》谓「遇太夫人疾,因事灵兰,学博道精,悟人玄妙,弹指间使沈?顿起,遍地
回春.」序文中李氏自述从事医业四十余载.据此推测李氏接触医学约从母病开始,自究医理,攻研医学,
自学成材,终成名医.

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本文的研究方法,采用文献整理,归纳,分析,比较等研究方式.从李中梓的生平,著述,学术思想,
医学理论著手,并参考近代学者对李氏学术思想之研究文献,以及古今医家对脏腑病机辨证,气血阴阳理
论的阐述及温补学派的理论研究专书.
结 果
一,医宗必读内容分析
本研究之内容主要为《医宗必读》与《删补颐生微论》,两书虽然皆属辨证论治之书,但《医宗必读》
著重在临床,词简而明,法精以详,类似於临床手册;《删补颐生微论》侧重於说理,类似於医案医话11.
两书合勘,可以窥见李氏学说及医疗经验的大部份,也可以作为研究士材学说的阶梯.现将该两书的特点
及内容介绍於下:
(一)《医宗必读》一书共十卷,其内容大致可分为三大部份:
1. 总论(卷一):系医论专辑,其中关於指导读书法二篇,指导治病用药法十二篇,能反映其学术造诣,
是李氏临床实践经验总结.
2. 脉法(卷二):本卷分两个内容组成.一为《新著四言脉诀》,一为《脉法新参》.《四言脉诀》,
汉˙张仲景《平脉法》中已开其先导,宋˙崔嘉彦衍绎成帙,明˙李时珍加以删补,李氏又补其缺,
正其谬,复加注释,更加详明.后世的《医宗金鉴》,俞根初之《通俗伤寒论》均采用它.《脉法新
参》,为李氏的论脉专辑,可与《士材三书》中的《诊家正眼》互相阐发.
3. 证治类方(卷五 卷十):卷五「伤寒六经证治」,对每个证候的解说,仿成无己《伤寒明理论》,
简明扼要,大体是《伤寒括要》的辑录.六至十卷,分论杂病36个病种,都先论述经义,次选前人的
论述,益以自己的阐发,精辟处超过前人,后附治案,亦均精切.此外,还有李氏自订方七首,包括:
(1)润肺饮(注一)(2)利金汤(注二)(3)阴阳攻积丸(注三)(4)肺痈神汤(注四)(5)清宁膏(注五)(6)
拯阳理痨汤(注六)(7)拯阴理痨汤(注七).这七个自制方,李氏都累积了丰富的临床经验.其中拯
阴理劳汤及拯阳理劳汤两方,《医宗金鉴》虚劳门俱转引载,加减法亦全部引用;清宁膏《医宗金鉴
咳嗽门列在太平丸之前;阴阳攻积丸是从乔三余方改制,林佩琴《类证治裁》积聚门列为首方,并全
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引李氏方议;肺痈神汤则列为治肺痈的通用方;利金汤《医宗必读》主治为气壅之痰,《类证治裁》
列出治痰饮在肺,涩而难出;润肺饮《医宗必读》无主治,《类证治裁》点出适用於燥痰,并加杏仁,
白蜜.这些新制方,李氏创造於前,吴谦,林佩琴等采用於后,并有所补充,从而扩大其应用12.
二,删补颐生微论内容分析
删补颐生微论为李氏学术思想之另一代表作,全书四卷,共24篇,按其内容可归纳为五类:
1. 医学源流(《医宗˙第二》):评议古医32家,析其精粗,议论中肯,可与吕元膺《医门群经
论》及《诸经论》先后辉映.
2. 论药,释方,明治(《宣药˙第七》,《药性˙第二十一》,《医方˙第二十二》,《明治˙第
十四》):这四篇是理论贯穿临床的精粹部份.指出用药的「君臣佐使,逆从反正」的要则,为
李氏用药的心得处;后述「七方」,「十剂」,斟酌古说,加以融化.各方主治多根据临床经验,
释方亦实事求是,多有可取.
3. 审病机(《别证˙第十》,《知机˙第十三》):强调辨证审因,其要旨为「脉有雷同,症有疑
似,水火亢制,阴阳相类;脏之发也混於腑,血之变也近於气;大实有羸状,误补益疾,至虚有
盛候,反泻含冤.」并举前人治例,以证实其说理之来自实践.李氏认为古之论病,不曰病形,
不曰病体,而曰病机…只熟於理而己,理熟则机得,机熟则言中.把病机与病理结合在一起,是有其清澈的看法.

