其实以前这几节课断断续续的一直还没有提到如何从这个脉上决死生。今天晚上咱们就说这个话题吧。
在古脉法上边，所谓这个脉诊、色诊、决死生都不是在一个篇幅当中，讲脉法、色诊、脉诊还有决死之脉、诊病之脉、还有正常的季节脉都不在一个篇幅当中。在不同的篇幅当中，可能用词、语句有些区别。那么我就把《脉经》上边的，还有参考《难经》，还有参考《伤寒》，就把它做一下归纳。
从脉诊上决出病人的死生，应该是有这么几个方面：第一个方面就是按有没有胃气，也就是说他是不是属于那种正常的季节脉，这是第一个方面；第二个方面是按照五行的传变；第三个方面，按照脉象盛虚滞数的程度；第四个方面是按病症和脉之间的关系，用脉主死生；第五个方面是按脉对比，前后对比；第六个方面就是以脉辨病机，决定死证。大概我就归纳成这六个方面吧。
下面我们先说第一条，按照有没有胃气去决死生。在《内经•平人气象论》上面是这样说的：“平人之常气禀於胃，胃者，平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”然后下边它又算是解释“人无胃气曰逆”，就解释这个“什么叫做没有胃气”。下面这段“春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦无胃曰死，胃而有毛曰秋病，毛甚曰今病。脏真散于肝，肝藏筋膜之气也。夏胃微钩曰平，钩多胃少曰心病，但钩无胃曰死。胃而有石曰冬病，石甚曰今病。脏真通于心，心藏血脉之气。长夏胃微软弱曰平，弱多胃少曰脾病，但代无胃曰死……”就是这一个自然段，这个自然段最后一句是“藏真下于肾，肾藏骨髓之气也”。把这段解释一下喔。
“春脉微弦曰平”就是春天有胃气的脉应该是弦而柔和的微弦脉，就是我们上次说季节脉的时候反复强调春弦夏洪秋毛冬石，但是这个弦、洪、毛和石都是微的。这个“微”表明什么？表明是有胃气的。现在是春天，我们假定诊一个正常人的脉的话，他的脉象是应该带一点弦象的。但是假定这个弦象太多了，那就是问题。所以这句话的解释呢？春天有胃气的脉应该是弦而柔和的微弦脉，这是一个没病的常脉。这时如果弦象比较明显，缺乏胃气这种柔和，这种舒缓，它就是主的是肝上有病。这句话说“弦多胃少曰肝病”，就是弦象比较明显，这个胃的柔和缺少了，这就是主肝的疾病。“但弦无胃曰死”，就是光有弦象而没有胃气——就是我们在说季节脉的时候反复强调这个胃气，在这时候就非常肯定的说春天光有这种弦象而没有胃气的脉象，它就主死。因为脉见到纯弦失柔和的这种脉象，它主的是肝的真脏脉。凡是见到真藏脉的都是主死，这个应该是非常肯定的。下一句“胃而有毛曰秋病”，这个“毛”就是在季节脉中说的“秋毛冬石”，这个“毛”指的是浮脉，就是虽然这时候见到这个脉是有胃气的，是有这个从容、舒缓、柔和的这种脉象的，但是在这时候如果是见到“轻虚以浮”的这个毛脉，也就是说在春天这个季节见到虽然有胃气但是见到浮脉，这是春见秋脉。这是春天，就是在现在这个季节见到秋天的脉，我们知道秋为金，春为木，金是克木的，它们之间是一种相克的关系。见到这种脉，它主的是这个人假定是没有其他的变化的话，按照他那种自然发展的话，那么他到秋天就要生病了。这是“胃而有毛曰秋病”。“毛甚曰今病”这句话的意思就是：毛这个浮脉太明显了，或者说浮脉太强了，在春天这个季节见到一个特别明显的浮脉，它表明什么呢？表明是金克木，木已经被金所克伤了，那么它主的就是现在就会发病，就是“毛甚曰今病”。下一句“脏真散于肝，肝藏筋膜之气也。”这儿应该是这个“藏”。在我们以后的一些文献当中，“藏”和“脏”往往是通用的，我们一般在写的时候，因为这个“隐藏”的“藏”、“躲藏”的“藏”不好写，往往就写成这个“脏”，实际按中医这个藏象学说呢，因为中医的一个核心的学说就是藏象学说，按这个藏象学说呢，还是应该用这个“躲藏”的“藏”这个字，因为中医的藏象学说，它不是仅仅的单单就说肝脏、心脏、脾脏、肺脏，不单纯是一个器官的事，这个“藏”字，它还表明有这个生长化收藏的意思。所以，白熊熊发这个“肝脏筋膜之气也”，这儿应该换成“肝藏筋膜之气也”。这时候就是一个“收藏”的“藏”。这句话解释的意思呢，就是春天是肝的旺季，肝气旺于春，春天的藏真之气是散于肝的，以养筋膜，所以“肝藏筋膜之气”。藏气散于肝藏，以充养筋膜之气。就是春天阳气始生，万物生长，开始生，万物生发，是这样一个意思。
