2007/06/14_大熊猫老师_讲糖尿病（二）
前面讲糖尿病，在早期时，要及早作5点血糖的检测，其意义就在于体现中医的上工治未病，防重于治的思想。在没有真正形成糖尿病时，相对来说纠正是比较容易，等到真正形成2型糖尿病，不管用什么办法都比较困难。我们上次说，一个是糖耐量低点时，再有就是在糖尿病早期的时候，往往出现的是肺胃的热。在早期出现肺胃的热，上次介绍用白虎加人参汤，实际在临床当中典型的不多。我们在给人作脉诊时整体脉象出现虚损性的脉，还有一个就是脉数用其它原因作不出解释时，这些虚损性的脉，按我们后世医家的注释，凡是属于阴脉：迟、细、弱、浮、濡，叫虚损脉。在《内经》和张仲景的著作中，不光是微、弱、浮、细是虚损的脉，比如象弦脉，我们上次说到弦脉，在临床中出现非常多，弦脉在张仲景的《伤寒论》里描述为：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚”。不只弦脉当虚损脉，把浮大脉，洪脉也作为虚损性脉去对待。在临床中，在糖尿病早期能见到浮，洪，但是见得最多的是虚损性的脉，特点是一个是数，这种数不是特别快，大概在每分钟80多90次，并不是高热后的数。也不是西医说得心动过速的那种数，从整体上分析，造成数脉的原因，一个是热是造成数脉的原因，按照现在西医的解释，体温每增高一度，脉搏的次数就增加10次。还有一个原因就是西医讲的是心动过速，这种心动过速在脉象上往往没有特殊的提示，比如象阵发性的心动过速，说跳，就突然跳得很快，脉搏就达到100多次，甚至达到170，180次，说停，一下就停下来，恢复到正常的速度，象这种现象在脉象上没有特殊的表示。糖尿病的数脉往往伴有虚损性的沉微弱细，造成数脉的第三个原因，就是虚，里虚造成了数脉。我们在临床中，假定碰到一个中年或中年以上的体态偏胖的同时在脉象上又摸到数脉，这种数象是一个前提，往往血糖的数值越高，数脉越明显，有一部分人血糖值和脉搏的跳动快慢上有正玄关的关系，不是所有人都是这样。在已经确诊的糖尿病人就诊时，你不知道他有什么病，比如他就说感冒了发烧，胃疼，有些人非常不注意或者刻意隐瞒，我们在诊脉时注意这些脉象。
到了后期，出现并发症，出现西医所说的心脏的冠心病，脑血管病，肾病，眼底血管的病变，出现这些并发症时，脉象按照三部脏腑分主，可以在相应的位置找到这个糖尿病人他所出现的并发症的部位是在心脏上，肾上，还是下肢上。
在用药方面，在中期时，非常不好用，在肺胃热时，用白虎人参汤，白虎汤清阳明热，这是大家所熟知的，这时候为什么加人参，因为这种热是标象，它的本还是虚，是脾胃的气虚，所以要加人参，在见到这种热时，尤其是胃热比较明显时，曾经见到有人用承气汤类泄下，泄腑热，在肺胃热时，下法绝对不可用，假定出现便结不得已用下法时，①大黄量一定不要大，②大黄先煎，煎的时间越长越好，在这个肺胃热时，假定用泻下，表层的意思下法泻热，实际越泻下越伤脾胃之气，造成本越虚，犯虚虚实实之戒。大黄久煎，把泻下的作用减缓，变成通下的作用，同时大黄久煎还有活血的作用，比如碰到瘀血同时伴有阳明热，假定判定瘀血重，阳明热不重，其它活血化瘀药会伤血，我习惯用大黄，可用到20，30，50，70，80克，用70，80时先煎3小时，可自己试验一下，用上45克大黄，先煎3个小时，通便的作用非常柔和，没有急下的作用，在遇到肺胃热证型时，假定大便干结，不得不用大黄，①量不大10克8克；②先煎，这是要注意的。
