颜德馨运用温阳法经验

梁知行

阳虚证是中医临床常见证候之一，许多疑难疾病中后期均会不同程度地见到阳虚证。其主要表现可见：畏寒肢冷，面足虚浮，手足不温，大便溏薄，夜尿频多，口唇色淡，舌质淡胖，苔白润，脉沉微迟等。颜德馨教授为全国著名中医学家，在疑难病诊疗方面有许多独到经验，温阳法亦为其临床常用方法之一，现将其运用温阳法辨治疑难病的临床经验举述如下：
　　温阳活血法治疗心血管疾病
　　心居阳位，体阴而用阳，诸阳受气于胸中。故凡素体心气不足或心阳不振致胸阳不展，心阳衰弱，阳气失于斡旋，气血运行不畅，则胸痹心痛之症遂作，多见痛势彻背，神萎乏力，汗时自出，舌淡质紫，脉沉弱等，其实质多属阳虚阴凝，阳虚为本，阴凝为标。颜老在心血管疾病的临床治疗中，推崇张仲景“阳微阴弦”的观察，特别强调“有一分阳气，便有一分生机”的观点，认为温运阳气是治疗心血管疾病的重要法则，尤其对一些危重的心血管疾病，更不可忽视温运阳气的必要性。立法用药当以温阳为主，活血为辅。常用附子汤治疗冠心病。方以附子温阳散寒，人参、白术、茯苓甘温益气，芍药和营活血，诸药合用，共奏温经散寒、益气活血之功。胸闷心悸者，加丹参、葛根；胸痛剧烈者，加参三七、血竭；唇青舌紫者，加莪术、水蛭等。颜老认为附子是温阳救逆的主药，在使用时既要大胆，又要适当配伍，制其有余，调其不足。配伍方法有：1.阳中配阴，配生地、麦冬；2.甘缓调和，配甘草；3.阴阳双配，配生脉散；4.镇潜抑逆，配龙骨、牡蛎。
　　颜老还习用麻黄附子细辛汤治疗肺心病或肺心合并心力衰竭，疗效显著。本方麻黄、附子并施，内外衔调，则风寒散而阳自归，精得藏而阴不扰。颜老认为细辛功能温肺定喘，用量宜大，习用4.5～9g，虽辛散有余，但配以附子则平喘降逆，效如桴鼓。颜老还常以通脉四逆汤治疗病态窦房结综合征，此病属中医心悸、怔仲、胸痹、昏厥等证范畴，其脉均表现为沉、迟、涩等，临床以阳虚、气虚多见，选用通脉四逆汤每能奏效。
　　温胃健脾法治疗慢性胃炎
　　脾胃同居中，脾属阴脏，主运化；胃为阳土，主受纳；阴阳相配，升降即济。诸多医家重胃阴而忽视胃阳，叶天士即提出“胃阴学说”，然病变无穷、阳腑有阳伤之疾，阴脏有阴亏之虞。颜老十分重视胃阳之作用，认为胃为水谷之海，日以纳食消谷为职，故凡饮食生冷，水湿内停，多伤胃阳。故凡见水谷积滞胃腑，阻遏不通而致反胃、恶心呕吐、泛酸诸症，多责之于胃阳不振，浊阴潜踞所致。用药非温而通者，不得复其阳，非通而走者，不能祛其寒，法当釜底加薪，临床喜用附子、荜澄茄、荜拔、吴茱萸、公丁香、半夏、茯苓、枳壳、川朴等品，温通胃阳，取益火生土之意，坎阳鼓动，中宫大健，再予苍白术健脾扶正，胃之腐熟功能得复矣。
　　温肺祛寒法治疗哮喘
　　哮喘有新、久、虚、实之分，新喘属实，多责之于肺，久喘属虚，多责之于肾。颜老认为其为沉痼之病，日久属纯虚者极少，且缠绵反复，正气溃散，精气内伤，最易招六淫之邪侵袭，六淫之中，又以寒邪十居八九。寒犯娇脏，气失升降，痰浊内生，寒痰胶滞，则痰鸣气促，胸中满塞，不能平卧。故《圣济总录》谓：“肺气喘息者，肺肾气虚，因中寒湿至阴之气所为也。”临床上小青龙汤固然为治寒喘病发的良方，但颜老认为其未能标本同治，而常用阳和汤以鹿角胶、炮姜、肉桂温肺，麻黄、白芥子宣肺，熟地补肺，温、宣、补三法并用，攻补兼施，用治哮喘反复频发，本虚表实者，常应手生效。
　　辛温利咽法治疗慢性咽炎
