０７０５３１大熊猫—糖尿病及其脉象
现代中医对糖尿病的辨证分型：
1． 以症状特点分型：上消，中消，下消，痰湿，湿热。
2． 以阴阳为纲分型：阳虚型，阴虚型，阴虚阳亢型，阴阳两虚型。
3． 以气血盛衰分型：气虚型，血淤型，气滞血淤型，气虚血淤型。
4． 以脏腑阴阳气血：这种分型比较多，大概有20多种，胃热伤阴，肺肾阴虚，肺胃阴虚，脾气虚，脾阴不足，阳虚脾弱，肾气虚，肾阴虚，肝阴不足，肾阳虚，气阴两虚等等。
5． 以综合方式分型：胃火炽盛型，肺胃燥热型，肺胃湿热型，肺胃气阴两伤，燥火伤肺，胃燥津伤，肠躁津伤等。
大家大概了解一下就可以了。
在这些分型中比较通用的是三型：阴虚热盛型，气阴两伤型，阴阳两虚型，这三型是我国卫生部为了统一糖尿病分型规范提出的，一直在临床当中应用。
在临床用药上每个分型基本上都对应一个方子，观点分歧多，用药比较杂。因为现代中医对糖尿病的基本病因病机的认识是阴虚导致的热症，病变在胃肺肾，应用最多的药天花粉，知母、元参、生地、玉竹、麦冬、山药、首乌、熟地，这些滋阴清热的药使用比较多；其他的补气药：黄芪使用也比较多；扶阳的比较少。市场上治疗糖尿病的成药品种比较多，广告说得非常好，但用起来效果不好。
在糖尿病的处方用药上，有一些对药效果比较不错，比如北京的名中医施今墨，他的苍术配元参降血糖；黄芪配山药降尿糖。朱振宇的生石膏配知母，生石膏配人参：降血糖；花粉配生地，乌梅配五味子，降尿糖。为什么介绍他们的药对，不管中医怎么解释糖尿病，而患者看的是疗效：一是自我的感觉，二是西医的化验指标。在临床当中，病人用了一段药后会到医院去化验，看看西医的指标如何。在实际工作当中，西医和中医不是对立的，是相互配合的，我们医生的职责就是治病救人。不管用什么方法，让疾病好转或者治愈，这才是我们应该干的事。按照我们中医的理发方药去处理糖尿病的时候，假定患者的自我感觉非常好，也要兼顾到他的指标。像施今墨和朱振宇，他们的对药也完全是他们的经验之谈，不是闭门造车，坐在屋子里想出来的。对于前人的东西可用的都应该继承使用。在期刊杂志上还有很多属于个人经验方面的介绍，就不再详细介绍了。
下面谈谈我对糖尿病的认识：
现在的糖尿病不完全等同于消渴病
以症状名命名疾病是古代中医常常使用的一个方法，例如消渴。渴指的是自我感觉口渴，喝水多，多饮；消一方面指的是消谷善饥，多食；另一方面还包括日渐消瘦。为什么说现在的糖尿病不完全等同于消渴病，首先现代人的糖尿病消渴的症状不明显，比如说口渴多饮这个症状不明显。糖尿病人往往在前一段时期，这一段时期可能是几年也可能是十几年曾经有过能吃，体重比较胖，有所谓的脂肪肝，高血脂，血压有点高，或者心脏脑血管有点问题。等到糖尿病发病时，吃得不多，没有多食的症状。有一部分人是因为逐渐变瘦而去作检查，大部分人在正常体检时，或者因外感病而咳嗽，这种咳嗽比较顽固，用药效果不太好这时候去查血糖，往往比较高。有些女性，出现泌尿道感染，本来这个病不管中医还是西医非常容易治疗，可是她这种泌尿道感染不容易治好，病期比较长。还有一些人在皮肤长疖子，中医称之痈，查体结果是血糖高，他们在临床没有任何症状：吃得多，尿的多，喝得多这些症状都没有。体重在逐渐减轻，可是需要较长时间，起码几个月的时间才能看出来。这些人的症状非常不明显，如果从这个角度把糖尿病归结到消渴病就不合适，这是一点。第二点古代中医在论消渴病时候，在消渴病的较早的时期，也认为是肺胃的热像，在这时候，他的脉像是洪大脉，可以兼数，兼浮。可是我们在临床当中，看现在的糖尿病的时候，他的脉像不是洪大，而是沉弦的，有的人兼涩脉。这也说明糖尿病和消渴并不完全是一回事。