糖尿病到中期时，前面我们讲到，糖尿病不完全等同于消渴，有部分人属于消渴，按现在疾病谱的变化来讲，大概有2/3左右不属于消渴范畴。在中期出现虚损脉时，怎么调，找一个省事的办法，按消渴病去治，按糖尿病大概等于消渴病，一个最适用的方子就是金匮肾气丸，在张仲景的《金匮》里，介绍金匮肾气是治“脚气上入，少腹不仁者”。脚气可不是现在的脚气，现在的脚气是一种真菌感染，感染后顺着淋巴管从脚有一条明显的红线顺着小腿上传，在大腿的掴窝，出现淋巴结的肿大。这里的脚气指得是阴气，这种阴邪，按照同气相求，风邪伤人上先受之，阴邪伤人脚先受之，这种脚气上入指的是阴气逐渐上行，首先侵犯的是少腹，少腹不仁，阴气继续上行，侵犯到我们中医说的心，大概意思是“水气凌心”，金匮肾气它的作用机制是这样的，“脚气上入”侵袭到我们人体，应该有一个前提条件，我们知道“正气存内邪不可干”，阴邪从下侵入时，肯定有肾的虚劳，在这个前提下，才能从下受之，这些人出现的感觉是腰部的酸、沉、痛、凉、麻。再有就是“少腹拘急，小便不利”。小便不能自己通利，因为阴气逆于少腹，阻碍了膀胱的气化，气化失常，就出现小便不利，这时候用金匮肾气丸，它的作用收缩肾气的。“短气留饮，饮从小便出”，一会再解释这一条。在这个阶段，如果我们把握不住，找一个省事的方子就是用金贵肾气，市场上有北京同仁堂出的。如果想细致一点的话，找到虚损损在哪：肝肾的下焦，脾胃的中焦，还是心肺的上焦，一方面问他的症状，另一方面主要从脉诊上找。我们讲过四季脉，就是平脉，在熊猫戏说脉中讲到“查独”，“独处藏奸”，“独处病”，把位置找好后，在调理虚损的原则上，难经规定了基本的原则，“损其肺者益其气，损其心者他调气营卫， 损其脾者调其饮食，适其寒温，损其肝者缓其中，损其肾者益其精，此治损之法也。”
难经指出了治损的原则，没有指出方子和药物，在治疗虚损的方子和药物方面，我们要参考许多家的观点，比如说李东垣，这样说吧金元四大家除去刘河间以火论之，其它几家的观点都值得参考，因为后世医家毕竟有这样一个观点，张仲景是享誉伤寒的，后世医家在内伤上面在张仲景的基础上有所发挥，比如调理脾胃，调理命门，痰，瘀等都值得参考，但是我们要做的就是要把脉诊的基本功做好，首先要知道哪脏哪腑是虚的，虚在什么部位，是气虚血虚，还是伤精，伤精也是一种虚损，虚是否达到损的程度，再选择用药，在调理虚损病的过程当中，我们中医的脉诊非常重要，假如我们不以脉诊作为指导，找不到虚损的部位，单纯凭借病人的描述，比如调中期糖尿病，他没有感觉，但是在脉诊上确确实实就能找到东西。其实不只是糖尿病，一个对流行病的调查发现，占人口的90%以上的人处于亚健康状态，这也属于虚损病，同时伴有气滞、血瘀、痰瘀，面对这么庞大的亚健康群体，我们中医所说的上医治未病，怎么变成实际的行动，最直接的东西就是中医的脉诊，脉诊的实际意义是对疾病的诊断，指导用药，观察效果，变成可实际操作的。前面介绍的糖尿病都是西医的观点。我们中医对糖尿病的看法加在其中随便说了一下。
谈谈我本人对糖尿病的看法
近年接触糖尿病比较多，教训也特别多。比如碰到中期的患者，出现手足不温，在98，99，2000年，用扶阳比较多，按照四逆汤的思路去用，发现的问题是用下去后手足温好转，血糖跟着上升，在用这个之前，那个时候是按照学院派观点滋阴清热，包括上次讲到用降血糖，降尿糖的对药，效果非常不好，我们包括三七，志一在02年网上交流时，对中后期的糖尿病还是抱着温阳救逆的观点，其中有的帖子发出来，附子量用的比较大，用到30，50克。
大概03年前后，总结教训，开始转变观点，下面介绍一下：首先说糖尿病病位在哪里？从西医解剖学上，就是胰腺，胰腺既是外分泌器官，又是内分泌器官，食物进入胃以后首先就是经过胃酸的烧灼消化，再通过幽门进入十二指肠，在十二指肠有胆道开口和胰腺开口，胰腺分泌的外分泌液就是胰液和胆汁从十二指肠进入，胆汁和胰液都是强碱性的，胃酸是酸性的，先用酸性的东西消化一遍，再用强碱性的东西再消化一遍。胰腺首先分泌的是胰液，它的内分泌，就是胰岛细胞分泌胰岛素，分泌的胰岛素直接进入血液。中医怎么定位，我们中医重象而轻质。在西医的解剖学里，胰腺、甲状腺在中医没有。胰腺归属到哪，有这么一种说法：胰为脾之副脏，我们看到的胰腺的功能，脾主运化，饮食入胃，其精归脾，脾把精气输送到全身各处。肝主疏泄，脾主升，肝主升主降。单纯从这方面讲，我产生了一种不能用语言表达的意识。