下一句“长夏胃微软弱曰平，弱多胃少曰脾病，但代无胃曰死。”这句话的意思就是夏天有胃气的脉，它应该是钩而柔和的。这个钩脉，我们上次说季节脉的时候说到现在很少有人这么提了，但这个“钩”呢，用到这儿也有点——起码说我们说起这个钩脉，应该说很不容易懂的。这个钩脉它指的就是一个洪脉，用现在的话说是“洪而柔和的”，其中在这上面还要强调一个胃气，胃气是柔和的。到夏天这个脉应该是带一点洪，我们知道洪的条件就是一个脉体的宽大，就是脉比较宽大并且很柔和，这是夏天有胃气的脉，这种脉是正常脉。但是假定说洪脉很明显，就是脉体比较宽大，但是缺乏柔和的胃气，这是……我看看这段和我这个不太一致啊！我看这个发出来的和我这个《内经》的文字不太一致喔——“肝藏筋膜之气也。夏胃微钩曰平，钩多胃少曰心病，但钩无胃曰死，胃而有石曰冬病，石甚曰今病。脏真通于心，心藏血脉之气也。”噢，发这段少了一点东西啊，白熊熊发出的这段少了点东西啊，我说怎么按照这个解释有点别扭呢！把这段补充上来啊。“肝藏筋膜之气也”下面这段是“夏胃微钩曰平，钩多胃少曰心病，但钩无胃曰死。”这句话的意思是：夏天的脉应该是带有柔和的，带有胃气的，但是要带一点洪，脉体要宽大，要带一点洪。假定说洪的脉象很明显，但是柔和之气不够，它主的是心脏的病。假定脉体就是一个洪大，但是没有这种柔和之象，或者说没有根，这时候它主的是死。
那么在夏天，如果见到虽然说是有胃气的，但是见到那种沉脉，再下一句经文是这样的：“胃而有石曰冬病，石甚曰今病。”就是在夏天，虽然说是有胃气的脉，但是因为夏天是心火的旺季，所以脉象应该是洪脉的，但是没有出现洪脉，而是出现冬天的沉脉，就是虽然有胃气，但是脉象是微沉、偏沉下的，那么这就要预测到，到冬天时他就要生病。假定说这种洪脉并不是特别明显，但是这种沉脉在夏天的时候，我摸到这种沉脉比较明显的，洪脉不明显，柔和之象也不明显，就是一个沉脉，那就是现在，它主的是今病，就是现在他就已经生病了。再一下句：“脏真通于心，心藏血脉之气也。”就是指的这个夏季，夏季是心的旺季，所以脏的真气应该通于心，心藏的是血脉之气。所以夏天应该是这种有胃气的微洪的脉。
再下一句“长夏胃微软弱曰平，弱多胃少曰脾病，但代无胃曰死。”这句话的意思是：长夏有胃气的脉应该是比较微弱的脉，它的用词是“长夏胃微软弱曰平”，这种正常的脉是应该是比较微弱的脉。但是如果这个脉象太弱了，就是“弱甚曰今病”，就是如果这个脉象太软弱，太没劲，同时又缺乏柔和之气，就是说缺乏这种胃气，它主的是什么呢？它主的是脾病。像这个脾虚的脉，见到就是这种比较弱的脉；如果是脾胃虚寒的，它不光是弱，它还是一种沉弱的脉。再有这种脾的寒湿也是一种细、弱、沉的脉。因为这个，起码说在我们这个地区，脾胃病还是见得相当多的，这个脾胃病的这些人，就感觉他在脉象上，这种胃气明显的要少，要不充足，脾胃病的这些病人，他们的脉象基本上都带有这种失柔和的这么一种情况。下边一句“但代无胃曰死”。就是如果见到没有胃气的代脉，主死。再下边“软弱有石曰冬病，弱甚曰今病。脏真濡于脾，脾藏肌肉之气也。”在夏天若是在软弱的这个脉当中，同时见到这种沉象，就是在夏天见到冬天的脉，这就是水气盛，火气和土气衰弱，火土之气衰弱以后呢，被水反侮，这个脉象就是提示这样一个意思。根据这种脉象呢，预测到了冬天他就要生病，就是“软弱有石曰冬病”这句话的意思，在夏天的时候见到沉脉，说明火土之气是衰弱的，它已经被冬天的寒水、肾水，已经被这个肾水所伤，可以预测这样的到冬天就要发病。“弱甚曰今病”就是说如果这个“弱”甚，就是强调弱的程度，他是弱的程度比较重的，它提示现在就是发病的。“脏真濡于脾，脾藏肌肉之气也。”
刚才我说这段就是按照白熊熊发上来的这个，应该是排列的前后顺序不一样，它这个“夏胃微钩曰平”我是刚才放到“春胃微弦曰平”这段以后，就是“肝藏筋膜之气也”，然后解释的是“夏胃微钩曰平”这段。我以为这段没有了，结果它这个前后排列、前后的顺序不太一样，这段就不再说了。
下边是秋胃，“秋胃微毛曰平，毛多胃少曰肺病，但毛无胃曰死，毛而有弦曰春病，弦甚曰今病。脏真高于肺，以行营卫阴阳也。”这段的意思就是：秋天有胃气的脉应该是轻虚以浮，因为我们说这个毛脉的时候呢，就说秋天的这个浮脉是轻虚以浮的，秋天的脉象应该是轻虚以浮而有柔和的微毛脉，也就是稍微的带一点浮象。因为秋天的浮脉呢，它不是像太阳病的时候，那个浮脉浮得那么明显，它是稍微带一点浮象。我们在说这个季节脉时，用“轻虚以滑”，用“如鱼在波”这些东西形容，它是稍微带一点浮象。那么稍微带一点浮象就是正常的平脉。如果说是脉见到这个虽然说是有一点浮象，但是缺乏柔和的胃气，为肺脏有病。如果说见到一个纯粹的浮脉而没有胃气的脉，它就是一个真藏脉。真藏脉主的就是死。在秋天浮脉当中见到弦象，因弦主的是肝，主的是春，秋天的季节应该是金气盛，木气被克制的时候，在这时候假定说脉上见到弦象的话，那么提示的就是：肺气是衰弱的，肝气是盛的，就是木反侮金气这么一个现象。这句话的意思就是在秋天的时候，浮脉当中见到弦象，预测到春天的时候就要生病。如果说这种弦象太甚，它提示现在就要生病。所以这句话“毛而有弦曰春病，弦甚曰今病，藏真高于肺，以行营卫阴阳也。”我们知道秋天是肺的旺季，肺旺于秋，肺本身又居于上焦，所以秋季的藏真之气是上藏于肺的，肺又主气，又朝百脉，营卫之气都要靠肺的宣布，卫行脉外，营行脉中，所以肺主运行营卫阴阳之气。这是“藏真高于肺，以行营卫阴阳也”。
