UC讲堂：070421【桂枝人参汤】研习资料

涵慧

御心老师给大家出的思考题：（经查找有关资料，交上涵慧的作业，仅供大家预习参考）

一、什么是“外证未除”？“外证”就是表证吗？
答：伤寒论中六次提到外证，那么我们首先了解“外证”的含义。歪证是指表现于外的症候。它也有表里之分，与内证、里证相对。在太阳之表的症见头痛发热、恶风寒等；在阳明之里的症见身热、汗出不恶寒反恶热。原文44条文说：“太阳病，外证未解，不可下也。”第182条：“阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”
        柯琴《伤寒论注》第三卷：“  阳明主里，而亦有外证者，有诸中而行诸外，非另有外证也。胃实之外见者，其身则蒸蒸然，里热炽而达于外，与太阳表邪发热者不同。其汗则濈濈然（shàshà形容出汗的样子），从内溢而无止息，与太阳风邪为汗者不同。”
        尤怡《伤寒论贯珠集》卷一：“太阳外证即头痛，发热，恶风寒之属。”
        吴谦《订正伤寒论注》卷四：“阳明病有外证，有内证。潮热，自汗不大便，内证也；身热，汗自出，不惡寒，反恶热，外证也。”
       以上是对第一道思考题的有关论证，请诸位仁兄监督，以避误人！！（待续）

涵慧

歪（外）证是指表现于外的症候。－－－－实乃治学态度不严谨，请大家原谅！

涵慧

答：：“协热利”在《伤寒论》中两次提出。证名。是指表证未解而下利。亦作“协热而利”。伤寒误下表证不解，邪热内陷，故协热利。
     原文139条：“太阳病二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也 。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。”
     方有执《伤寒论条辩》卷一：“协，互相协同之谓，言误下则致里虚，外热乘里虚入里，里虚遂协同外热变而为利。”
     程应旄《伤寒论后条辩》卷五：“协热而利，向来俱作阳邪入下焦，果尔，安得用理中耶？利有寒热二证，但表证不罢者，皆为协热利也。”
     钱潢（guāng）《伤寒溯源集》卷一：“误下里虚，热邪陷入，虚热相协，中气失守，水谷下趋，随其误下势，必有协热下利也。”
     舒诏《舒氏伤寒集注》卷一：“协热利者，里寒协表热而利也，故用桂枝以解表热，合用理中以温其中而驱里寒，则利自止，而痞自开。”

涵慧

答：《伤寒论》原文中8次提到“心下痞硬”。那么什么是“心下痞硬”？答曰：证名。是指胃脘部痞塞不舒，按之硬而不痛，亦作“心中痞硬”。可以理解为三种情况会出现：
   一种：伤寒误治，脾胃损伤，健运失职，升降失常，邪热内陷，气机痞塞，故心下痞硬。
  看条文157条意思：食滞中阻，胃气失和，水气上逆，见于伤寒汗出解之后，胃中不和，协下有水气。伴见干噫食臭，腹中雷鸣，下利等。治以和胃消痞，宣散水气，用“生姜泻心汤”
          158条文意思：误下胃虚，客气上逆，痞利具甚，见于伤寒中风，医反下之，伴见下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，干呕，心烦不得安等，治以补中和胃，降逆消痞。用甘草泻心汤。
          159条文意思：误治伤中，渐下元气，下焦不固，伴见下利不止，治宜固涩止利，用赤石脂禹余粮汤
          161条文意思：误治胃虚，木气乘之，  痰气痞塞，见于伤寒，发汗，若吐、若不解后。伴见噫气不除，治宜降逆化痰，和胃消痞。用旋复代赭汤。
          163条文意思：脾胃虚寒，表证不解，兼邪热而利。见于太阳，外证未除而数下之，。伴见利下不止，表里未解，治宜温中解表，用桂枝人参汤。
     二种：内有悬饮，胸阳被遏，气机雍滞，故心下痞硬满。见于太阳中风，下利呕逆，表不解，伴见漐漐（zhí）汗出，发作有时，头痛引协下痛，干呕短气，治宜攻逐水邪，用十枣汤。（见条文152）
     三种：阳虚失治，水邪上泛，故见心下痞硬，“伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，协下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。（见160条文）”  
      四种：太阳少阳并病，经气不利，故心下痞硬。伴见头项强痛，或眩晕，时如结胸。治宜解太阳之表，兼泻少阳之气，刺大椎、肺俞、肝俞，甚不可发汗。（间原文142条）
      方有执《伤寒论条辩》卷一：“痞硬者，正虚邪实，中成滞碍，痞塞而不通也。”
       程应旄《伤寒论后条辩》卷五：“缘胃阳为水谷中津液所化气，津液因从前发汗而外亡，则胃阳失治，邪阴于今反乘阳虚而结聚，其人乃心下痞硬。”
       钱潢（guāng）《伤寒溯源集》卷一：“热邪协虚，中气不守，津液不奔，循其误下之势，利遂不止，致胃中阳气虚竭，故阴气上逆，坚结于胃，中而痞硬也。心下者，胃居心下也。”
   

       诸位学长，可以从上述看出泻心汤与桂枝人参汤使用中的玄机。（待续）

涵慧

桂本：

【7.3】 太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，热未解也；喘而汗出者，葛根黄连黄芩甘草汤主之。
葛根黄连黄芩甘草汤方
葛根半斤 黄连三两 黄芩三两 甘草二两（炙）
右四味，以水八升，先煮葛根减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升，去滓，分温再服。（4#古月先生提供）
                                                                                                

