大熊猫先生【古脉法寻踪】讲座：录音整理工作留言帖

古月

謝謝海韻！
您做得很好！
感恩！

素灵

20070503大熊猫老师诊有过之脉

首先回答上次的两个问题：

1：关于真脏脉：

所谓真脏脉，就是没有胃气的脉，“脾脏者土也，孤脏以灌溉四旁” ，脾胃是气血生化之源，指的脉象当中有胃气，脉象从容和缓叫有胃气，没有胃气就叫真脏脉，只显示本脏的脉象。具体说，肝脉正常情况下是微弦的，就是在有胃气的情况下带一点弦象。在《内经》上肝的真脏脉是“但弦无胃”，在脉象上的描述上形容为“中外急，如循刀刃”，弦象非常明显，手指下的感觉就象按弓弦、刀刃一样，没有柔和之象。心脉应该洪大的脉，在季节脉中，对应夏天的脉，在《内经》上叫钩脉，心脉的真脏脉在《内经》上描述为“但钩无胃”，指的是轻取比较坚强，比较硬，不柔和的脉象，重取属于牢脉、石脉，比较固定，不太移动。肺的真脏脉，管他叫作“但毛无胃”，毛脉指的是浮脉，浮脉指的是轻取既得，重按稍减而不空，肺的真脏脉指的是空虚无根，就像下台阶突然就没有了，形容为“如风吹毛”。肾的真脏脉为“但石无胃”，石脉就是沉脉，形容为如弹石，如夺索，肾的真脏是沉而硬，不太移动。脾的真脏脉，临床当中见得多一些，《内经》上描述为“但代无胃”，解释为脉象比较弱，可能出现乍数乍疏这种情况，就是心率不齐，形容为“尖锐不柔”，“象鸟嘴一样”，现代人把他叫点脉。严格地说真脏脉见得机会不多，见到真脏脉时，基本上被判死刑了。在外感病中见不到，除非在旧有的疾病上出现外感。内伤杂病当中象各种癌症，器官衰竭比如肝硬化、肾衰、心衰见得比较多。

2：胸中大气已衰的脉象

最近几年，一些社会精英出现猝死，他们的生活保健条件优于普通人，每年都会有体检，但是西医没有办法确定人是否有猝死的危险。怎么看待这件事呢？“人不病而猝死者，何也？”，“病小愈而猝死者，何也？”，解释为胸中大气已经衰，又赶上三虚，再加上不良的生活习性或者情志的刺激，这些综合因素造成的。胸中大气已衰的脉象是什么？在中国的传统文化中，盘古在混沌之间开天辟地，盘古一把斧子把混沌（一气）一劈两半，清者上升为天，浊者下降为地，这是中国传统文化关于气的学说的一个根本，认为世界上的一切运动都是气的运动，只是表现为不同的形式，以后各家学说关于大气的观点都以此为依据。在《内经》上面，对大气也有一段描述：“黄帝问地之为下否乎?岐伯曰：＇地为人之下，太虚之中者也＇。曰：＇冯乎?＇曰：＇大气举之也。＇”。在两千多年以前，就认识到地球是悬浮在空中的，大气托举着它。人秉天地之气生，人的大气就在胸中，前边讲课反复的说过中医的三大哲学基础中的精气学说论述的不多，我们所说的宗气、肺气都不是胸中大气，它是单独有所指的，在《内经》上说明了。

在《脉要精微论第十七》上，“尺内两旁，则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹中，中附上，左外以候肝，内以候鬲，右外以候胃，内以候脾，上附上，右外以候肺，内以候胸中，左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也” 。这段解释起来比较麻烦，因为在《内经》时期脉象上还没有分出寸关尺，采用的是遍诊法、三部九候法、跗阳人迎诊法、寸口诊法，没有寸关尺的概念，我们国家研究《内经》的专家普遍认为这一段指的是诊尺肤，包括在《灵枢》的《论疾诊尺第七十四》，他们互为补充，都认为是论尺肤的。《难经》把这段经文原封不动的搬过去，把它的意思变成了诊寸口脉。

我们现在诊胸中，应该包括心和肺，所取的部位为双寸，正常的肺脉是浮的，正常的心脉是洪大稍微有点弱有点发散，在双寸见到正常脉为顺。在心脉部位见到了细脉，按后世脉法主心阴不足，假定又见到沉，主阳不足，见到沉细脉，心的阴阳都受损了。在肺脉的位置，应该是轻虚以浮，如果见到细脉，表示肺阴不足；如果见到紧脉，意义不大，表实证可见到紧脉；如果见到沉象，说明肺气不足了，在双寸的位置见到沉细，就是胸中大气受损的脉象，再见到涩脉，主血瘀，就比较危险。对那些中年的肥胖的有高血压高血脂心脑血管病的人要注意，还有一种人就是平素胃功能不好，人比较消瘦，虚寒体质的人也要注意。正常的肺脉轻虚以浮，正常心脉洪大，带点浮弱散象。提到胸中大气，谈到上面那一段，研究《内经》的大家都认为是诊尺肤，到目前没有疑义。我们再探讨探讨，从解剖上看尺肤部位，在尺侧也有动脉，有一个很重要的观点就是“欲知死生神门决断”，神门穴在小指侧的腕横纹下面，与寸脉相对应，在尺侧顺着手少阴心经也能摸到脉动，在尺肤上面有两条脉动，他的意义是什么？这是第一个问题。第二个问题，在《论疾诊尺》中，它所涉及的脉象就不念了，既然是诊尺肤的，诊尺肤的颜色寒温滑涩，肉的厚薄，为什么还提出脉象？这个脉象是什么？是遍身诊的脉象？还是气口的脉象？还是人迎的脉象?在这一篇中没有提到。从这两点来看，他们诊尺肤的观点值得商榷。