再下一句“冬胃微石曰平，石多胃少曰肾病，但石无胃曰死，石而有钩曰夏病，钩甚曰今病。”冬天是肾的旺季，正常的脉象应该是有胃气的脉，就是柔和的脉象稍微有一点沉，就是微石，这是正常的。假定说脉沉比较明显，柔和之气又少的话，那么它主的就是肾病。假定说脉象就是一个沉脉，没有胃气的柔和，这种脉象主的就是死证。“石而有钩曰夏病，钩甚曰今病。”就是在沉脉当中又见到“石而有钩”，就是在沉脉当中又见到洪脉，这种脉象呢，脉又沉，脉体又宽大，就是沉脉当中见到洪象的话，它主的是到夏天就要生病。这个“钩甚曰今病”就是脉体宽大比较明显，就是这种洪脉是明显的，它主的是今病。下一句是“脏真下于肾，肾藏骨髓之气也。”冬天是肾的旺季，肾处在人体的下焦，肾旺于冬，冬天的藏真之气应该是藏于肾的，同时肾又主骨，所以肾藏的是骨髓之气。这是《平人气象论》其中的一段。
还是在这篇上面，还有这样一段：“脉有逆从四时，未有脏形。春夏而脉瘦，秋冬而脉浮大，命曰逆四时也。”这个讲的是四季的正常脉，但是这上面提的“春夏而脉瘦”，因为春主生，夏主长，在生长的季节，它不应该是脉瘦的；在秋冬季节，秋和冬都主阳气的收藏，这时脉出现浮大，出现这种情况叫做“逆四时”。还是在这篇文章当中，下边有这样几段：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死，所谓无胃气者，但得真藏脉不得胃气也。”在这还强调的是胃气。因为在《内经》的决死生之脉当中，我归纳的第一个就是按有没有胃气决人的死生，这是在《平人气象论》当中所谈到的内容。
关于这方面的内容，还有《玉机真藏论》这篇也非常值得仔细的看看。因为这个上边，它主要提的就是真脏脉的脉象，并且根据这个真藏脉的出现预决死期，同时它又解释了为什么会出现真脏脉，同时出现真脏脉为什么会导致死亡。在《玉机真藏论》上边，我们也选几段解释解释。“真肝脉至，中外急，如循刀刃，责责然如按琴瑟弦，色青白不泽，毛折，乃死。”这是形容纯弦无胃，就是肝的真藏脉。它指下的感觉就是“中外急，如循刀刃，责责然如按琴瑟弦”。同时这上面又加上一个色诊，“色青白不泽，毛折，乃死”。这是肝的真藏脉。
心的真藏脉是，白熊熊发的这一段是“真心脉至，坚而搏，如循薏苡子，累累然，色赤黑不泽，毛折，乃死。真肺脉至，大而虚，如以毛羽中人肤，色白赤不泽，毛折，乃死。”这个和我这个版本又是不一样的。这个“毛折”后边，我这个上边是没有逗号的，直接就是一个“毛折乃死”。“真肾脉至，搏而绝，如指弹石，辟辟然，色黑黄不泽，毛折乃死。真脾脉至，弱而乍数乍疏，色黄青不泽，毛折乃死。”这一段介绍的是五脏的真藏脉，见到这个真藏脉的时候，它就主死。在这上边，又把我们上次说的色诊内容又给结合在一起了，然后下边：“黄帝曰：见真脏曰死，何也？岐伯曰：五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也；脏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也。故五脏各以其时，自为而至于手太阴也。故邪气胜者，精气衰也。故病甚者，胃气不能与之俱至于手太阴，故真脏之气独见，独见者，病胜脏也，故曰死。”这段解释的是为什么出现真脏脉它主的是死。这是《玉机真藏论》上边的一部分内容。
下边再找一点。《至真要大论》主要是讲五运六气这块东西的，它是从三阴三阳、五运六气这个角度形容脉的，《至真要大论》上面有这样一段：“帝曰：其脉至何如？岐伯曰：厥阴之至其脉弦，少阴之至其脉钩，太阴之至其脉沉，少阳之至大而浮，阳明之至短而涩，太阳之至大而长。至而和则平，至而甚则病，至而反者病，至而不至者病，未至而至者病。阴阳易者危。”在这段当中，其实就是我们所说的季节脉，春弦夏洪秋毛冬石，它用的是，厥阴指的是春弦，夏洪是少阴，冬石是用太阴，秋浮用的是少阳。它是用三阴三阳来解释脉象，但是在三阴三阳的排布上面，同样是《内经》，它的排列顺序是不相一致的。在五运六气上面，以后我们再见到关于五运六气，以五运六气预测疾病，在这个时候，我们看它的三阴三阳的排列顺序，它是以阴和阳的多少去排的，和我们这个，比如说和《伤寒》的三阳三阳的排列顺序是不一样的。它这个排的顺序，像这个阳，少阳、阳明、太阳，少阳是一阳，阳明是二阳，太阳是三阳。