【8.41】 太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之。

　　　　桂枝人参汤方①
　　桂枝四两　甘草四两（炙）　白术三两　人参三两　干姜三两

　　右五味，以水九升，先煮四味，取五升，纳桂枝，更煮取三升，去滓，温服一升，日再服，夜一服。（2#白熊熊提供）
                                                                     
      桂枝加人参汤是理中汤加桂枝而成。方以理中汤温中散寒止利，主里；桂枝后下，味辛气薄通阳解肌主表。两者结合为表里两解之法。
　　
       许宏《金境内台方义》卷一：“表证未除，而数下之，重虚其里。邪气乘虚而入，则协热，遂利下不止，而心下痞硬。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　表解而下利，心下痞硬者，属泻心汤。

　　　　　　　　　　　　　　　今此表里不解，而下利心下痞者，必须先解表而后攻痞。故与桂枝以解表，人参、白术　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　以安中止泻，加干姜以攻痞而温经，此未应下而下之，以虚其中者主之。”
　
　　　葛根芩连汤证：方中葛根辛甘凉而气轻清，既能解肌清热，发表透邪，又能生发脾胃之阳而治下利。黄连黄芩苦寒，善　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　清里热，坚阴厚肠止利。甘草甘缓和中安胃，调和诸药。四药组合，外解表邪，内清里热，共成表里双解之剂。
　　
　　　许宏《金境内台方义》卷三：“太阳病桂枝证，宜发肌表之汗，医反下之，内虚协热，遂利不止，脉促者，为表邪未解，　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　不当下而下之所致也；喘而汗出者，即里热气逆所致。故用葛根为君，以通阳明之经而散　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　表邪，；以黄连为臣，黄芩为佐以通里气之热，降火清金而下逆气；甘草为使，以缓其中　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　而调和诸药也。且此方宜能治阳明大热下利，又能治嗜酒之人热喘者，取用不穷也。”
　　　　　　　　　　　　　　　　

老笨(dlxcj)

御心老师提示：
一、什麽是外证未除？外证就是表证吗？
二、什麽叫：协热利？
三、什麽叫“心下痞硬”？“心下痞硬”是什麽状态？为什麽不用泻心汤治疗？
四、参照葛根芩连汤证之协热利。
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一、什麽是外证未除？外证就是表证吗？
外：是内、里的空间相对词。外证：指表现于外的症候。
“外证”与“表证”是一样的意思。
人的防御系统是由表及里一层一层的防线所组成。在每一防线的层面上都有表里内外的存在。
“外证”不能与“外病”等同，“里证”也不能与“里病”等同。
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二、什麽叫：协热利？
协：①同、合。②挟、夹。
协热利：挟表热而下利，即表热和里热相协，而成之下利。指表证未解的同时，又出现下利的症状而言。
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三、什麽叫“心下痞硬”？“心下痞硬”是什麽状态？为什麽这里的“心下痞硬”不用泻心汤治疗？

心下：是部位概念，指胃脘部。
痞：是病人自觉心下满闷，痞塞不通的一种症状。从症状上划分，有气痞和痞硬两种。按之心下软者为气痞，按之较硬的为痞硬。

痞证：是以胃腕部闷满痞塞为主证的证候名称。有热实痞证  虚寒痞证  邪实正虚痞证  其他痞证等。外感内伤，不论寒热、痰水、正虚、邪实，只要是胃气壅滞，都可能发生痞证。徐灵胎说：“痞有二义：痞结成形之痞是病，胸膈痞满是证。痞结之痞，即积聚之类，痞满之痞，不拘何病，皆有此证。”

心下痞硬：是由于胃气壅滞，病人自觉心下痞满不舒，按之硬，但不疼痛。
如果心下痞硬疼痛为结胸，不属痞证。如仅觉心下妨闷，叫支结，亦不是痞证。朱肱云：“心下妨闷者，非痞也，谓之支结。”

为什麽这里的“心下痞硬”不用泻心汤治疗？
中医讲究辩证论治，随证治之。

半夏泻心汤
客邪内陷→脉浮滑而软，误下后，心下满而不痛。→扶正宣邪、清热消痞。

大黄黄连泻心汤
热邪陷胃→脉关上浮或沉紧；心下痞，按之濡。→泻热消痞。

附子泻心汤
心卫之阳虚而胃中郁→脉沉细无力，或细微沉微；心下痞，恶寒，自汗出。→扶心阳，清热消痞。

生姜泻心汤
脾阳虚胃郁热而水饮停蓄者→脉弦细而软；胃不和心下痞硬，胁下有水气，干噫食臭、腹中雷鸣下利。→扶胃阳，行水消痞。

甘草泻心汤
脾胃虚而内有郁热→脉弦细无力；下利日数十次，谷不化，心下痞硬而满，腹中雷鸣，干呕心烦不安，腹下之痞益甚。→缓中扶胃阳，消痞降逆。

桂枝人参汤
表未解而胃肠虚寒→脉沉微；外证不解，协热下利不止，心下痞硬。→解表里、补脾胃。

所以这里的“心下痞硬”宜用桂枝人参汤，用桂枝和表以治表热，用理中温里以治痞利。

老笨(dlxcj)

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[ 本帖最后由 老笨(dlxcj) 于 2007/4/24 16:56 编辑 ]

可遇2067379

谢谢老笨先生-------愿有心人功有成!
能制作这么精美的电子书的人不但有心而且有才啊！

zpx126

原帖由 老笨(dlxcj) 于 2007/4/17 20:34 发表
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