回到脉诊，在肺胃热的时期，出现洪脉，在关位洪脉是弱的，或者说他的根基不足，到糖浆尿病中期后期，脉象变化最明显在肝就是在左关位，还有一部份人在关前出现紧脉，还有一部份人在关前出现横膈脉。随着对脉诊理解程度的加深，我们说“独处藏奸”，碰到这种病人，其共同的特点就是在左关就是肝脉的位置脉象出现特殊的变化，我们是不是可以把糖尿病的病位定在肝上。有这个考虑是在非碘前后。在《内经》上有这样一句话：“凡十一脏取决于胆”，肝胆相表里，胆主升，肝也主升。一年四季当中，春生夏长秋收冬藏，在一天当中早晨是阳生，在我们人的一生当中，少年是阳生，肝胆的作用阳气升发的开始，可以把肝胆的作用理解为生长之源。如果说这种生长之源没有受到损伤，那么肝胆之气能够非常好地协助后天脾胃升发先天之气，先天之气充足，后天之气充足，肯定不会出现虚损。这是从中医的脉诊上找到的依据，再有，我们看糖尿病的病人，我们分析他的饮食习惯，“肥贵人，膏梁之疾也”，指的是吃的多吃的好。谷物肉食吃的多，他们都算是甘味的，这些人胃口好，喜吃辛味，像辣椒等。按照《内经》上面强调的，五味入胃，各随所喜而走五脏，故甘入脾，辛入肺，这些都是甘味而入脾胃，《内经》又云：“久而增气，物化之常也”，因此脾胃功能强大，按照五行生克制化来讲，脾土太强，肝木不能克脾土，脾土反侮肝木。辛归肺，肺气强，金克肝木。这些人的饮食习惯，造成肝的损伤。这种分析是一种自我的解释，真正的依据是我们诊脉时确实能诊到这种独特的东西。所以，在非碘后，把糖尿病的虚损位置就定在肝上。然后调整用药，在那个时候，没有找到太好的方子，用的还是金匮肾气，刚介绍了一部份作用，还有一部分没有介绍，在用金匮肾气时有的用原方，有的摸到肝脉比较弱比较细，有弦细，有沉细的，按照《金匮》的提示，“肝虚者补用酸助用焦苦，宜用甘味药调之”，有意识的在方子当中加入一些酸味药，如酸枣仁，五味子，山芋，有意识多用一些，肝体阴而用阳，在以后的治疗过程当中，效果还行，还是不理想。
又过了1、2年，反复地看中医的古籍，对糖尿病没有现成的比较好的东西，教材上杂志上侧重于理论分析，都拿不出事实上的根据。自己定位在肝的虚损，该怎么调，比较苦恼，看到一点希望，突破不了。维持了一段时间后，反复地看基础，发现肝一个非常重要的性质没有注意到：肝主风，是不是在肝主风上有点突破，带着这点疑问，尽管能作出解释，但这这种解释在临床当中是否有效果，大概在05年左右，用药又变了，用了《金匮》上的侯氏黑散，“主治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者”。什么叫大风，什么叫中风，那些虚损病人，糖尿病中后期的的病人，都有四肢烦重，只不过有的比较重，有的比较轻，在脉象怎么理解。用侯氏黑散的第一个病人是一个70岁的女性，她是泌尿系统感染，经查是2型糖尿病，胰岛功能不错，用了一个月的汤剂，加了一些酸枣仁、五味子，一个月后，效果出奇的好，她本身就没什么感觉，从症状上观察不到，脉象缓解的非常好，再查血糖，空腹血糖正常了，继续服用两个月散剂，按照侯氏黑散的服用注意事项，再查，完全恢复正常。给别的人也用，只要能坚持的，效果都非常满意。在古代的文献当中，没有用他治消渴的，现在也没有用他来治糖尿病的。张仲景把他作为治风的第一个方，这个东西怎么解释，在我们后世医家阴阳五行阐述的比较多，对精气学说阐述地比较少。在中风的问题上，为什么用侯氏黑散能取得效果，就牵扯到精气学说关于胸中大气的问题。