古脉法的诊有过之脉

古脉法的诊病脉，伤寒脉法比内经脉法要细致的多，使用价值也大得多。准备按脉来说，不按条文讲。既然要说伤寒脉，先简单地介绍一下《伤寒》。《伤寒》版本不同，现在流行多的是宋本，分为《伤寒》和《金匮》，《伤寒》研究外感病，用的是六经辨证体系。《金匮》研究杂病，用得是脏象辨证体系。伤寒的定义源于《素问》的《热论》上的一句话“今夫热病者，皆伤寒之类也”，这就是伤寒的定义，热病都是伤寒。《难经五十八难》：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”其中“伤寒有五”之伤寒为广义伤寒，五种之中的伤寒为狭义伤寒。内经伤寒是广义的，难经狭义的，广义的包括《难经》的五个伤寒。
在张仲景的《伤寒》上是以六淫为病因的。六气指的是风寒暑湿燥火，是自然界正常的气的运动方式，在没有太过和不及的情况下，自然界和我们人体都需要风寒暑湿燥火，只有太过和不及的情况下，超过我们人体的承受能力变为致病因素时称为六淫。伤寒以六淫为病因，结合我们本身的体质情况，来说病证，病机，脉象和治则的，是这样的一部著作。我们经常提脏腑辩证，八纲辩证，三焦辩证，气血津液辩证，六经辨证是后人提出的，张仲景在《伤寒》上一句也没提六经。在《内经》上六经指得是太阳，阳明，少阳，太阴，厥阴，少阴。在《伤寒》上，指的是太阳病，而不是太阳经病，《伤寒》和《内经》六经所涵盖的内容有很大不同。比如说，太阳病，包含了足太阳膀胱经，手太阳小肠经，还包含了手太阴肺经的病变，后世为了简化，把张仲景的辩证体系归纳为六经辨证体系，实际上《内经》六经和《伤寒》六经的内容是不同的。《伤寒》上的标题都是辨什么什么病脉证并治，先说是什么病，这个病有什么证，有什么脉象，根据证和脉分析病机，导出治法。从这点上很明确的表明了张仲景的六经包括脏腑，经络，气血，津液的生理功能和病理变化。并且张仲景还突出了根据时间和人体抗病能力的强弱，病因的属性等综合因素把外感疾病的各种症候分析归纳，从而指出病变的部位，寒热的性质，邪正消长的程度，疾病发展的趋向，损及何藏，疾病的转归，如何立法，如何治疗的问题。如果我们通篇分析的时候，我们会发现张仲景采用的是症状加脉象。而后世的脉法，王叔和的《脉经》的杰出贡献就是对脉象做了一个规定，形成了以脉对证的对应关系，失去了张仲景的病证脉的关系。后世医家，包括研究《伤寒》的医家在《内经》和《伤寒》的脉经上面欠缺了，象以方类证，以法类证，还有的搞六经的气化，几乎都是在医理的推论上重复着，很少在脉象上去正常的解释，正确地去对待，伤寒成书１７００多年了，但是伤寒的脉法是失传的。因为脉法非常难说，也难掌握。不但要掌握医理，脉理，最不可缺少、最难办的是长期的对脉象的观察，我理解这些大家们因为脉学太难搞了，搞点容易的，为了在医学上占有一定的地位，就拼命的读书写东西，把本来挺简单的东西写得晦涩难懂，让大家看不懂，让大家觉得他很高深。对那些儒医，我基本抱有这样的观点。

说到这，因为热病归属伤寒，《伤寒论》侧重于外感热病，《金匮》侧重于内伤杂病。我们提出这样一个疑问，内伤杂病的发热是不是算作伤寒之中？举一个现实例子，我们知道肿瘤患者，中晚期伴有发热，刚开始时，用一点退烧药（西医的退烧药），就能退下去，但是很快又上去。假定不用退烧药，基本上遵循早晨比较轻，中午比较好，下午就热，晚上高一点这样的规律。西医作不出解释，中医解释为热为毒，这种解释对不对？我在诊断这些病人时碰到发热，诊断没有问题，摸他们脉象，包括肺癌的、肝癌的、卵巢癌的，脉象普遍没有热象，也没有毒象。热时应该浮数，毒出现弦硬，普遍的阴脉出现的比较多，不管这些人的证，基本遵循脉象上摸到什么就用什么，这些发热的病人，摸到阴脉用大热的药：附子，肉桂，干姜，桂枝，吴茱萸，丁香，小茴香都曾经用过，炮附子用到３０克以上，再配合干姜桂枝肉桂，烧在几天之中就能缓解。肿瘤能不能治好，非常难说，或者说治好的几率不大，单这一个证状发烧来说，大热的药就可以退烧，这怎么解释？阴脉一般是虚证寒症，需要温里温中。