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4. 气化(《化源˙第十二》,《运气˙第八》,《风土˙第十五》):此为治病求本的一个主要环
节,联系著因时制宜和因地制宜,重点在「资其化源」.
5. 医案(《医案˙第二十三》:辑录经验医案30例,常例,常治概不列入,俱以病情复杂多变者
为主,所采治案,比《医宗必读》少而精.主要突出二点:一为突出凭脉辨证,脉法与治法针对
性强,如治黄贞父肠风下血案;二为突出议病用药以理论为指导,如治杨文老痰喘,治俞望之郁
热呕吐案,都属可法可师13.
三,李中梓之学术思想
(一)治病求本,重视先后二天
李氏认为要掌握生命之本,必须重视先天之本与后天之本.先天之本在肾,其云:「…未有此身,先有
两肾,故肾为脏腑之本,十二脉之根,呼吸之本,三焦之源,而人资之以始者也,故曰先天之本在肾」又
曰:「…古之神圣察肾为先天之本,故其论脉者曰:人之有尺,犹树之有根,枝叶虽枯,根本将自生」14.
盖人以精气为本,肾中内寄元精元气,五脏六腑之精均藏於肾,《素问˙上古天真论》:「肾者主水,受五脏
六腑之精而藏之.」李氏认为精者水之华也,神倚之如鱼得水,气依之如雾覆渊,精化为气,气化则神集,
元气充满,神必备矣,故足於精者,百疾不生;穷於精者,万邪蜂起,遇症虚者,亟保北方,以厚生命之
根.李氏治病,重视肾命之阳,长於补火益元,强调不知扶阳者,是不知生命之本;不知补火者,是不知
李中梓学术思想之研究20
气化之根15.
李氏受东垣《脾胃论》中脾胃为元气之本及土为万物之母的影响,认为人之有脾胃,犹兵家之有饷道,
饷道一绝,万众立散,脾胃一败,百药难施.上古圣人见土为后天之本,故其著述言脉者,曰四时皆以胃
气为本,有胃气则生,无胃气则死.其云:「脾何以为后天之本 盖一日不食则饥,七日不食则胃涸绝而死.
故曰安谷则昌,绝谷则亡,脾胃一败,百药难施.一有此身,必资谷气,洒陈於六腑而气至,和调於五脏
而血生,而人资之以生者也,故曰后天之本在脾」16.「是以伤寒当危困之候,必诊冲阳以察胃气之有无,
冲阳应手则回生有日,冲阳不应则坐而待毙矣;必诊太溪以察肾气之盛衰,若两脉俱在,他脉可弗问也」17.
李氏治病重视脾,肾的观点,体现在他整个学术思想当中,无论是治虚损久病,如痰饮,肿胀,泄泻,
久痢抑或是治实证用苦寒药太过之病,如淋证,小便闭癃,痢疾等,李氏多从调补脾肾论治.如治严佑非
患淋证作痛,小便痛如刀锥,服清火?利之剂达三百贴,病势日盛,李氏诊脉两尺数而无力,是虚火也,
用八地黄丸加车前子,沉香,人蔘,服后痛减,尿仍频数,改朝服补中益气汤,晚服八味地黄丸,逾月而
病去其九,倍加参耆,十四日而霍然矣18.