张仲景在《金匮》说：“风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者,此为痹。脉微而数,中风使然”，“邪气中经则身痒而瘾疹”，“心气不足。邪气入中。则胸满而短气”。在风邪上，在《内经》上描述比较多，比较重视，比如三虚身虚天虚再加上脏腑的虚；“贼风数至，虚邪朝夕，内至五脏骨髓，外伤空窍肌肤”，“风善行而数变”，风善袭空窍。腹泻的病人，肠胃为空窍，风侵袭肠胃。当出现体虚以后，风侵袭空窍，就赖在那里不走了，渐入脏腑。糖尿病的病人在中后期出现的冠心病，是风侵袭到心脏。风邪侵入心脏后就出现胸满而短气。用侯氏黑散，看他的使用注意事项，“日一服，初服二十日，温酒调服，禁一切鱼肉大蒜，常宜冷食，六十日止，即药积在腹中不下也。热食即下矣，冷食自能助药力”，用到矾石，固涩药，使药物能够留住，不让他很快的排出，用这些药物填充被风邪侵占的空窍。这些空窍逐渐被药物填充后，风邪自行熄灭。初服20日，用温酒调服，酒热性活血通络，风邪日久出现痹着，用温酒开痹着，20天以后痹着开后就不宜再用，后40天，风邪不存在。随着脉的变化调整方子，这样，肝脉心脉恢复的比较好，心脉变化非常大，对冠心病的病人效果非常好。
最近的1，2年对糖尿病的治疗效果比较好，对于糖尿病的虚损病，把病位定位在肝，出现热象用白虎人参汤，中后期用金匮肾气，再有一个就是侯氏黑散，对于由脉浮阳虚而引出的糖尿病基本就说完了。前面西医介绍的比较多，中医学院派的治疗大体的介绍了一下，把自己对糖尿病的体会大体说了一下，希望能够对大家在糖尿病的诊治方面有所帮助，起码能开阔一下视野。
题外的话
现在国内兴起了一股国学热，国学其中也应该包括我们的中医。什么叫中医？应该说也没有一个确切的定义。最早是在《汉书艺文志》里有这么一句话“有病不治,常得中医”，但这个中医是不能作为中医的定义的。以后为了和西医相区别，把中医称为“国医”，“旧医”。应该说具体地没法考证什么时候称之为中医的。
㈠什么叫中医？
我觉得如果要给中医下个定义的话，它起码应该包括以精气、阴阳、五行三大学说作为哲学基础的，以整体观和天人相应观为指导的，以中医理法方药为具体应用的，适用于人体养生、保健、诊疗疾病最恰如其分的或最恰到好处的一门学问。
㈡中医的根基在于“知常”，贵在“达变”。
为什么强调根基在于“知常”。什么叫做“常”，就是“经常”、“常在”、“常态”，这个“常”就是一种平常的状态或者叫一种正常的状态。像我们中医的“常”在《黄帝内经》上早就作出规定了。比如说在《内经》第一篇《素问•上古天真论》里就规定了“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至。”这是女子。男子“丈夫八岁，肾气实，发长齿更。”这就是人生的一种常态。
自然界的常态就是春生夏长秋收冬藏，在第二篇《四气调神大论》说明了。我们人的常态，从小时候生下来，相当于四季当中的春季，等到青春期过去后，大概２０岁－４０岁，相当于夏季。天人相应，人如何适应自然，又规定了好多的常态。包括《内经》上养生保健的“常”，包括在诊疗上面张仲景的《伤寒》，是我们诊病的常态。我们必须了解什么叫做“常”，只有知道了什么叫“常”，才能知道什么叫“变”。其中一个就是要我们把中医基础学好。“知常”贵在“达变”，“变”在养生保健等里非常重要，如果我们只知道“常”不知道“变”，就像守株待兔一样。用现在的话说，任何人生病不可能按照书本生病，有不符合的地方，就是“达变”，我们就要分析这个变化，处理这个变化。