《伤寒论》第159条解析

梁知行

《伤寒论》第159条云：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”若只知赤石脂禹余粮汤为温涩固脱之剂，而对利不止之成因、服理中而利益甚、利在下焦的内涵、复不止当利小便等问题不加深究，则不能展现《伤寒论》之辨证论治体系。
　　由《伤寒论》第163条：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”可知第159条之“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬”应是伤寒治疗不当，误用泻下之汤药，当处以桂枝人参汤，一者温中散寒止利，二者解表，此条之主症应是下利不止而非心下痞硬，医者却误把心下痞硬作为主症，认为是痞证，而据第158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”处以泻心汤，则药证不符，利不止。
　　“医以理中与之，利益甚”是理解的难点，大多数医家都把“利益甚”的原因归于其后的“理中者，理中焦”，前文已叙第159条所述病证之初为伤寒误服泻下之汤药，而至下利不止，当依据第163条处以桂枝人参汤，桂枝人参汤方用桂枝四两、炙甘草四两、白术三两、人参三两、干姜三两，而且是先煮人参、白术、干姜、炙甘草四味，后纳桂枝，实际便是取理中汤以温中散寒，纳四两桂枝，重在温中兼以解表，因此，从这层意义上讲，既然中焦虚寒一直是第159条下利证的基本病机，那么所处方药当以理中加减，“医以理中与之”并没有错，与“利益甚”也没有直接的因果顺承关系，前辈医家并不是没有意识到这个问题，但多死于句下，把《伤寒论》神话，而牵强解释以自圆其说。如程应旄释曰：“下脱上结，理中反成堵截上下二焦，无由交通，所以利益甚。”王子接释曰：“仲景治下焦利，重用固涩者，是殆以阳明不阖，太阴独开，下焦关闸尽撤耳。若以理中与之，从甲己化土，复用开法，非理也。”笔者认为“医以理中与之”与“利益甚”并无因果关系，或者说，导致“利益甚”的原因是多方面的，有可能是病势加重，理中虽切合病情但药轻病重，无法抵挡病势的进一步加剧，故在外在表现上依然是“利益甚”，但是我们不能因此而说处以理中是药证不符，加重了病情。临床上我们用药常有“效不更方”和“不效守方”的说法。“效不更方”容易理解，“不效守方”却是一种胸有成竹的执着，如果对病机对疾病的整个发展过程没有明确的把握，应诊之初便处以几副试药，一见无效，便更换其它方剂，如此怎能“不效守方”？
　　既然病情持续加重，处以理中之辈只能是杯水车薪，那应该如何施治？第159条原文的回答是“理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之”，柯琴在其《伤寒来苏集》“泻心汤证中”中曾云：“服汤药而利不止，是病在胃，复以他药下之，而利不止，则病在大肠矣。理中非不善，但迟一着耳。”初服泻下之汤药导致下利不止，病位初在胃，后继续以药攻下，利甚不止，病位在大肠，可见“理中者，理中焦，此利在下焦”的内涵便是随着病情的加重，下焦的病变逐渐凸现，单纯应用理中，虽切合病机，但是相对于病情病位的变化只能是“迟一着”，因此，此时的治疗原则应该是在理中的基础上再处以固大肠之脱的药物。诚如柯琴所言：“夫甘姜参术，可以补中宫大气之虚，而不足以固大肠膏脂之脱，故利在下焦者，概不得以理中之理收矣……凡下焦虚脱者，以二物（赤石脂、禹余粮）为本，参汤调服最效。”理中虽能温补脾胃之阳气，但是却无“收”的功用，因此须在温补脾胃的基础上，再加上固涩大肠的药物，如赤石脂、禹余粮，这亦是“凡下焦虚脱者，以二物为本，参汤调服最效”的内涵。清代医家沈明宗在其《伤寒六经辨证治法》中曾讲：“盖理中汤，但理中焦脾胃之气，此连下焦与大肠之气不固，水谷直趋肠间，所以其利益甚。”亦是表明了理中汤仅是调理中焦脾胃之气，而病情逐步发展后又涉及下焦与大肠（“连”表明了病位是中焦与下焦），所以治疗时应该在理中汤的基础上再加用赤石脂、禹余粮之辈，现在有的学者讲屡用下药之后病位已经由中焦虚寒转为下焦滑脱，已无中焦之病变，应用理中汤只会加重病情导致利益甚，只处以赤石脂禹余粮汤即可，这只是对第159条的白话直译，是不恰当的。《伤寒论》第306条“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之”，桃花汤煎服法是一半入煎，一半为末冲服便是取其收涩固肠之用，由此亦可见仲景标本兼顾之法。同样道理，“复不止者，当利其小便”，并不是说疾病进一步发展后，一概抛却前法单纯应用利小便即所以实大便之法，而是指在其前所处方的基础上少少佐用利小便之剂。
　　综上所述，第159条展现的是仲景治疗伤寒误下而致利的动态诊疗过程，其中亦有下利证与痞证的鉴别，病证之初当以桂枝人参汤加减治疗，惜医者误以为痞证而行泻心汤，又处以泻下之剂，无效，病者遂就仲景诊治，仲景先处以理中汤，但相对病情之发展可谓晚矣，遂思病已兼见下焦失固，故在理中的基础上又佐以赤石脂、禹余粮加减治疗。这才是合乎临床实际的阐释。