头脉的解释

上竟上者，指的是超过腕横纹，上升鱼际这个位置，是诊头部疾病的。头部疾病包括五官科在腕横纹都可以摸到。古籍描述不多。

六经的辨证，在《伤寒》上通篇找，没有这个提法，在太阳病上，不只包括太阳经，还包括手太阴肺经的病变，在六经辨证体系当中，还结合脏象辨证，也就是后世所谓的八纲辩证、脏腑辨证都被张仲景非常融洽的有机的结合在一起。

六经辨证和八纲辩证的关系

后世把八纲辨证提到很重要的位置，八纲以阴阳为总纲，寒热表里虚实作为八纲辨证的纲领性的东西。六经辨证和八纲辩证他们之间的关系是什么？

《伤寒》上有这样一句话：“病发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也”。其实这句话就指出了在六经当中发热恶寒的发于阳的，无热恶寒的发于阴的，就和八纲辩证的阴阳套上关系了，在《伤寒》中把太阳病，少阳病，阳明病叫三阳病，把太阴厥阴少阴叫三阴。从病的属性上来说，三阳病多属于实证，热病，概括为阳证。三阴病多属于虚证，寒证，概括为阴证。一句“发热恶寒者发于阳，无热恶寒者发于阴”就把八纲中阴阳和六经结合到了一起。

再有，八纲辨证中的“表里”在《伤寒》中，一般来说三阳病属表，太阳病属表，少阳半表半里，阳明病有一部分人成为腑证，但是原则上，三阳病属表，三阴病属里。这样，《伤寒》上的三阳病和三阴病就和八纲的表里结合到一起了。


再有就是寒热，辨疾病的性质。像这些热症，就是阳邪偏盛。相对来说，阴邪偏胜的，比较沉静的就是寒证。在《伤寒》中，寒热论述比较多，比如说：“伤寒脉滑而厥者，里有热也,白虎汤主之”，表面上是伤寒，实际是里有热，是真热假寒。再比如：“少阴病，下利清谷，里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤”。辨的是少阴的寒化证，是真寒假热症。再比如同样是下利的证，有属寒属热的不同，下利不渴的内有寒，下利口渴的内有热。辨寒热是张仲景的《伤寒》里非常重要的一个内容。

再有就是八纲辨证里的虚实，虚实是辨邪正盛衰的一个方法。实指的是邪气实，虚指的是正气虚。在《伤寒》里，这方面的内容也比较多。

这就是六经辨证和八纲辩证的关系，他们是有机地结合在一起，不分主次，并不是割裂开的。同样《伤寒》的六经辨证和脏腑辨证也是这样的关系。在后世的医家中，脏腑辨证不是最重要的，需要说明的是中医学的核心内容就是“脏象学说”。五脏、六腑、肢节、九窍这些东西通过经络而有机地结合在一起，经络是一种功能，它执行的是脏象正常的生理功能，不管外感病还是内伤杂病，他的终点都要归到入脏腑上面。我们知道经络在表，表明病位浅，病情轻，入腑就重，如果入脏就表明病情更严重了。在辨证关系上，《伤寒》主要讲的是外感热病，《金匮》主要讲的是内伤杂病，并不是说伤寒的六经辨证体系不适合内伤杂病的辨证，但是六经辨证也不能完全取代脏腑辩证。

在现代，治疗糖尿病，治疗肥胖病，很多家的观点都把肥胖归于脾虚，脾湿内蕴，在脾虚的基础上辨出寒湿内停、痰饮。好多发表在杂志上的文章，以脾虚论肥胖如何如何，以脾虚论糖尿病如何如何，从写论文的角度没有问题，他论点明确，论据充足，结论比较合理。但是他们恰恰忘了一点，脾虚的依据是什么？仅仅一句脾失健运造成了清阳不升说明不了什么，脾虚应该出现的症状象“腹满不欲食，腹胀，时泻利，”脾虚的脉象是什么，脾虚在右关位出现细脉。就是依据对一句话的分析，就无现的扩展，这是一方面。
还有，在杂志上或者在民间中医网站上都可以看到，简单得把糖尿病归属于消渴病，对消渴病的解释往往依据《伤寒论》上厥阴病篇对消渴的描述，就认为消渴就是厥阴病，应该说，这些描述起码是不正确的，因为《伤寒》讲的是外寒热病，讲的是热邪顺经去传，传到厥阴经以后才出现的消渴，他和我们日常所见的天长日久积累的杂病造成的消渴发病机制不是一回事。并且，现在所谓的糖尿病有很大一部分不是消渴病，他们没有消渴病的症状，它的病位定在什么地方？应该定在六经的哪一经上？定在脏腑辩证的哪一脏哪一腑上？伤寒所采用的六经辨证体系，同样适合与内伤杂病，内伤最多采用的是脏腑的辩证。

谈谈浮脉

浮脉应该成为一个系列的，因为浮脉涉及的问题很多，相兼脉比较多，我们在说正常季节脉时比较详细地介绍了浮脉，并且把后世脉法中对浮脉的规定也比较明确地表示出来了。浮脉的脉形就是一个位置的关系，位置比较浅，轻取即得，重按稍减而不空。

