谨察间甚 以意调之——《伤寒论》第172条辨析

梁知行

《伤寒论》第172条云：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”黄芩汤所治疗病证之病机是否是条文所言之“太阳与少阳合病”？如果是治疗太阳少阳合病为何无太阳之用药而处以黄芩汤？一直是历代医家争论的焦点。
　　仅凭黄芩汤以方测证有失真谛
　　有的医家认为此条之太阳少阳合病究其实质仍为半表半里证，用黄芩汤以和解，如成无己云：“此太阳少阳合病，下利为在半表半里，故与黄芩芍药以和解之。”其后医家对此早有疑问，如汪琥云：“按上黄芩汤，成氏既云和解半表半里之邪，及其注方中药味，止云敛补固肠胃之气弱，而不及解表，何也？”认为“盖太少合病，而至自利，则在表之寒邪，悉郁而为里热矣”，实际上是只局限在少阳里热而用“在表之寒邪悉郁而为里热”生硬的解释“太阳与少阳合病”。许宏在《金镜内台方议》中讲：“太阳与阳明合病，自下利者，为在表，当与葛根汤汗之。阳明与少阳合病者为在里，与承气汤下之。太阳与少阳合病者，自下利，为在半表半里，与黄芩汤以和解之。故与黄芩为君，以解少阳之里热，苦以坚之也。芍药为臣，以解太阳之表热，而行营气，酸以收之也。”用黄芩清少阳里热、芍药解太阳表热来自圆其说，但遍观《伤寒论》仲景用芍药并无解表之用，诚如汪琥所云：“吾恐芍药无桂枝，不能走表，若云解太阳表热而行营气，牵强纽合，殊悖于理。”而且《伤寒论》用芍药在《名医别录》之前，多本于《神农本草经》，《神农本草经》载芍药“味苦，主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”，并无解表之用。
　　清代医家叶天士在《幼科要略》中说：“春温一证，由冬令收藏未固，昔人以冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳，以春木内应肝胆也。寒邪深伏，已经化热，昔贤以黄芩汤为主方，苦寒直清里热，热伏于阴，苦味坚阴，乃正治也。”其后不少医家受温病学派的影响，并由黄芩汤方药分析入手以方释证，认为本条之太阳少阳合病应释作少阳病影响太阳病，如近代伤寒名家李克绍说：“太少合病之肤热，乃少阳相火内郁所致。外泛肌肤则发热，内郁肠胃则呕利。”高等院校《方剂学》教材中亦把黄芩汤作为清脏腑热之方剂列于芍药汤之下进行比较。但临床上，现代医学之急性肠炎者病初即下利兼见寒热表证，太少合病之发热亦全非里热达表所致。因此说，不能仅凭黄芩汤之方药来揣摩第172条仲景之本意，而应结合《伤寒论》全文来求真。
　　合病分间甚 治疗着意调
　　“合病”是指二经或者三经的证候同时出现，证情常偏重于一经。《伤寒论》中关于“合病”的证治主要有第32、33条太阳阳明合病之葛根汤与葛根加半夏汤、第36条太阳阳明合病之麻黄汤、第172条太阳少阳合病之黄芩汤与黄芩加半夏生姜汤、第219条三阳合病之白虎汤、第256条阳明少阳合病之大承气汤，第32条云：“太阳与阳明合病者，必自下利。葛根汤主之。”此下利乃太阳表邪郁闭过重而至津液输布不利下趋大肠所致，太阳阳明合病的重点在于太阳，故处葛根汤以解太阳表邪。第36条云：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”太阳与阳明均可见喘的症状，但与胸满同时出现，便是因于风寒外束、肺气不利，病之重点在太阳，故处以麻黄汤。第219条云：“三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁、面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”腹满、身重、口不仁、面垢、谵语、遗尿皆是热壅阳明而致，可见此三阳合病的重点在于阳明里热炽盛充斥内外，涉及太阳与少阳，故处以白虎汤以解阳明里热。仔细分析这些条文便可发现仲景对于合病的治疗，其关键便在于分析合病症状的基础上寻求合病的病机重点，并针对重点而行先治之法。
　　关于治疗重点及其治疗先后的问题，《伤寒论》第104、106、164、356、372条等多有体现，如第106条“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”第164条“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤，攻痞，宜大黄黄连泻心汤。”第372条“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里，宜四逆汤；攻表，宜桂枝汤。”都是行表里或先或后不同步之法。《素问·标本病传论》曰：“谨察间甚，以意调之。间者并行，甚者独行。”《类经》曾注曰：“间者，言病之浅，甚者，言病之重也。病浅者，可以兼治，故曰并行。病甚者，难容杂乱，故曰独行。”仲景针对病情轻重的“间”、“甚”采取“并行”或“独行”的治疗思想原则和方法多秉承于《内经》。
　　《伤寒论》第172条之本意确为“太阳与少阳合病”，而并非仅为里、为半表半里之说，此条关于太阳与少阳合病的论述亦如同《伤寒论》中其它合病的论述方式，对合病的症状描述仅择其要其甚其急，如果此条不是突出“下利”之急而显病机之重点在少阳，便是第146条“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”之少阳病兼太阳病了，正如柯琴所言：“凡太少合病，邪在半表者，法当从柴胡桂枝加减。此则热淫于内，不须更顾表邪。”此条太阳少阳合病之治疗原则和方法亦如同《伤寒论》中其它合病，抓住重点病机，先治其要，故处黄芩汤以结少阳里热。