(二)水火阴阳,宜平不宜偏,宜交不宜分
李氏认为,水升火降,阴阳相交,推动了万物的生长和发展.然水性本就下,火性本就上,如何使之
反其性而升降 李氏引用《周易》卦爻,坎离既济,阴阳水火相生之理,解释人体生化之机,认为水之所
以能上升,有赖於火气的蒸腾;火之所以能下降,亦有赖於水湿的润泽.水火阴阳本是互为依存,火下水
上,是为相交,古人谓之「既济」,既济则生万物,物将蕃滋;火上水下,是为不交,古人谓之「未济」,
未交则能死物,如大旱而万物不生,乃是由於火热的偏盛不能下降;大涝而万物不生,正是由於水湿的偏
盛不能上升,凡此都是属於水火未济,阴阳不交之象.所谓「无阳则阴无以生,无阴则阳无以化」此表明
阳气若缺乏阴血滋润,便为亢阳壮火;阴血如缺少阳气温煦,则为沈阴败浊.此即孤阳不生,独阴不长;
阴平阳秘,精神乃治;阴阳离决,精神乃绝.此代表了李氏重视水火互济,阴阳宜交的观点

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(三)气血俱要,补气在先;阴阳并需,养阳为重
李氏认为气与血,为人所赖以生,气血充盈,则百邪外御,病安从来;气血虚损,则诸邪辐辏,百病
丛集.而阴阳二气也是相互依存,互为化生;但他对气血阴阳的看法,特别注重气,阳,赞同《素问˙生
气通天论》:「阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明.…凡阴阳之要,阳密乃固.」
的论点,信奉东垣学说,认为气血,阴阳对人体的作用,以气,阳为主,通过观察自然界对生物的影响,
其云:「物不伏於阴而生於阳,譬如春夏生而秋冬杀,向阳之草木易荣,潜阳之花卉易萎」20.对应到人体
生理,病理,治疗等方面,均可运用这种学说以说明.《灵枢˙决气篇》:「黄帝曰:人有精,气,津,液,
血,脉,余意以为一气耳.」说明了生命物质虽有气,血,津液之分,但皆本源於气.
李氏此种以气,阳为主的理论,适用於久病气血两虚或阴阳两虚,例如其痢疾医案中治顾伟男久痢用
苦寒药不效,李氏诊为气血两虚,用十全大补汤,兼进补中益气汤加姜桂,治之而愈;治毛孺初久痢,右
尺濡软尤甚,诊为命门火衰不能生土,用附子理中汤,治之而痊21.此外,其他如大出血,或吐血,便血以
及女子崩漏,男子遗精,滑精,自汗,盗汗等病,如症见阴阳两虚时,治法当阴阳并补,然又当知补阳在
刘俊昌 陈荣洲21
补阴之上,此类病例在李氏医案中均可发现.其处方用药宜七成补阳,三成补阴.若其病势较轻,亦当六
四比例为善;若病势严重,淹淹欲脱之际,尤宜单独补阳,良以阴血不易就涸,而阳气可以立脱,古之独
参汤血脱益气,即属此理,《素问˙阴阳应象大论》也有「阳生则阴长」句,正是说明先阳生而后能阴长,
益可见补血药中重用补气药,收效益大.

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(四)辨疑似之证,脉证合参
李氏治病,受朱丹溪《脉因证治》的影响,强调审脉求因,辨证论治.在辨证治疗方面,对於虚证用
补,实证用泻,寒证用温,热证用清,颇多阐发,累积了丰富的临床经验和心得体会.但其临床更具特色
的是对疑似之证的辨识,他认为脉有雷同,症有疑似,在「雷同」与「疑似」的脉症中,如果辨识不清,
极易杀人於反掌.其於《医宗必读˙疑似之症须辨论》云:「临疑似之症,若处云雾,不辨东西,几微之间,
瞬眼生杀矣.」因此,特别强调明辨虚实,寒热,气血,脏腑之间的疑似,透过表面的假象,察其疾病的
本质所在.对於这种情况,李氏称之为「别症」—即区别类似的症候,审证求因.其云:「历观名论,皆以
别症为先.症固难别,别症亦未易也.脉有雷同,症有疑似,水火亢制,阴阳相类.脏之发也,混於腑;
血之变也,近於气.大实有羸状,误补益疾;至虚有盛候,反泻含冤.或辨色已真,而诊候难合,或指下
既察,而症状未彰,欲按古今法而功效弗臻,欲师心处疗而狐疑莫决,展转进退,毫厘千里,独不计人以
死生寄我,我以尝试图功,彼祸人者无论矣.即偶中者,讵可对衾影哉」22.
李氏对难辨别的疑似证,归纳为四个方面:大实有羸状,至虚有盛候;水火亢盛,阴阳相类;脏之发也
混於腑;血之变也近於气.如积聚在中,按之则痛,色红气粗,脉来有力,实也,甚则嘿嘿不欲食,肢体不
欲动,或眩晕生花,或泄泻不实,皆大实有赢状之候;若误补之,是盛盛也.心下痞痛,按之则止,色粹声
短,脉来无力,虚也,甚则胀极而食不能入,气不舒,便不得利,皆至虚有盛候也.若误泻之,是虚虚也.