后世脉法对浮脉的主病问题，后世脉法简单的说浮脉重于外感而疏于内伤，我们诊浮脉时我们注意以下三点，第一寸关尺是不是都是浮脉；第二个是哪个部位独浮，“独处藏奸”，“独者病”；第三个是其他脉象基础上是不是兼有浮脉。寸关尺三部都是浮脉一般情况下主外邪，同时兼有身热；哪个部位出现浮脉，主什么？比如左寸脉出现浮脉：主的是心气的虚，兼有数而无力主心阳虚；左关浮主肝经气火的有余，肝经的气火有余，也可以见到浮数弦；左尺浮脉，有的医家认为主癃闭，小便难，这个现在见到得不多，如果左尺脉浮又见到咳嗽、喘、汗出，主肾不纳气。右寸浮主外感；右关浮主胃气虚弱；右尺浮，兼细数主肾的虚衰，或叫相火妄动。后世脉法浮脉主病基本上就是这些。

《伤寒》第一条“太阳之为病，脉浮,头项强痛而恶寒”，这是一个定义，就是什么叫做太阳病，太阳病的标准就是这八个字：脉浮头项强痛恶寒。在开篇的第一条，第一个标出的就是“脉浮”，第二个标出的症状是头项强痛，第三个症状是恶寒。在这句话中，恶寒很好理解，就是怕凉；强痛指的是酸沉胀痛，活动不是太灵活，是拘急不舒之意，和颈项的强直不是一回事。像癫痫病人、抽搐、脑出血的，这些人是颈项强直，脖子搬都搬不动。关于太阳病的定义，其实就这八个字。徐大椿这么认为：“脉浮头项强痛恶寒八字,为太阳一经受病之纲领,无论风寒温热,疫疠杂病,皆当仿此,以分经定证也”。徐大椿认为,本条所列证候,无论外感、内伤皆适用。就像颈椎病，他的典型的症状就是颈项的强痛，按照六经的辨证，起码应该定在太阳经，实际当中还牵扯到阳明经少阳经。关于太阳病的定义，在实际当中往往发热和恶寒是并见的，为什么张仲景不把发热作为太阳病的标准？我们在实际中见到发热恶寒，头项强痛，同时见到的一个必须的条件就是脉浮，如果不是脉浮，而是阴脉，起码是表里同病，发表就要小心。假定脉不是浮是洪大的，就是太阳和阳明同病。辨太阳病时，脉浮是最重要的条件之一，重要到什么程度，头项强痛症状可以非常轻，恶寒可以有，也可以非常轻，脉浮作为先决条件。

古月

谢谢素灵！
大家这么用心整理，真是令人感动！

再次代为转达－－

大熊猫老师说：非常感谢大家协助整理录音！

素灵

不会吧，大熊猫老师6月14日的录音是我整理的，标题写为之二了，应该是之三。

素灵

贴一则与整理录音有一点关系的趣闻（版主认为不合适就删掉）


        第一次认领老师的录音时，本来想让老公和儿子分担一点我的工作，给老公指派了半个小时（义务），
儿子半个小时（20元奖励），儿子忙于玩电脑游戏，不屑于挣我那20元钱，老公倒是答应了，我整理我的他
整理他的，等我整理累了去检查他的工作时，发现他整理的文字让我哭笑不得，居然把“知常“，“达变“，翻译
成了“直肠“，“大便“，大熊猫老师的普通话很标准，老公是土生土长的北京人，而且老公也算是某重点大学的
高才生，居然闹出这样可乐的事情来，老公被我狠狠地挖苦了一番。唉，求人不如求几，我自己老老实实的
整理吧。

海韻

同心同學同樂，多幸福的家！........... 為妳高興呢！

海韻

第六讲：070614糖尿病证脉﹝三﹞ 二校

﹝素灵_打字一校_07/06/14_大熊猫老师_讲糖尿病之三）

一、古代医家之治法

1.“数”中虚损

　　前面讲糖尿病，在早期时，要及早作5点血糖的检测，其积极意义就在于体现中医的“上工治未病”，防重于治的思想。在没有真正形成糖尿病时，相对来说纠正是比较容易的，等到真正形成2型糖尿病以后，不管用什么办法都比较困难。我们上次说，一个是糖耐量低点时，再有就是在糖尿病早期的时候，往往出现的是肺、胃的热，所以上次我们介绍用白虎加人参汤，实际在临床当中，这种典型的真的见的不多。我们在给人作脉诊时，整体脉象出现虚损性的脉。还有一个就是脉数用其它原因作不出解释时，往往这些可能出现的是虚损性的脉。

按我们后世医家的注释，凡是属于阴脉：迟、细、弱、浮、濡，叫虚损脉。在《内经》和张仲景的著作中，不光是微、弱、浮、细是虚损的脉，比如象弦脉，我们上次说到弦脉，在临床中出现是非常多的也可能是虚损脉。弦脉在张仲景的《伤寒论》里描述为：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚”。不只弦脉当虚损脉，把浮大脉，洪脉也作为虚损性脉去对待。在临床中，在糖尿病早期能见到浮，洪，但是见得最多的是虚损性的脉。它的特点：一个是数，这种数不是特别快，大概在每分钟80多90次，并不是那种高热后的数，也不是西医说的心动过速的那种数。