在上个世纪八十年代，糖尿病的症状和消渴病的症状基本是吻合的，到了九十年代，大部分是吻合的，越到现在，吻合的症状越少。有一部分人的症状和古代消渴病的症状一致，就可以按照消渴病去诊治。如果症状不一致，而化验结果是糖尿病，我们仍然机械地按照消渴病去治疗，就会出问题。
糖尿病和消渴病的病因病机和处方用药
古代中医对消渴病是怎么认识的？张仲景在《伤寒论》的厥阴病篇里提到了消渴，所以后世医家就把消渴病作为厥阴病去诠释的，很多人把糖尿病归入厥阴病，这种归纳方法存在问题。“厥阴之为病消渴”，后世往往看到《伤寒》上有这么一句话，就把消渴病、糖尿病看作厥阴病。这里面存在的问题是什么呢？我们知道伤寒指的是外邪，外邪按照六经传遍规律，传到厥阴经后出现的消渴，如果这个热邪在厥阴不能停留，把热邪解决掉以后，消渴很快就缓解了。而古代中医包括《内经》上面所描述的消渴病是一个慢性的病，病史经年累月的，不是几天的事。因为一个综合的原因，造成阴阳的失衡而出现一个杂症，有一个病变发展的过程。同时，古代中医论消渴时，有的人从厥阴去论述，但是他们所用的方子，很少用到厥阴的代表方“乌梅丸”。按厥阴病去解释消渴，停留在非常表层的字义上面。提出这个观点的人，如有他有10-20年治疗糖尿病的经验，就不会在坚持这个观点。
在《内经》的《通评虚实论第二十八》上有这样一句话“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆,肥贵人,则高梁之疾也”。介绍了几个病，这几个病种，指出了，“肥贵人，则膏粱之疾也”。这里的“肥贵人”，指的是饮食，不代表经济地位或者政治地位高的人。这里“消瘅”的“瘅”字的意思有这样几个方面，一般指得是“热邪，热气盛”。在《脉要精微》上，是这样说的：“风成为寒热，瘅成为消中”。在《举痛论》上，“热气流于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。在《玉机真藏论》上：“是故风者，百病之长也。今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也。或痹不仁、肿痛，当是之时，可汤熨及火灸刺而去之。弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。弗治，肺即传而行之肝，病名曰肝痹，一名曰厥，胁痛，出食，当是之时，可按若刺耳。弗治，肝传之脾，病名曰脾风，发瘅，腹中热，烦心，出黄”。内经上对“瘅”字的解释有这三条。在《说文解字》：瘅就是“劳”。这个“消瘅”我们可以理解为消渴，这个消渴病是因为肥贵的饮食造成的。
第二条，《气厥论篇第三十七》：“心移寒于肺，肺消。肺消者饮一溲二，死不治”。“心移热于肺，传为鬲消”。心不管“移寒于肺”还是“移热于肺”，都出现消。怎么解释呢？我们知道五脏都参与水液的代谢，肺主肃降，对于肺主肃降的的功能有人曾经做过这样的比喻：找一根不太粗的空心管，灌满水，堵住上面，下面水不易出去，松开上面，水就流出去了，假定肃降功能丧失以后，水液就不通了。我们在治水病的时候，“腰以上肿当发起汗”，就是在宣通肺气。有人把肺称为“高原之水”，或者叫“水出高原”。饮食入胃，游溢精气而上，肺通调水道而下，寒热入肺之后，高原之水被寒热胁迫，合外饮之水长驱直下，出现饮一溲二或者膈消。这条说明消渴病的病机起码有肺的参与，肺寒或者肺热。
再有在《阴阳别论第七》上，“二阳之病发心脾,有不得隐曲,故女子不月,其传为风消，其传为息贲者, 死不治”，“二阳竭，为之消”。二阳指的是阳明，手阳明大肠主津液，足阳明胃经，气血生化之源，胃热消谷善饥，是血中的浮火，指的是血的不足。当出现二阳竭，一个是血的不足，一个是津液的不足。血和津液的不足和后世理解的阴虚内热、燥相对应。从这两条可以看出，消渴病主要是由肺胃的热燥引起的。