正如饥而过时,反不思食也.水火亢盛,阴阳相类:如脾肾虚寒,真阴证也,阴盛之极往往格阳,面目红
赤,口舌裂破,手扬足掷,语言错妄,有似乎阳也,但身虽炽热而欲得衣被;口虽喜冷而不得下咽;手足
虽躁扰而神则静;语言虽谵妄而声则微;脉虽洪大而按之无力.若误清之,是以水济水也,此为真寒假热,
正如严冬惨肃,而水泽腹坚,坚为阳刚之象.又如邪热未解,真阳证也,阳盛之极,往往发厥,厥则口鼻
无气,手足逆冷,自汗发呃,身卧如塑,六脉细微,有似乎阴也,审其内症,必气喷如火,咽乾口臭,舌
苔芒刺,渴欲冷饮,谵语太息,喜凉恶热,心烦胀满,按之痛甚,小便必黄赤短少,大便必臭秽殊常,若
误温之,是以火济火也.正如盛夏炎灼,而林木流津,津为阴柔之象也.若辨证不明,认虚为实,应攻却
补,为假象所惑,损不足增有余,就会导致误补益疾,或须补错攻,反泻含冤的后果.其辨别要领为:若
症之不足凭,当参之脉理;脉又不足凭,当取之沈候.彼假症之发现,皆在表也,故浮取而脉亦假焉;真
病之隐伏,皆在裏也,故沈候脉可辨耳.辨脉已真,犹未敢恃.更察禀之厚薄,症之久新,医之误否,然
后济以汤丸,可以十全23.
对大实似虚,大虚若实的临床辨证,必须四诊合参,进行全面分析,要作穷源之治,以色合脉,以脉
合证,以证合问,如能掌握此四者,对疑似之间的辨证,即可迎刃而解.如真实假虚证,多由热结肠胃,
痰食壅积,湿热内蕴,瘀血停蓄,或大积大聚,以致经脉阻滞,气血不能畅达,有时会出现一派类似虚证
李中梓学术思想之研究22
的假象,如神情默默,倦怠懒言,身体羸瘦,脉象沈细等症.而实象表现不明显,反不易诊查.但仔细观
察,患者虽见默默不语,但言语时却声高气粗;虽倦怠却动之觉舒;虽羸瘦而胸腹硬满拒按;脉虽沈细而
按之有力;故知病变本质属实,虚为假象.同时还要结合病人体质的强弱,发病的原因,病程的长短,精
神因素以及治疗经过等作全面评估,或舍证从脉或舍脉从证,去伪存真,从全局看问题,抓住疾病的本质.
其他真寒假热,真虚假实之辨证,均可以此类推.

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(五)治虚损杂病,注重脏腑辨治
李中梓治病脾肾并重,医学流派宗薛立斋,其於《删补颐生微论》中论「化源」即生化,变化的根源,
强调治病必求於本.提出「夫不取化源而逐病求疗,譬如草本将萎,枝叶蜷挛,不佑固其根蒂,灌其本源,
而仅仅润其枝叶,虽欲其不槁,焉可得也.…苟舍本从标,不惟不胜治,终亦不可治,故曰识得标,只取
本,治千人,无一损」24.论中依据五行相生,相克,胜复规律制订治则治法.
对於五脏虚证的治疗,李氏采用脏腑病机辨证法,其所谓「资化源」即薛己「虚则补其母」之法,如
肺金虚者,必甘缓以培土之基,即补土生金;脾土虚者,必温燥以益火之源,即补命火以生脾土;心火虚
者,必酸收以滋木之宰,即补肝宁心;肾水虚者,必辛润以保金之宗,即生金滋水.其著名之乙癸同源,
肝肾同治论,也是五脏病机辨证之典型范例,其理论为肝属乙木,肾属癸水,肝为风木之脏,因有相火内
寄,体阴而用阳,其性刚,主动,主升,全赖肾水以涵之,故乙癸同源即肝肾同源.以肝阴根於肾阴,肝
阴不足,固然可以导致肝阳上亢;但肾阴不足,水不涵木,亦可导致肝阳上亢.在治疗上,「东方之木,无
虚不可补,补肾即所以补肝;北方之水,无实不可泻,泄肝所以泻肾.」故曰肝肾同治25.