从整体上分析，造成数脉的原因，一个是热造成数脉的原因，按照现在西医的解释，体温每增高一度，脉搏的次数就增加10次。还有一个原因就是西医讲的是心动过速，这种心动过速在脉象上往往没有特殊的提示，比如象阵发性的心动过速，说跳，就突然跳得很快，脉搏就达到100多次，甚至达到170、180次，说停，一下就停下来，恢复到正常的速度，象这种现象在脉象上没有特殊的表示，糖尿病的数脉往往伴有虚损性的沉微弱细。造成数脉的第三个原因，就是虚，里虚造成了数脉。我们在临床中，假定碰到一个中年或中年以上的、体态又偏胖的、同时在脉象上又摸到数脉，这种数象是一个前提，往往血糖的数值越高，数脉越明显，也是血糖数越高，心跳越快。有一部分人血糖值和脉搏的跳动快慢上有正玄关的关系，不是所有人都是这样。在已经确诊的糖尿病人就诊时，你不知道他有什么病，比如他就说感冒了发烧，胃疼，有些人非常不注意或者刻意隐瞒，我们在诊脉时要注意这些脉象。这是糖尿病中期的一种脉现。

等到了后期，出现一些并发症时，如出现西医所说的心脏的冠心病、脑血管病、肾病、眼底血管的病变，出现下肢血管的一些病变，出现这些并发症时，脉象按照寸关尺三部之脏腑分主，可以在相应的位置找到这个糖尿病人他所出现的并发症的部位是在心脏上，还是脑血管上，还是在肾上，还是下肢上。

2.大黄活血缓下

　　用药方面，在中期时、即出现虚损性病况时，非常不好用。在肺胃热时，用白虎加人参汤，白虎汤清阳明热，这是大家所熟知的。这时候为什么加人参，因为这种热是标象，它的本还是虚，是脾胃的气虚，所以要加人参。在见到这种热象时，尤其是肺热不明颢、胃热比较明显时，曾经见到有人用承气之类泻下，泄腑热。我们为什么没提到？其实在这种肺胃热时，可以比较肯定地说，下法绝对是不可用的。假定因为阳明热出现便结、不得已要用下法时，第一，大黄量一定不要大；第二，大黄一定要先煎，煎的时间越长越好。因为在这个肺胃热时，假定用泻下，表层的意思下法可以泻热，实际是本已虚，越泻下越伤脾胃之气，造成本越虚，犯虚虚实实之戒。大黄久煎，把泻下的作用减缓，变成通下的作用，同时大黄久煎还有一个大家不太熟悉的作用，就是活血的作用，比如碰到有瘀血、同时伴有阳明热的患者，假定判定瘀血重，阳明热不重，那么考虑其它活血化瘀药会伤血，我习惯用大黄，可用到20，30，50，70，80克。但是用70，80时肯定告诉他先煎3小时，可自己试验一下，用上40、50克大黄，先煎3个小时，通便的作用非常柔和，没有急下、泻下的作用。这一段就是说，在遇到肺胃热证型时，假定大便干结，不得不用大黄，一是量不要大10克8克；二是要先煎，将急下的作用改成缓下的作用，这是要注意的。

3.把握未病玄机  善用仲景方子

　　糖尿病到中期时，前面我们讲到，糖尿病不完全等同于消渴，有部分人属于消渴，按现在疾病谱的变化来讲，大概有2/3左右不属于消渴范畴。在中期出现虚损脉时，怎么调？找一个省事的办法，按消渴病去治，按糖尿病大概等于消渴病，一个最适用的方子就是金匮肾气丸。因为在张仲景的《金匮》里，介绍金匮肾气是治“脚气上入，少腹不仁者”。伤寒中的脚气可不是现在的脚气，现在的脚气是一种真菌感染，感染后顺着淋巴管从脚有一条明显的红线顺着小腿上传，在大腿的腘窝，出现淋巴结的肿大。张仲景讲的“脚气”实际指得是阴气。这种阴邪，按照同气相求，风邪伤人上先受之，阴邪伤人脚先受之。这种“脚气上入”指的是阴气逐渐上行，首先侵犯的是少腹，“少腹不仁”，阴气继续上行，侵犯到我们中医说的心，大概意思相当于是“水气凌心”。金匮肾气它的作用机制是这样的，“脚气上入”侵袭到我们人体，应该有一个前提条件，我们知道“正气存内，邪不可干”，阴邪从下侵入时，肯定有肾的虚劳，在这个前提下，才能从下受之。这些人有肾的虚劳，出现的感觉应该是腰部的疲乏，酸、沉、痛、凉、麻。再有就是“少腹拘急，小便不利”。小便不能自己通利，也是因为阴气逆于少腹，阻碍了膀胱的气化，气化失常，就出现小便不利，这时候用金匮肾气丸，它的作用收缩肾气的。“短气留饮，饮从小便出”，一会再解释这一条。在这个阶段，如果我们把握不住，以后就很麻烦。找一个省事的方子就是用金贵肾气，市场上有很多厂家出金匮肾气丸，北京同仁堂也出的。

4.虚损治则

如果想细致一点的话，找到虚损损在哪：是肝肾的下焦、脾胃的中焦，还是心肺的上焦，一方面问他的症状，另一方面主要还从脉诊上找。我们讲过四季脉，就是平脉，在《熊猫戏说脉》中讲到“察独”，“独处藏奸”，“独者病”，把位置找好后，就可调理。调理虚损的原则，《难经》规定了基本的原则：“损其肺者益其气，损其心者调其营卫， 损其脾者调其饮食，适其寒温，损其肝者缓其中，损其肾者益其精，此治损之法也。”这是秦越人治其损的大法。

