大承气汤治疗脑病心得

梁知行

大承气汤是通腑泻热之代表方，主要用于温热病热结腑实证，也是目前神经内科临床的常用方剂，主要用于急性脑血管病、中枢神经感染性疾病、中毒性脑病、感染性精神障碍、躁狂症等。若热结腑实，或痰热腑实，气机壅滞，腑气不通，或痰热上扰清窍，出现昏迷、谵妄、躁狂、亢奋等精神神志异常，伴有大便不通，腹部胀满，口气臭秽，舌质红，苔黄腻或黄燥时，常用此方加减。
　　升降气机，司在中焦。胃司降浊，阳明胃肠，通联上下，为气机特别是浊气下降之道路。胃肠壅滞，气机升降失司，浊气不降，壅滞结聚，形成痰、火、瘀、滞等致病因素，成为中风病以及其他脑病内在的发病基础。气机壅滞，大肠传导失调，糟粕内停，腑气不通，从而加重了风、火、痰、滞、瘀、宿食、燥屎等病理产物的堆积，最终导致气机逆乱，邪气、浊气上犯清窍的病机变化。中焦通上连下，为气机升降之枢纽，故中风病之气机逆乱，首先表现为中焦气机升降失司。故欲醒其神，当先降浊，欲降浊气，必调阳明胃肠气机。
　　通腑可以降浊，降浊则能醒神，因此通腑泻热化痰是急性中风的主要治法。热结腑实，泻热通腑必用大黄。大承气汤以大黄、枳实为主药。大黄苦寒，色黄气香，长于入中焦、畅利脾气，复具泻火、散瘀、活血之力。枳实辛苦，入脾胃大肠经，能升清降浊，为畅利中焦，调理气机之佳品。因而，大黄、枳实、枳壳是急性中风调理气机之首选药物。
　　中风闭证较多，大承气汤适用于伴有阳明腑实证的患者。闭责邪实，治疗应祛邪开窍，凡属热证，皆可于对证方中加大黄。若肝阳暴张，阳升风动，气血上逆，挟痰上蒙清窍，于凉肝熄风潜阳药中加大黄。阳明腑实兼痰热闭窍，可仿《温病条辨》牛黄承气汤。中风病痰热腑实证应尽快应用通腑法，一可通畅腑气，祛瘀达络，敷布气血，使半身不遂等症状进一步好转；二可清除阻滞于胃肠的痰热积滞，使浊邪不得上扰神明，气血逆乱得以纠正，达到防闭防脱之目的；三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外。
　　胃络通心，胃热可以扰乱心神，此时，通腑调气，泻热降浊，即能宁心安神。临床所见，阳明腑气不通，气机壅遏，津液结滞形成痰浊，日久化热，痰热、痰火内结，扰乱神明，易发生失眠、头痛、烦躁、躁狂等。临床失眠、躁狂的患者，若面赤垢浊，口气秽恶，不食不便，舌质红或绛，苔黄浊腻，脉滑有力，用大承气汤合礞石滚痰丸、生铁落饮加减治疗，常获良效。
　　大承气汤为阳明胃热炽盛热结腑实证而设，热盛最易导致阴津耗伤，而苦寒之品虽能泻热，用之不当则极易损伤阴液，故应用本方，首先强调辨证准确；其次，应中病即止，勿过剂伤正；第三，腑气未通，热邪、浊气未尽，阴液已伤，当参照后世温病医家之增液承气汤、黄龙汤、新加黄龙汤，通腑泻热降浊与生津救阴并重。临证常加麦冬滋阴生津，清心除烦；加生地清热凉血，养阴生津。火与元气不两立，阳明热炽，饮食少进，火盛伤气，表现为精神异常，神志障碍，精神疲惫，形神萎顿，懒言懒动，舌质红少津，苔黄燥，脉虚数。治疗当通腑泻热与益气培元并举，其要在人参与大黄为伍，有泻不伤正、补不碍邪、泻下与补益相得益彰之妙。《辨证奇闻》谓冬月伤寒，谵语发潮热，以承气汤下之不应，脉反微涩，用人参一两，大黄一钱，名曰人参大黄汤。谵语潮热为急下之征，不下不足以祛邪，微涩之脉，是气液俱损，妄下反伤其正，故于大力益气补虚扶正之中，兼泻热通下，以求立足于不败之地。
　　因本方泻下之力猛，在使用时应把握分寸，所谓“得下，余勿服。”临床使用本方时应注意其煎煮方法，即后下大黄以取气锐力峻。