在阴的排布顺序上边，少阴是一阴，厥阴是二阴，太阴是三阴。“厥阴之至其脉弦”，这个“弦”就是春弦；“少阴之至，其脉钩”，这个“钩”就是夏洪；“太阴之至其脉沉”，这个太阴指的就是冬季的沉脉；“少阳之至大而浮”，这指的是秋季的浮脉。“阳明之至短而涩，太阳之至大而长。”重要的是它后边的这几句：“至而和则平”，就是什么季节出现什么脉象，这是平的。“至而甚则病”，就像现在是春天，应该是微弦的，假如说弦象太过明显了，这就是病。“至而反者病”，所谓“至而反者”，春天应该是带一点弦象的，应该是这个木旺之季，假定这时候出现浮脉，就是出现肺金，金气盛，出现这种浮脉，就是“至而反者”，这肯定也是病。还有一个“至而不至者病”，像现在这个春季，它应该是带一点弦象的，带一点弦象——这是当至的，应该出现的，但这种弦象它没有出现，也就是说从冬天沉脉该出现带一点弦象的生发之气，但是这种弦象、生发之气没有出现，就是“至而不至者病”。“未至而至者病”，“未至而至”就是现在是春天，还没有到夏天，夏天的这种洪脉是不应该在现在出现的，这是“未至”的，但是现在它已经出现了，就是“未至而至者病”，就是现在出现洪脉了，它也是病。然后后一句“阴阳易者危”，像这个夏天应该是洪脉，反而见到冬天的沉脉；像春天应该是弦脉，反而见到秋天的浮脉，这都属于“阴阳易”的。以这个三阴三阳论脉象的，主要的还是在后边这几句话，就是“至而和则平，至而甚则病，至而反者病，至而不至者病，未至而至者病，阴阳易者危” 。这几句话需要好好的理解一下。
这是决死生脉按有没有胃气，就先参考这一部分内容吧。
然后第二个方面，决死生脉呢，是按五行的传变来确定是不是主死生。这是第二个方面，按五行传变。我们首先还是先看《玉机真藏论》，它这上边，这个经文上是这样说的：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。病之且死，必先传行，至其所不胜，病乃死。此言气之逆行也，故死。肝受气于心，传之于脾，气舍于肾，至肺而死。心受气于脾，传之于肺，气舍于肝，至肾而死。脾受气于肺，传之于肾，气舍于心，至肝而死。肺受气于肾，传之于肝，气舍于脾，至心而死。肾受气于肝，传之于心，气舍于肺，至脾而死。此皆逆死也，一日一夜，五分之，此所以占死生之早暮也。”这是在《玉机真藏论第十九》上边。这段经文应该说意思很明白，很浅显的，但是就是上次我说的五行上面我们要搞得非常明白。假定搞得不明白的话，搞得不太熟悉的话，对于这段经文的理解就要出现障碍。“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。病之且死，必先传行，至其所不胜，病乃死。此言气之逆行也，故死。”这句话是五行传变的一个概括，下边就是讲，“五脏受气于其所生”，下边就是指的按这个五脏都分别的解释一下，就是“肝受气于心”就是“五脏受气于其所生”，肝，它本身是生，肝生心，所以肝受气于心。“传之于其所胜”，肝木克脾土，“传之于其所胜”，“其所胜”的是脾土，所以它要“传之于”脾。“气舍于其所生”这个“其所生”和第一个其所生指的不是同一个东西，第一个“其所生”是它所生的，这第二“其所生”是生它的。“五脏受气于其所生”这个“其所生”是它所生的，它为母，就是这个脏为母，它所生的为子；后一句“气舍于其所生”，这个“所生”指的是生它的，就是它为子，这个“其所生”它的为母。紧跟的就是后边这个解释，“肝受气于心”，因为肝生心，“传之于脾”，肝克脾，“气舍于肾”，就是第二个“气舍于其所生”，“气舍于肾”，因为肾水生肝木，“死于其所不胜”，这个“其所不胜”呢，因为金克木，就是肝本身它被金木所克，所以它死于肺金。解释上边这个概括，就用肝，分别用五脏解释，就是“肝受气于心，传之于脾，气舍于肾，至肺而死。”
心呢，因为心火生脾土，所以“心受气于脾，传之于肺，气舍于肝，至肾而死”。这一段呢，应该说只要我们把五行搞明白了，金木水火土，相生相克，相乘相侮，这是它们之间的关系。还有在《内经》，应该是在《至真要大论》上边还提出了一个“承则制，亢乃害”，在那上边提出一个“承制亢害”的说法。这种说法对五行的理解应该是很有帮助的。在这个五行的解释上边，我看过咱们民间中医的网站，还有其他的几个网站，对于五行的解释都解释得不错，但是解释的都不到位。因为解释的不到位，所以在实际应用当中，就有搞不明白的地方。比如我们看《金匮》，《金匮》开篇的时候就指的那个肝虚证，“见肝之病，当知肝病传脾”，就指的这一段。这一段紧跟着下边有一句话“脾旺四季不受邪”，这是一句话。再有后边还有一句“补用酸，助用焦苦，益用甘，肝实者不用”，因为这个后一句，它指的是肝虚的治疗。