　　《难经》指出了治损的原则，没有指出方子和药物，在治疗虚损的方子和药物方面，我们要参考许多医家的观点，比如说善于调理脾胃的李东垣，这样说吧，就是金元四大家，除去刘河间以火论之的参考意义不大，其它几家的观点都值得参考。因为后世医家毕竟有这样一个观点，张仲景是享誉伤寒的，后世医家在内伤上面、在张仲景的基础上有所发挥，比如调理脾胃、调理命门、关于痰、瘀等，都值得参考。但是，参考是参考，我们现在要做的就是要把脉诊的基本功做好，如何调理，首先要知道哪脏、哪腑是虚的，虚在什么部位，是气虚、血虚，还是伤精，伤精也是一种虚损，虚是否达到损的程度，再选择用药。在调理虚损病的过程当中，我们中医的脉诊非常重要，假如我们不以脉诊作为指导，找不到虚损的部位，单纯凭借病人的描述，比如调中期糖尿病，他自己本人就没有感觉，但是在脉诊上确确实实就能找到东西。其实不只是糖尿病，一个对流行病的调查发现，占人口的90%以上的人处于亚健康状态，这也属于一种虚损病。它在虚损的基础上，往往同时伴有气滞、血瘀、痰瘀。面对这么庞大的亚健康群体，我们中医所说的“上工治未病”，怎么变成实际的行动，最直接的东西就是中医的脉诊，脉诊的实际意义是对疾病的诊断，指导用药，观察效果，变成可实际操作的。前面介绍的糖尿病都是西医的观点，报刊杂志的观点。我们中医对糖尿病的看法，我是从古代中医这个角度说了一下。

二、个人对糖尿病的看法

下面谈谈我个人对糖尿病的看法
近年接触糖尿病比较多，教训也特别多。比如碰到中期的患者，出现手足不温，在98，99，2000年那段时间，用扶阳比较多，按照四逆汤的思路去用，发现的问题是用下去后手足不温有所好转，但血糖跟着上升。在用这个之前，那个时候是按照学院派观点滋阴清热，包括上次讲到用降血糖，降尿糖的对药，效果非常不好。我们包括本网站一些先生们，我们在02年网上交流时，对中后期的糖尿病，们还是抱着温阳救逆的观点，其中有的帖子发出来，附子量用的比较大，用到30，50克。大概03年非典前后，总结教训，我开始转变观点，下面介绍一下。

1.号脉察独定病位

首先说西医的糖尿病，中医叫消渴，它的病位在哪里？从西医解剖学上，非常明确的定位就是在胰腺，胰腺既是外分泌器官，又是内分泌器官，按西医的观点，食物进入胃以后首先就是经过胃酸的烧灼消化，再通过幽门进入十二指肠，在十二指肠有胆道开口和胰腺开口，胰腺分泌的外分泌液、就是胰液和胆汁从十二指肠进入，胆汁和胰液都是强碱性的，胃酸是酸性的，先用酸性的胃液把食物消化一遍，再用强碱性的胰液和胆汁再把食物消化一遍。胰腺首先分泌的是胰液，它的另外的内分泌就是胰岛细胞分泌胰岛素，分泌的胰岛素直接进入血液。中医怎么定位，我们中医是重象而轻质。在西医的解剖学里，胰腺、甲状腺在中医是没有的。胰腺应归属到哪？有这么一种说法：胰为脾之副脏，我们看到的胰腺的功能，脾主运化，饮食入胃，其精归脾，脾把精气输送到全身各处。肝主疏泄，脾主升。肝性升发，又主疏泄，这说明肝主升也有降。我能意识到里面的含义，但却很难用语言表达的这意识。

﹝二校 ： 网上搜来 ──
中医本无“胰腺”这一实名器官，但中医对此早有认识。《难经•四十二难》指出：“脾重二斤三两，扁长三寸，长五寸，有散膏半斤”，所谓“散膏”，《难脾胃论》则说：“脾长一尺，腌太仓”；而《医林改错》则发现：“津管一物最难查看，因上有总提遮盖，总提谷名胰子，其体长，于贲门之后，幽门之左，正盖津门”；近人张锡纯称胰为“月卒”，并在《医学衷中参西录》中直言：“月卒为脾之副脏”。﹞

回到脉诊，在肺胃热的时期会出现洪脉，但在关位，洪脉是弱的，或者说他的根基不足。到糖浆尿病中期后期，脉象变化最明显在肝就是在左关位，还有一部份人在关前出现紧脉，还有一部份人在关前出现横膈脉。随着对脉诊理解程度的加深，我们说“独处藏奸”，碰到这种病人，其共同的特点就是在左关、肝脉的位置脉象出现特殊的变化，我们是不是可以把糖尿病的病位定在肝上？！有这个考虑是在非碘前后。在《内经》上有这样一句话：“凡十一脏取决于胆”，肝胆相表里，胆主升，肝也主升。一年四季当中，春生夏长秋收冬藏，在一天当中早晨是阳生，在我们人的一生当中，少年是阳生，肝胆的作用阳气升发的开始，可以把肝胆的作用理解为生长之源。如果说这种生长之源没有受到损伤，那么肝胆之气能够非常好地协助后天脾胃升发先天之气，先天之气充足，后天之气充足，肯定不会出现虚损的。这是从中医的脉诊上找到的依据。