　　慢性咽炎以咽部微痛微痒，或似有异物阻于咽喉，声音嘶哑等为主要表现，医家囿于常法，多从风燥痰热或阴虚火旺论治。颜老则习以气血阴阳为纲辨治，认为肾为阴阳之宅，足少阴肾脉循喉咙，挟舌本，如若肾阳虚于下，阴寒结于上，寒滞于咽喉则见咽部暗红，感胀闷，苔薄白；或若外感热病治不当法，过用寒凉滋腻之品，戕阳伐气，邪入少阴，以致火虚于下，寒凝其中，格阳而上，无根之火内灼咽喉，可见咽喉微痛，肿胀，咽部黏膜淡红，畏寒肢冷，神疲乏力，舌胖苔白，脉沉弱等。治疗当宗“甚者从之，从者反之”之义，投以辛温。可予桂附地黄汤或半夏散主之。临床每加大黄反佐之，盖因大黄能使热药不致被浮阳格拒，因势利导，直捣病处，有相得益彰之功。
　　温肾利水法治疗慢性肾炎
　　慢性肾炎病程延绵，证候复杂，治疗棘手，水肿为其常见症状。对于水肿的治疗，颜老认为应注重温补肾阳。肿本乎水，经曰三阴结谓之水，手足太阴肺脾经，一主通调水道，一以转输水精，然则权柄均操纵于足少阴肾经，即所谓“其标在肺，其制在脾，其肾在本”也。肾司开阖，肾气从阳则开，从阴则阖，阴气太盛，关门常阖，气不化水，通调转输之机亦废，大水弥漫，群阴用事，汩没真阳。当此之际，开腠理，致津液，通三焦，破痼冷，非借温肾一法，难布阳和之局。肾中真阳之气得温而上升，脾之斡旋，肺之治节皆能复其职司，故主张温肾治水，宜峻宜猛。药如附子、桂枝、巴戟、干姜、椒目、茴香。但宜中病即止，水肿大势已却，即当减量或停用，矫枉过正非良策也。临床常用自拟温阳逐水饮：鹿角片9g，肉桂3g，巴戟天9g，附子4．5g，黄芪12g，杜仲9g，猪苓9g，商陆9g，黑白丑各9g等。本方附桂同用，能守能走，其守者，下元得暖而肾气方充，其走者，经络瘀水一并冲决，大有还复真火，启发神机之功。
　　温阳搜剔法治疗周围血管病
　　周围血管病包括血栓闭塞性脉管炎、雷诺现象、大动脉炎、红斑性肢痛症，下肢静脉曲张等疾病，临床治疗颇为棘手。虽然它们的发病原因与病理变化有所不同，但都存在血液循环障碍和微循环障碍，因此属于中医“血瘀”范畴。长期以来，颜老本着“流水不腐”、“脉宜常通”之原则，用温经散寒法治疗这类疾病。此法适用于肢体寒冷发紫，疼痛剧烈，舌淡，脉细或难以触及等寒凝性慢性周围血管病。《伤寒论》中用通脉四逆汤治阴证厥逆，脉沉微细欲绝，取其伸发阳气，化凝通脉，足资效法，临证常以阳和汤与麻黄附子细辛汤加减，药用麻黄、附子、桂枝、细辛、毛冬青、白芥子、当归、川芎等，本法温经散寒，回阳通脉、搜剔瘀浊，扩张血管，具有改善肢体血液循环作用，若与补气养血等法配合，灵活运用疗效更佳。
　　医案举例
　　高某，男，47岁。1994年3月11日初诊。
　　病史：因劳累及工作紧张出现胸闷不适，自1991年至1994年反复出现室性早搏，呈二联律或三联律，动态心电图提示24h室性早搏40070次，最多2624次/h。西药反复加大剂量，心律平用至900mg/日，依然无效。时感头晕、胸闷惕惕然，手足欠温，纳食尚可，大便通调，舌红苔薄腻，脉沉细结代。阳失斡旋，心气不足乃其本，气血瘀滞为其标，拟温阳益气，化瘀通络。
　　处方：淡附片4.5g，丹参15g，麦冬9g，黄芪30g，炙甘草4.5g，生蒲黄（包）15g，川芎9g，桂枝4.5g，煅龙牡各30g，五味子6g，薤白头9g。
　　二诊：1994年4月5日。经温阳化浊法，证势已定，面色亦展，胸前时有堵塞感，口干苦而不思饮，少寐，舌淡紫，苔白，脉沉迟。以前法加味化裁。上方附片加至9g，加菖蒲4.5g，苍白术各9g，茯神9g，远志9g，淮小麦30g。
　　2月后，症情大减，神清气爽，多次复查心电图均正常。3年痼疾得以痊愈。
　　按 《诊家枢要》云：“阴胜阳亏之候，为寒，为不足”。抓住“为寒，为不足”，以温通心阳，益气活血为基本法则，用参附、生脉、桂枝、龙牡等复方图治，并以菖蒲引药入心，见舌红仍用附子，因炙草、麦冬、龙牡均能监制附子刚燥之性。得效后，章法不变，且加强温阳之力，最后以健运中洲，护养心神收功。