开始就是从“见肝之病，当知肝病传脾，当先实脾”，它指的是肝邪气盛的时候，它要传脾的。当肝邪气不盛的时候，就是肝气虚的时候，它不会传脾。或者是脾旺的时候，它也不会传脾。白熊熊发的这个“所谓治未病者,见肝之病,则知肝当传之与脾,故先实其脾气,无令得受肝之邪,故曰治未病焉。”这个好像和《金匮》上边原文不太一致。我们解释这句话，“见肝之病,则知肝当传之与脾,故先实其脾气”，这句话实际上就是讲的五行传变上肝木克脾土，“则知肝当传之于脾”，这个肝传脾是不是一定要传？肝木克脾土，它们是一种克和被克的关系。但是，肝病的时候是不是一定要传到脾上去？这其实是有条件的。肝的邪气旺盛的时候，它肯定是要传脾的。因为都在正常的时候，肝木是克制脾土的，所以肝的邪气盛时，它肯定是要传脾的。所以治这种肝实证的时候，肯定是要先实其脾气的。
第二种情况，肝的邪气是旺盛的，但是脾气也旺，这就要看它们旺的程度是不是传。假定说都是旺的，应该是不传的，因为脾实势必不受邪，就是脾气旺盛的时候，它是不接受这种邪气的，肝的邪气也旺盛，脾气也旺，这时候它应该是不受邪，就是传不过去的。这是第二种情况。第一种情况是肝的邪气旺盛，脾气不是旺盛，也不是特别衰弱，这时候肯定是要传的。第二种情况，肝气旺，脾气也旺，这时候应该是不传的。因为脾旺于四季而不受邪。第三种情况呢，肝的邪气并不盛，属于那种肝虚，脾气是正常的，在这时候肯定也是不传的。这是第三种情况。第四种情况，肝虚的时候，脾气同样是虚的，这要看它们虚到什么程度，再说是传还是不传。白熊熊打的这一段“所谓治未病者,见肝之病,则知肝当传之与脾,故先实其脾气,无令得受肝之邪,故曰治未病焉。” 其实这一段它指的是肝实证的传变和治则。
当肝虚证，同样是在《金匮》上面，这个肝虚证，它是“补用酸，助用焦苦，益用甘”。“补用酸”，酸是肝之本位，酸入肝，那么“助用焦苦”，焦和苦都是入心的，“益用甘”，甘是入脾的。那么肝气虚的时候，它这个用药原则是“补用酸，助用焦苦，益用甘”。那么怎么解释，就按这个五行，按照五行怎么解释这种用药的原则？其实把这个五行搞明白的话，这是很好解释的。因为这个肝气虚的时候，它本身是一种不足，不足呢，按五行的生克制化说，就要强化生它的，减弱克制它的。像这个肝虚的时候，“补用酸”是强化它自身，酸入肝，这是补肝之本藏的，这是一个主要的方面。再一个“助用焦苦”，焦和苦都是入心的，肝木生心火，那么用入心的药物起的作用是什么？我们讲母子关系时知道，母子之间的关系其中有一条是子令母实，就是补心火同样能达到强肝的目的。这就是“助用焦苦”的一个意思。再有呢，就是“宜用甘”，就是用甘味药也补脾，在肝虚的时候补脾，它的作用是什么？补脾同样是子令母实。补脾土强化心火的旺盛。用这个焦苦的来补心火，补脾土一方面是强化心火的旺盛，再一方面是用脾土制约水寒，制约肾的水寒，因为水生木。但是这个焦苦和甘的主要作用还在于它是益心火，心火旺盛以后呢，它要克制肺金，因为心火克肺金，它要抑制肺金，肺金被抑制住以后，它对肝木的抑制作用就会减低。就是心火旺盛以后，火克金，金被克，就是金气被克制了，那么肝气才能不受克制。这一段应该说是很好解释吧。但是对于五行来说搞不明白的话，搞不清楚的话，理解这个“夫肝之病，补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之”，对于这一段，就是不会太明白的。
然后古月发的这个“经曰：勿虚虚，勿实实，补不足，损有馀，是其义也。余藏准此。”在这地方出现一个“虚虚”和“实实”，这个“勿虚虚，勿实实”，实际这个“虚虚”在这时候是两个意思，第一个“虚”是指的是病的虚，因为疾病有寒热虚实，它这病本身是一个虚证，这是第一个“虚”，就是病的虚证；第二个“虚”应该是指的我们大夫采用的治法。因为我们都知道“补不足，损有余”，就是虚则补之，实则泻之，那么碰到一个虚证的病人，我们应该补才对，但是假定我们用了泻法，就是“虚”。因为泻下之后他肯定要虚。他本身是一个虚证，我们又采用了泻法，那么这个就叫“虚虚”，也就是头一个指的是病，第二个提的是我们大夫所采用的这个治疗的方法。同样这个“勿实实”，头一个指的是实证，后一个“实”指的是我们大夫对这个实证还要采用补益的办法。所以这儿这句话是“勿虚虚，勿实实”，就是虚证的话不要再用泻下的方法，不要再采用使它更加虚的办法，实证的话，不要采用补益使它更实的办法。
下边还接着说咱们这个按五行传变决死生。