对於五脏实证,李氏则运用《内经》「亢则害,承乃制,治则生化.」的原则,制订治法.如「金为火
制,泻火在保肺之先;木受金残,平肺在补肝之先;土当木贼,损肝在生脾之先;水被土乘,清脾在滋肾
之先;火承水克,抑肾在养心之先.」其中清心保肺,抑肝扶脾,通阳利水为临床所常用.对於胜复的治
疗,李氏逐条分析,指出「金太过,则木不胜而金亦虚,火来为母复仇…」采亢而承制,法当平其所复,
扶其不胜26.此外,如阳盛者,脉必洪大,至阳盛之极,脉反伏匿,为阳极似阴;阴盛者,脉必细微,至阴
盛之极,脉反躁疾,阴极似阳也,此为凡过极者,反兼胜己之化,也是李氏对脉有亢制的临床运用27.李氏
运用五行生克的规律,针对脏腑虚实引起的病候,以及五脏胜复所致的疑难杂病,所制订的治则治法,虽
承袭薛氏,然方法更为灵活,细致,直至今日,在中医辨证诊断上,仍有一定的参考价值.
四,李中梓临证立法遣方用药观点

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(一)审察病机,不以一定之方药,应无穷之变
李氏於《删补颐生微论˙医方论》云:「上古因证处方,初无胶执,故内经翻造化之玄机,不设方剂,
不欲以一定之方应无穷之变也,…如奕之有势,亦不过略陈间架,对局之变无穷,吾亦与之俱无穷,若执
一定之势以应千变之局,其有不败者几希.今名方俱在,弈之势也,反正逆从,势之用也.运气不齐,古
今异辙,风土异宜,强弱异禀,贵贱异境,老少异躯,新久异法,内外异因,局之变也.」由上可知,李
氏治病特别强调「知机」,即审察病机,因人因地因病用法,其要点在於「理熟则机得,机得则言中」.
刘俊昌 陈荣洲23
李氏以《素问˙至真要大论》:「审察病机,无失气宜」为提纲,掌握《素问》病机十九条,运气胜
复之道,以及仲景学说,考虑「运气参差,标本缓急,脏腑阴阳,贵贱贫富,虚实邪正,南北东西」等多
种因素,其在《本草通玄˙用药机要》云:「居处有贵贱,年齿有老少,禀赋有厚薄;受病有久新,脏腑
有阴阳,性情有通滞,运气有胜衰,时令有寒喧,风气有南北.六气之外客不齐,七情之内伤匪一,不能
随百病而为变通,乃欲执一药而理众病,何可得也!故曰用古方今病,譬如拆旧料改新房,不再匠氏之手
其可用乎 明于此者,始可与医也矣」28.李氏此论首先指出在用药法则上,须掌握天气寒温,体质差异
及七情六欲等因素的影响.如《素问˙疏五过论》曰:「圣人治病,必知天地阴阳,四时经纪」.特别是对
慢性病的治疗,应根据发病季节,气候之不同而确定治则,慎重选药.次论体质与环境如有不同,则治法
亦须变通.人的体质有强弱,性情有刚柔,筋骨有疏脆,肢体有劳逸,年力有老少,奉养有膏梁藜藿之殊,
心境有优劳苦乐之别,受病又有浅深之异,治疗又应因人制宜.例如小儿生机旺盛,气血未充,脏腑娇嫩,
治疗忌用峻剂,慎用补剂;老人脏腑机能衰退,多为虚证,或正虚邪实,宜补为主,如邪实须攻也宜慎重.
强者或初病多实,弱者及久病多虚,均宜斟酌.案例如治邑宰夏仪仲太夫人,年已八秩,因盛暑浴后当风,
患发热头痛,兼以思虑过度,李氏诊为内伤头痛,用补中益气汤加减,其症虽减,惟饮食仍不进,李氏认
为高年体虚,火衰不能生土,於原方加附子,乾姜,十剂而食进纳增29.此为李氏善用东垣方化裁之例.
此外,对同一病证,李氏也主张依症状的不同表现,采用不同的方药,并就前贤理论更细分其治.以汗证
为例,其虚者方书云心之所藏,在外者为汗,汗者心之液也;而肾主五液,故汗证未有不由心肾虚而得者.