我们再来分析造成肺胃热燥的原因，通过什么环节出现的内热。在《内经》的《调经论篇第六十二》上，“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，气熏胸中，故内热”。这段解释了为什么出现胃气热？心热怎么来的？胃热上心胸中，出现心热和肺热。心热的来源就解释清楚了。为什么会出现胃气热，我们要详细的解释一下，因为不只是糖尿病，还包括胰岛素抵抗综合症所涉及的所有的病种，他们的基本病机一致。造成胃气热的原因在上段非常明确地提出了，因为“上焦不通，下腕不同”，脾胃升降功能出现障碍。导致脾胃升降功能出现障碍的原因又是什么：是因为“有所劳倦，行气衰少”。这个“行气衰少”指的是胸中大气，是宗气。大家知道脾胃后天之本，胃中的水谷之气和胸中宗气相合之后才能灌注全身。因为“有所劳倦”，胸中大气衰少，造成水谷之气留于胃中，导致了胃热。这一条把消渴病的病机进一步的明确了，“有所劳倦，行气衰少”是造成消渴病的原因。由此我们可以推断出现在的糖尿病实际就是一个劳病。他的证据：在《邪气脏腑病形第四》上：“请问脉之缓、急、小、大、滑、涩之病形何如”，在心肝肺脾肾五脏的脉上，微小都定为消瘅，微脉小脉都是虚损的脉。在《金匮》的《血痹虚劳病脉证并治第六》上有“劳之为病，其脉浮大”，在１２条，“脉弦而大，弦则为减，大则为芤。减则为寒，芤则为虚。寒虚相搏，此名为革。妇人则半产、漏下,男子则亡血、失精”。从这些方面，应该说，我们就可以把现在一部分糖尿病患者定为劳病。在临床当中，中医没有诊断，在糖尿病人没有成为糖尿病时，发现问题，产生怀疑时，让病人及早作检查。在出现糖耐量低点时，脉象上有非常明显的反映，在胃热时期，因为胃热所以第一就会出现阳明脉，洪脉，可兼有数浮。第二必见弦脉。第三在左关位肝脉的部位出现虚而无力的脉。洪脉指的是脉体宽大，弦脉指的是端指以长，比一般的脉要稍微有点力，在肝脉这个部位出现虚而无力，这种人往往有糖耐量的低点，虽然没有任何症状。具备这三个条件，对于形体比较胖的，年龄在３０岁以上，一定要及时到医院去查糖耐量，为什么去查，因为中医发展到现在这一步，如果没有西医的指标患者也不会相信你，得到西医的曲线后，你给他分析是怎么回事，需要怎么调整，对于仅仅糖耐量低的患者，在这时候能把50%-70%的人调整到正常状态的。如果不注意，很快就会发展成糖尿病。怎么调整？官方的观点就是阴虚内热，就用滋阴清热的药物。我的看法是应该看这种洪脉是真热还是假热？热在血分还是气分？《金匮》上“弦则为减”，减也是虚损病。综合这些年的体会，在这时候尽可能不要用滋阴的药。因为热像是标像，他的本是虚的。滋阴清热的药要比较慎重。建议用白虎加人参汤。用白虎汤清阳明气分的热，用人参补气。如果白虎人参汤用得好，几剂药后脉象就会发生改变，洪大脉变小了，左关位不足的脉象更加明显，变得虚而无力和细，提示肝阴不足，肝体阴而阳用，在这时候就加上补肝阴的药，五味子，酸枣仁，白芍，川芎。还要适当的补一点用阳的药，附子，几克就行。或者在这种洪大的脉变细小以后，干脆直接就用金匮肾气丸，服的时间需要长一点，经过３个月到半年的调整后，糖耐量低点的曲线就可以转为为正常了。这是在没有出现症状的时候的做法。用白虎人参汤用到３－５天看看脉象的变化，如果有变化再调药。 |
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发表于 2007/6/21 17:50:34