第三个方面就是按脉象盛虚滞数的程度决死生。同样是在《平人气象论》上边，有一段是这样说的：“人一呼脉一动，一吸脉一动，曰少气。人一呼脉三动，一吸脉三动而躁，尺热曰病温，尺不热脉滑曰病风，脉涩曰痹。人一呼脉四动以上曰死，脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。”这就是这个盛虚滞数的程度。这个经文讲，“人一呼脉一动，一吸脉一动”，就是一息之间只有二动，就是动两次，这个叫做“少气”。“人一呼脉三动，一吸脉三动”，这就一息六动，同时“而躁”，然后再诊得尺肤，“尺热曰病温，尺不热脉滑曰病风，脉涩曰痹。”这是一个数脉，因为我们讲的是一息四至嘛，像这个一息已经六至了，肯定是个数脉了。后一句“人一呼脉四动以上曰死”，一呼脉就四动，那一息应该是八动了，六数七极，要是到这个一息八至，应该脉就不是一个简单的数了，跳得应该是非常快的，在这时候主的是死。后边还有一个“脉绝不至曰死”，“绝不至”就是比那个迟脉还要慢的，像那个“一呼脉一动，一吸脉一动”这样是“少气”，这个“脉绝不至曰死”，他肯定一呼一吸都不一定能跳一下了。在这个临床当中，往往是在临终之前，出现这个“脉绝不至曰死”，就是半天才能摸到跳那么一下，在临终之前往往出现那个脉的“乍疏乍数曰死”。《平人气象论》是这样描写的。
然后再看《六节藏象论》，它这段经文说：“故人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛已上为格阳。寸口一盛，病在厥阴，二盛病在少阴，三盛病在太阴，四盛已上为关阴。人迎与寸口俱盛四倍已上为关格，关格之脉羸，不能极于天地之精气，则死矣。”这段其实也是以脉象的盛衰，以这个盛虚滞数的程度来决死生的。但是在这段当中，人迎就是我们现在所说的颈动脉，寸口就是我们现在诊脉诊的这个寸关尺的这个气口，在别的地方，人迎和气口，还有跗阳，往往是采用对比诊法的，但是在这一段当中，这个“人迎一盛”和“寸口一盛”，并不是它们之间的对比，这个“人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明”，这个“一盛”、“二盛”、“三盛”，并不是人迎和寸口的对比，“人迎一盛”就指的是人迎脉，这个“一盛”就是比平时、比正常的时候，就是和他自身作的对比。这一段需要注意的就是人迎和寸口在这一段当中，它们不是采用对比的诊法，“一盛”、“二盛”、“三盛”、“四盛”指的是它和自身相比较，不病的时候，就是人迎脉在病时和不病时自身的对比比较。像这个人迎脉和寸口脉都是四盛以上的，出现“关格”，这个“关格”的解释就是“不能极于天地之精气，则死矣”。这是《六节藏象论》当中对脉象盛虚滞数程度的描述。
然后再看一点。对，刚才念的这一段，这个人迎与寸口，人迎的部位指的是颈动脉，就是脖子喉结两旁的这个颈动脉，这个寸口呢，就是我们现在诊脉的这个气口。
下来我们再看《通评虚实论》上边还有关于按照脉象的盛虚至数的程度来决死生的。《通评虚实论第二十八》这一段经文是这样的：“帝曰：何谓重虚？岐伯曰：脉气上虚尺虚，是谓重虚。帝曰：何以治之？岐伯曰：所谓气虚者，言无常也。尺虚者，行步恇然。脉虚者，不像阴也。如此者，滑则生，涩则死也。帝曰：寒气暴上，脉满而实何如？岐伯曰：实而滑则生，实而逆则死。帝曰：脉实满，手足寒，头热，何如？岐伯曰：春秋则生，冬夏则死。脉浮而涩，涩而身有热者死。帝曰：其形尽满何如？岐伯曰：其形尽满者，脉急大坚，尺涩而不应也。如是者，故从则生，逆则死。帝曰：何谓从则生，逆则死？岐伯曰：所谓从者，手足温也。所谓逆者，手足寒也。”这一段呢，也不算太长，但是这个经文应该说是比较通俗的，比较好懂的，这个不用太多的解释。这是决死生之脉的第三个。
噢，就是房间广播发出的这一点“何为重虚”，这一段一直到哪呢？一直看到“帝曰：消瘅虚实何如？岐伯曰：脉实大，病久可治，脉悬小坚，病久不可治。”一直看到这一段就行了。因为这一段文字不是挺难懂的，比较通俗，所以如果大家有兴趣的话，就去看一下。
第四个方面，是按病症论脉决死证。《三部九候论》上边，这是在咱们这个研习贴上边应该是有的。这段在《内经》上是这样说的：“帝曰：决死生奈何？岐伯曰：形盛脉细，少气不足以息者危。形瘦脉大，胸中多气者死。形气相得者生。参伍不调者病。三部九候皆相失者死。上下左右之脉相应”，看看这段能不能找到？《三部九候论》上边“帝曰：决死生奈何？”这段，这段找出来以后，这个原文我就不念了，把这个解释一下喔。就是黄帝说怎么决断死生？岐伯说：形体粗盛的脉反而细，然后又有气短、呼吸困难，这样的人是危险的。像这样形体比较瘦弱，脉反而大，胸中喘满而多气的，是死亡之证。一般地说形体与脉一致的，这样的主生，这个脉在跳动时叁伍不调的，这个主的是病。三部九候之脉与疾病完全不相适应的，这个主死。