2.甘味太过

再有，我们看糖尿病的病人，我们分析他的饮食习惯，“肥贵人，膏梁之疾也”，指的是吃的多吃的好。谷物肉食吃的多，基本都算是甘味的，这些人胃口好，喜吃辛味，像辣椒等。按照《内经》上面强调的：“夫五味入胃，各归所喜，攻酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾。”﹝他们吃的﹞这些都是甘味，因而入脾胃，《内经》又云：“久而增气，物化之常也，气增而久，夭之由也”，因此脾胃功能强大，按照五行生克制化来讲，脾土太强，肝木不能克脾土，脾土反被肝木侮。辛归肺，肺气强，金克肝木。这些人的饮食习惯，造成肝的损伤。这种分析是一种自我的解释，真正的依据是我们诊脉时确实能诊到这种独特的东西。所以，在非碘后，就把糖尿病的作为虚损性的病，而它的位置就定在肝上。然后调整用药，在那个时候，没有找到太好的方子，用的还是金匮肾气丸，刚介绍了一部份作用，还有一部分没有介绍，在用金匮肾气时，有的干脆用原方，有的摸到肝脉比较弱比较细，有弦细，有沉细的，按照《金匮》的提示，“肝虚者补用酸，助用焦苦，宜用甘味药调之”，有意识的在方子当中加入一些酸味药，归肝经的，收敛的，如酸枣仁，五味子，山臾，有意识多用一些。我们知道肝体阴而用阳，肝主藏血。也用一些焦苦的，甘的，在以后的治疗过程当中，效果还行，但总还是达不到理想的地步。

3.肝主风再悟

又过了一年多二年，反复地看中医的经典古籍，对糖尿病没有现成的比较好的东西。而教材上、期刊杂志上又比较侧重于理性分析，但这些都拿不出事实上的根据的。自己把病位定在肝的虚损，该怎么调？这过程当中感到比较苦恼：觉得对糖尿病的治疗看到一点希望，但就是不能突破。这样维持了一段时间后，还是反复地看基础，终于发现肝一个非常重要的性质没有注意到：肝主风。是不是在肝主风上能有点突破？带着这点疑问，还是从中医古籍上寻找，尽管能作出解释，但这这种解释在临床当中是否又有效果？

4.黑散新用

大概在04至05年左右，用药又完变了，用的是张仲景《金匮》上的侯氏黑散。张仲景在《金匮‧中风历节病脉证并治第五》说，侯氏黑散：主治大风四肢烦重，心中恶寒不足者。 “主治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者”。侯氏黑散的适应症很简单，就这么几句话，什么叫大风，什么叫中风，那些虚损病人，都有四肢烦重，只不过有的比较重，有的比较轻。还有一个“心中恶寒不足者”，在脉象怎么理解，特别是糖尿病中后期的病人，有的有症状，有的没症状。

用侯氏黑散的第一个病人是一个70岁的女性，她是泌尿系统感染，经五点血糖检查是2型糖尿病，胰岛功能不错，用了一个月的汤剂，加了一些酸枣仁、山萸、五味子。一个月后，效果出奇的好，她本身就没什么感觉，从症状上观察不到，脉象缓解的非常好，再查血糖，空腹血糖正常了。但未敢掉以轻心，继续让她服用两个月散剂，完全按照侯氏黑散的服用，并完全按方后的注意事项做：上十四味，杵为散，酒服方寸匕，日一服，初服二十日，温酒调服，禁一切鱼肉大蒜，常宜冷食，六十日止，即药积在腹中不下也。热食即下矣，冷食自能助药力。再查，完全恢复正常。由于效果很好，给别的人也用，从05年到现在，只要能坚持的，效果都非常满意。

在古代的文献当中，没有人用他治消渴的，现在也没有用他来治糖尿病的。张仲景把他作为治风的第一个方，这个东西应该怎么解释呢？在我们后世医家当中，对阴阳五行阐述的比较多，对精气学说阐述地比较少。在中风的问题上，为什么用侯氏黑散能取得效果，这就牵扯到精气学说关于胸中大气的问题。张仲景在《金匮》说：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者,此为痹。… ….脉微而数,中风使然”，“邪气中经则身痒而瘾疹”，“心气不足。邪气入中。则胸满而短气”。在风邪上，在《内经》上描述比较多，比较重视，比如三虚身虚天虚再加上脏腑的虚；“贼风数至，虚邪朝夕，内至五脏骨髓，外伤空窍肌肤”，“风善行而数变”，风善袭空窍。腹泻的病人，肠胃为空窍，风侵袭肠胃。当出现体虚以后，风邪侵袭空窍，并就赖在那里不走了，渐入脏腑。这也就是糖尿病的病人在中后期会出现冠心病，这是风邪侵袭到心脏。风邪侵入心脏后就出现胸满而短气。

用侯氏黑散，要好好看它的使用注意事项，“日一服，初服二十日，温酒调服，禁一切鱼肉大蒜，常宜冷食，六十日止，即药积在腹中不下也。热食即下矣，冷食自能助药力”。因为侯氏黑散以菊花为君，用到矾石，固涩药，使药物能够留住，不让他很快的排出。留住药的意思，用这些药物填充被风邪侵占的空窍。这些空窍逐渐被药物填充后，风邪自行熄灭。初服20日，用温酒调服，酒热性，活血通络，风邪日久出现痹着，用温酒开痹着，20天以后痹着开后就不宜再用热食，提出一个宜冷食，后40天，药积腹中不下，空窍被填实，风邪自行熄灭，不存在。按这个思路用侯氏里散，还要随着脉的变化调整方子。这样再用，发现这些人﹝患者﹞的脉现变化，一是肝脉恢复的比较快，二是心脉变化非常大，特别对对糖尿病伴有冠心病的，原来脉象是沉细涩，属阴脉、虚损脉，但是用侯氏黑散二个月之后﹝不行可以用到四个月﹞，病人心脉恢复得很好，发现对心脏的保护非常的好。