李氏则由临床实际出发,认为当分五脏之虚而各论其治,故肺虚者当固其皮毛,用黄耆六一汤,玉屏风散:
脾虚者壮其中气,用补中益气汤,四君子汤;心虚者益其血脉,用当归六黄汤;肝虚者禁其?泄,用白芍,
枣仁,乌梅;肾虚者助其封藏,用五味子,山茱萸,龙骨,牡犡,远志,五倍子,何首乌.此即五藏之内,
更有宜温,宜清,宜润,宜燥,岂容胶一定之法,以应无穷之变乎30.

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(二)主张兼取各家之长,不偏执一家之说
李氏认为要全面掌握中医学术,应当兼取各家之长,所谓「外感宗仲景,热病宗河间,内伤法东垣,
杂病宗丹溪」31.李氏言不善学者,师仲景而过,则偏於峻重;师守真而过,则偏於苦寒;师东垣而过,则
偏於升补;师丹溪而过,则偏於清降,譬如侏儒观场,胸无定见,随众喧喝,为识者笑,既自误,又误人.
仲景伤寒方论以回阳救逆为主,譬如治冬令之严寒,故用药多辛温;河间治病以清热通利为主,譬如治春
夏之温热,故用药多苦寒;东垣以扶脾益气为主,补气药中加升麻柴胡升而举之;丹溪治病以补气养血为
急,补血药中加黄柏知母敛而降之.使仲景而当春夏,谅不胶於辛热;守真而值隆冬,决不滞於苦寒;东
垣而疗火逆,断不执於升提;丹溪而治脾虚,当不泥於凉润32.李氏虽对丹溪知柏养阴降火之说有所议论,
但并不废其说,如治新安吴修予令侄,烦躁发热,肌体骨立,目不得瞑已三年.李氏诊得肝脉独沈而搏,
此为怒火久伏,木郁宜达也,用柴胡,白芍,丹皮,山栀,甘草,桂枝,日哺进剂,未及黄昏而鼾齁熟寐,
达旦未寤,后以逍遥散加人参收功33.
(三)治虚无速法,治实无缓法;寒热偏胜,先察其源
气血偏差的治疗,论其大要,即病从气分来,则治其气,虚则温之,实则调之.病从血分来,则治其
李中梓学术思想之研究24
血,虚则补心,补肝,补脾,亦可补肾;实则为热,为瘀,热者清之,瘀者行之.因气病而及血者,先治
其气;因血病而及气者,先治其血.因证互异,宜精别之.
李氏对於气血虚实偏差的治法,气实则宜降宜清,气虚则宜温宜补.血虚则热,补心肝脾肾,兼以清
凉.血实则瘀,轻者消之,重者行之.如病属久虚,宜治以缓,虚则精气夺也.若属沈痼,亦必从缓,盖
病已沈痼,若欲施治,宜有次第,故亦无速法.李氏比喻为「虚证如家贫,室内空虚,铢铢累积,非旦夕
间事,故无速法,欲速则不达,要立方固守,多服自有益,倘若心急,背水一战,实乃促其早夭」34.如病
属於实,则宜治以急.实者,邪气盛也,邪不速逐,则为害滋蔓,李氏云:「实证如寇盗在家,开门急逐,
贼去即安,故无缓法」.故治实无迟法,但有巧法,此病机缓急一定之法.
对於寒热偏胜的治则,李氏主张当先察其源,实热则泻以苦寒咸寒;虚热则治以甘寒酸寒,大虚则用
甘温,盖甘温能除大热也.寒病属外寒者以辛热辛温散之;中寒则以甘温益之;大寒则以辛热佐之.李氏
论气血虚实寒热偏差之治疗,按其医案加以分类,补气药多为补心,脾,肺之气,如人参养荣汤,四君子
汤,补中益气汤;补血药多为入心,肝,肾三经药物,如四物汤,八珍汤,当归补血汤,十全大补汤,归
脾汤等,由於配伍上往往要取其气能生血之义,常配伍补气药,如黄耆,党参等.偏实则主以四七汤,越
鞠丸,三承气汤,桃仁承气汤,犀角地黄汤,黄连解毒汤等方.