上下左右之脉相应像鼓指，又像这个舂杵捣谷，这个东西我不知道咱们见过没见过，应该在电视里边见过这个东西，就是有一个石头的，有这样一个洞洞，把这个稻米放进去以后，然后上面用一个比较粗的木头再砸这个稻米。因为古时候没有现在稻米加工的这些工艺，他就是把稻米放在一个石头，把石头掏一个坑，把稻米放进去，上边用一个比较粗的木头在这儿杵这个米，这个捣米。这段的形容就是相应鼓指，像这个捣稻米的杵子一样，像这样的人呢，他的病是严重的。若见上下左右之脉相差比较大而又稀疏，“上下左右相失不可数者”，就是他这个稀疏错乱不齐的，“不可数者”，就是上下左右相差比较大，同时他这个脉搏又是稀疏错乱不可计数的，在这儿呢，“上下左右相失不可数者死”，这不是那个“数脉”的“数（shuò）”，这应该在这儿是“数(shǔ)”，就是我们计数，就是在我们手底下的感觉忽快忽慢，慢就特别慢，快的时候又是比较快，或者有时候在手指感觉不是很明显的，就是数不清楚，在我们诊脉的指下不是很清楚的，象这样的，主的是死。
再下一句，中部之脉虽然独自调匀，就是“中部之候虽独调，与众藏相失者，死”，而与其它的脏腑不相协调的，它也是一种死候。再就是中部之脉衰减，与其它各部不相协调的，也是死候。“目内陷者死”，目内陷肯定就是正气衰竭到一定程度，这个目都已经陷进去了，这样的也是主死的。这是这一段。
同样是这一篇，就是把那个如何“知病之所在”，把这段接过去，因为我们今天说的是决死生之脉，把这段放在以后诊病的时候再说吧。就是把这段接过去以后，后边一段，“冬阴夏阳奈何？岐伯曰：九候之脉皆沉细旋绝者为阴，主冬，故以夜半死。盛躁喘数者为阳，主夏，故以日中死。是故寒热病者以平旦死。热中及热病者以日中死。病风者以日夕死。病水者以夜半死。其脉乍疏乍数，乍迟乍疾者，日乘四季死。”这一段指的是冬阴夏阳，这个“冬阴夏阳奈何？岐伯曰：九候之脉皆沉细旋绝者为阴，主冬，故以夜半死。”那么，这一段呢，实际上也是以这个病论这个死脉，但是在这段上它又决定了一个日期，就是在一天当中，因为一天也分为春夏秋冬，在一天当中这个死亡的时间。这个呢，这段下来看一下吧。因为我们在讲决死生脉的最后的时候，要讲到一个以脉决死生之时，就是在什么季节、在一个月当中它的干支是什么，在一天当中是什么时辰，等到决死生之脉最后的时候要讲到这个问题，那个时候再解释这一段。
下边讲第五个方面，第五个方面找的是《难经》上面的，不是《黄帝内经》上面的，是《难经》，它是用对比的方法从病机上辨生死。这是《难经》第十七条。这段经文是这样的：“诊病若闭目不欲见人者，脉当得肝脉强急而长，反得肺脉浮短而涩者，死也。病若开目而渴，心下牢者，脉当得紧实而数，而反得沉涩而微者，死也。病若吐血，复鼽衄血者，脉当沉细，而反浮大而牢者，死也。病若谵言妄语，身当有热，脉当洪大，而手足厥逆，脉沉细而微者，死也。病若大腹而泄者，脉当微细而涩，反紧大而滑者，死也。”我们以前就是说以脉辨病机，实际上这刚要说到，因为我们下面要说到《伤寒》上面这个病证脉并治的时候，脉象是非常重要的辨病机的一个内容。就看这一段吧，“诊病，若闭目不欲见人者”，这个“闭目不欲见人，脉当得肝脉强急而长”，实际这一段呢，第一句话是非常简单的，省略的，为什么是闭目，因为肝开窍於目，这指的是“肝脉强急而长”，这指的是肝病，就是说在肝病的时候，得到这个“肺脉浮短而涩者，死也”，因为这是肺金克肝木，又叫阴阳易。这个是主死。下一条，“病若开目而渴，心下牢者，脉当得紧实而数，而反得沉涩而微者，死也。”这也是它的病机是有这个实邪的，但这个实邪反映在脉上是沉细而微的，那肯定也就是邪气旺盛，而真气衰竭，衰竭到一定程度肯定是要死亡的。再有这一条“病若吐血，复鼽衄血者，”就是又吐血，它是一个失血性病，失血性病呢，血是虚的，因为血中既有营气又有卫气，营卫都不足的时候，应该是一种沉细的脉象，但是反而见到“浮大而牢者”，这个“死也”。这就是“病若吐血”，就是见到失血性病，比如说我们见到外伤出血的，或者这个内出血的，消化道出血的，出血以后，脉是沉细的，或者是数的，这都是适应象，但假定出现一个浮大，反而见到一个浮大的，浮大而牢也好，浮大而数也好，浮大而芤也好，这时候都是主死的。
“病若谵言妄语，身当有热，”谵语妄言往往是阳明热，阳明热是会出现谵语妄言的，“身当有热”，脉是洪大的，这个阳明热的时候，大热，脉洪大，（？），就这时候他的脉应该是洪大的，身体应热的，假定说出现身不热而反“手足厥逆，脉沉细而微者，死。”（？）出现这种沉细而微，这时候就是死。再有像这种“大腹而泄者”，这个“大腹而泄”，这应该是一个太阴病，太阴病的正常脉象就是微细而涩的。但是应当出现微细而涩的脉的时候，反而出现一个“紧大而滑者，死矣”，这也是主死。