在学术观点上，我们可以把《内经》和《伤寒》认为是“常”，是经典，是法规，是不可逾越的，我们也应该学习后世医家的观点，他们这些观点是“变”，后世医家所处的时代、环境和张仲景不同，《内经》和《伤寒》给我们规定了一个框架法则，但是毕竟到现在已经过去两千多年了，我们所处的条件和他不一样，精神状态也不一样，这就是“变”，其中包括金元四大家，温病等。任何一种学术观点的产生都源于特定的环境，我们知道《内经》和《伤寒》的“常”，也知道后世医家的“变”，打个比方说，在60年代自然灾害时，很多人出现浮肿，用黄豆治水肿，因为在那个年代，没粮食吃，只吃咸菜，喝水，造成了水肿，给他点蛋白质，吃点黄豆，水肿很快就消了下去，那么这个用黄豆治疗水肿的观点在过去在后世引起的争议就很大了，在一个特定的历史条件下，才产生了一家一派的学术观点。古人给我们提供了非常丰富的观点。
㈢中医的境界
大家都谈“大医”，“上乘中医”，假定给中医定一个境界的话，中医的最高境界应该是“和而不同”。我们说天人相应，人生天地间，人要和自然相适应。那么我们出去看看自然，跑到山上，跑到原始森利，高大的是乔木，乔木下面是灌木，灌木下面是杂草，杂草下面是苔藓，苔藓下面是地衣，他们无法比较但相互依存。再看看中医，五脏各有所主，五脏六腑因为各司其职，所以人才能健康，才能阴平阳密。我们中医的导引、按摩、汤药、针砭就是在不同基础上使人达到“和”。这个世界因为“和”而有序，因为“不同”而绚丽多彩。中国的传统文化都是相通的，《易经》把“和”叫“中正”，道家把“和”叫“中和”，儒家把“和”称为“中庸”，墨家把“和”称为“中用”。有的人特别强调中医产生于道家，道家才是正宗的中医，作为学术观点，可以这么说，但是作为我们学中医的人应该怎么认识，医就是医，既不是道也不是易。比如太极，是万物在没有生发之前的浑沌之之象，可分为四个阶段：未见气，气之初，形之始，质之初，到混沌一分为二，太极生两仪，就是一阴一阳，他的意思是古人用一杆子插在地上，观察日影和月影，就用阳爻阴爻表示阴阳了。两仪又生四象：太阳，少阳，太阴，少阴。四象又生八卦。又比如解释“中”，我们中国始终是一个农业国家，要观察日影，找到什么时候适合播种，找到哪里适合居住，偏南的地方日影短，气候炎热；偏北的地方日影短，气候寒凉；东边得日影早，日影西斜，风多；在西边得日影迟，多阴，多凉。什么叫“中”，在古代找大地的中央，用一根８尺长的杆子，在夏至这一天，观察它的日影为１５寸的地方就是大地的中央。中央地带四季交替比较明显，天地相和，风雨相合，阴阳相合，不冷不热，气候适宜。古代称黄河为母亲河，就是这个原因。这些阴阳、精气、五行是任何事物运行所遵循的规律，各家学说都是以此为基础的。我们中医也如此，它所涵盖的东西非常非常多，完全没有必要借助易经，道家来解释中医，中医比他们那些一家之言所包括的内容要丰富得多、广泛的多。
我们面对的是个体的人，我们在针对具体的人在进行诊疗和养生保健时，必须意识到人不是独立存在的，人只不过是一个符号，是一个代表，他代表万物，不要把人看得高于一切，能控制地球，这样我们就能理解人为什么要顺其自然，为什么要春夏养阳，秋冬养阴，为什么春生夏长。同时我们还应该注意我们称《黄帝内经》为经典，我们研读他，但是我们不可能看到中医的起点，也不可能看到中医如何结尾，我们所能见的就是在特定的时间段里的一些东西，两千多年以前的中医是如何行医的我们也不可能知道，再过５０年以后，人们是如何行医的我还看不到，说这话的意思，虽然每个人都想成为大医，我们应该脚踏实地的立足现在我们所处的环境，不要希望自己成为张仲景，这个过程太漫长太艰苦，我们只要踏踏实实“知常”：把中医基础学好；达变：指导周围的人怎么养生怎么保健，在诊疗上怎么具体的为他们做一些事情。 |
发表于 2007/6/15 19:42:00
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