说到这个“大腹而泻者，脉当微细而涩，反紧大而滑者，”这个前半个月左右，看了一个病人。70岁的一个男的，他在刚过完春节的时候曾经住过一段医院，住院的原因是什么呢？医院以这个心梗收住院的，他当时的症状就是一个前胸和后背的疼痛，然后有这个腹泻。到医院以后就按照心梗给收下了。住院住了半个月，半个月还是二十天呢，心前区的疼痛是控制住了，但是腹泻逐渐的加重。医院跟他讲这个腹泻没有什么办法，然后他住的这个医院条件也是不错的，二甲的医院，在我们这儿二甲医院的条件设备都是非常不错的，然后建议他去北京。他没有去，跑到我这儿了。当时给他摸，摸他的脉的时候，在春天这个季节，一个长期腹泻的病人，面相比较清瘦，然后面色发白，稍微带青，也就说没有我们平常所见的那种含有胃气、隐隐地透着一点红的那种所谓的胃气，这是没有的。当时这个脉象呢，他出现一个，首先是一个洪大的脉，然后是浮脉，洪大、浮、数，在开始摸到这种脉象的时候，因为像这条，他一直腹泻，并且面色是白的，稍微带点青色，在这个季节呢，应该是带点青色是可以的，但是这种白就不对了，这种白是肺之色，是肺金之色，肺金克肝木，像这种人他出现数点是可以理解的，因为正虚，他出现微脉、细脉、弱脉，这都是脉与病相符的，但是他出现洪，出现一个洪脉，一个浮脉，这就是与病不相符的。在这个诊的过程当中也是一边诊脉一边思考，起码诊这一个人用了十多分钟，当时就在判断这种脉是不是主的死证？然后给他诊了有十多分钟，反复的体会他这个脉象当中是不是含有胃气，是不是含有根，就是诊他的脉起码不低于10分钟，最后应该说体会到他不是主死的，因为他这个里面这种胃气还有，虽然说长期腹泻，但是胃气还有，就是吃东西还可以吃，所以这个人倒是没有跟他说什么，就给他开了三剂药，让他吃完以后看看反应再说。结果三剂药吃完以后很快就跑过来，说这个腹泻有所好转。然后他这个治疗过程当中比较麻烦，头一次三剂，胸闷的感觉没有了，腹泻有所好转。然后又是三剂，这三剂过来以后，说这个睡眠不好。然后又是三剂，这三剂过来以后呢，腹泻没问题了，腹泻已经完全好了，睡眠还是不行，然后身痒。今天早上又给他开了三剂。前天过来的时候身痒，不痒了，人不行。喔，玄清说这个用乌头赤石脂丸，估计可以救逆。他这个没给他用乌头赤石脂，因为刚才说诊脉诊了有十分钟。我给他用的什么？呵呵，可能我说出来好多人都不接受我的观点，我主要给他用的桂枝，我用桂枝的意思应该说是在桂枝汤的各个注家当中都没有从这个角度去用的。因为我考虑的是什么？今年过春节以前立的春，进入的春季，过完春节以后才发的病，发病以后一是心痛，一是腹泻，住院主要是心梗，就是活血化瘀的这一块东西吧，然后腹泻逐渐的加重，我（？）考虑他是所谓的脾肾阳虚，也没有考虑他是那种阴盛格阳、浮阳于上、欲脱之势啊，没从这个角度去想，我当时想的就是春是肝旺之季，主风，因为肝木风化，这时候主的风，风伤人，伤的是哪？我们看《伤寒》上，太阳证风伤卫寒伤营，就是风既能伤元气之表，但是还有一个我们大家都注意不到的问题，其实风最容易伤的是内脏的空腔的器官，一个是伤肺气，一个是伤肠胃。关于这点，李东垣的升阳益胃汤为什么用不少的风药？他是从这个方面考虑的比较多。那么，对这个人，当时对他的判定，腹泻、还包括那次他所说的胸痛，他是受风邪所伤，所以他出现脉的浮、大、数。考虑到是风邪所伤，那么治风用什么呢？桂枝汤是天下治风第一方，所以我就给他用了比较大量的桂枝，意图是用桂枝把风邪从皮肤引出来。对他这个，嗯，这个病例本来就想说说他的脉啊，因为玄清打出来那个，把这个（？）说了一下。
第五个方面是用对比的方法，从病机上辨死生。今天已经十点了，今天就说到这儿吧。还有一个啊，就是以脉辨病机和死生的，这个主要是《伤寒》上面的东西。这是以脉辨死生的六个方面，就是我归纳的六个方面。然后等到下次还要说的问题就是定死生之时。这个死生之时在哪呢？在这个《内经》的《藏气法时论》上边。这个整篇呢，应该说都（？），这个重点就是决死生之时。
象这个“病在肝，愈于夏，夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春”，这是在（？）当中的，然后像“肝主春，足厥阴少阳主治，其日甲乙”，这是按照每一月当中一天的干支决定的，然后还有刚才我们念的那一段，它是在什么时辰，也就是就在什么节、什么日期和什么时辰，这个脉象如何去决定死生。这个有时间去看看吧。在这个决死生之时，《内经》的《阴阳类论》篇也有点描述。我看今天说到这吧。
[ 本帖最后由 白熊熊 于 2007/5/4 17:21 编辑 ] |
发表于 2007/4/26 14:46:20
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