这就是从经典’从中医基础中得到启示，肝体阴而用阳，肝藏血，肝主的是风，从风上引申出这个治糖尿病的思路和方法，最近的1，2年对糖尿病的治疗效果比以前要好得了。因为我是把糖尿病归入到的虚损病，把病位定位在肝，选用的方子，如果出现热象用白虎人参汤，中后期虚损脉比较明显时，一个是用金匮肾气，再有一个就是侯氏黑散。

对于由脉浮阳虚而导出的糖尿病今天就说到这。前面西医介绍的比较多，中医官方、学院派的治疗大体的介绍了一下，然后综述了一下古人对消渴病的看法，今天也把自己对糖尿病的体会也大体说了一下，希望能够对大家在糖尿病的诊治方面有所帮助，起码能开阔一下视野。

三、题外的话

　　现在国内兴起了一股国学热，国学其中当然也应该包括我们的中医。但是什么叫中医？应该说也没有一个确切的定义。最早是在《汉书‧艺文志》里有这么一句话“有病不治,常得中医”，但这个中医是不能作为中医的定义的。以后为了和西医相区别，把中医称为“国医”，“旧医”。应该说具体地没法考证什么时候称之为中医的。

1.什么叫中医？

我觉得如果要给中医下个定义的话，它起码应该包括以精气、阴阳、五行三大学说作为哲学基础的，以整体观和天人相应观作为指导的，以中医理法方药为具体应用的，适用于人体养生、保健、诊疗疾病最恰如其分的或最恰到好处的一门学问。

2.根于“知常”，贵于“达变”。

为什么强调根基在于“知常”。什么叫做“常”，就是“经常”、“常在”、“常态”，这个“常”就是一种平常的状态或者叫一种正常的状态。像我们中医的“常”在《黄帝内经》上早就作出规定了。比如说在《内经》第一篇《素问•上古天真论》里就规定了“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至。”这是女子。男子“丈夫八岁，肾气实，发长齿更。”这就是人生的一种常态。生长壮老已，这就是一种常态。

自然界的常态就是春生夏长秋收冬藏，在第二篇《四气调神大论》说明了。我们人的常态，从小时候生下来，相当于四季当中的春季，等到青春期过去后，大概20岁－40岁，相当于夏季。天人相应，人如何适应自然？又规定了好多的常态。包括《内经》上养生保健的“常”，包括在诊疗上面张仲景的《伤寒》，是我们诊病的常态。我们必须了解什么叫做“常”，只有知道了什么叫“常”，才能知道什么叫“变”。其中一个就是要我们把中医基础学好，所以根基在于知常。

“知常”贵在于“达变”，只有知常，才能达变。这个“变”，在养生保健等里的作用是非常大的，如果我们只知道“常”，不知道“变”，就只能象守株待兔一样，能撞到一个就捡一个，撞不到就捡不到了。用现在的话说，任何人生病，是不可能按照书本去生病，总有不符合的地方，这就要“达变”，掌握这个变化。我们就要分析这个变化，处理这个变化。在学术观点上，我们可以把《内经》和《伤寒》看作是“常”，是经典，是法规，是不可逾越的，是基本的框架。但是，我们也应该学习后世医家的观点，他们这些观点是“变”，是在变。因为后世医家所处的时代、环境和张仲景不同，《内经》和《伤寒》给我们规定了一个基本的框架、法则，但是毕竟到现在已经过去两千多年了，我们所处的气候条件和他们不一样，人的发展进程和那时候不一样，我们的生活状态和精神状态也不一样，这就是“变”，其中包括金元四大家，温病等，都有积极可取的意义。任何一种学术观点的产生，都是源于当时特定的环境。

我们知道﹝谨守﹞《内经》和《伤寒》的“常”，也知道﹝珍惜﹞后世医家的“变”，打个比方说，在60年代自然灾害时，很多人出现浮肿，那时候治浮肿的特效药是什么？根本不用中医，也不用中药，特效药是黄豆。用黄豆治水肿，﹝现在听起来可能是个笑话﹞但是，在那个三年自然灾害年代，没粮食吃，只吃咸菜，喝水，造成了水肿，给他吃点黄豆，补充点蛋白质，水肿很快就消了下去，那么这个用黄豆治疗水肿，如果作为学术观点，无论在过去，还是在后世，引起的争议就很大了。但是确确实实在那一个特定历史条件下，用黄豆就是能治水肿。如果按现在大家研究的治水的五个方去治，它肯不会起作用。也就是说，在一定的特定历史条件下，才产生了这样一家一派的学术观点。所以我们在看的时候，要采取一种兼收并蓄的态度，不要抱着一家的观点，去估计别家的观点。实际是古人给我们提供了非常丰富的观点，关键在于我们如何去掌握、去应用，也就是如何知常达变。

3.“和而不同”之境界

　　大家都谈“大医”，“上乘中医”，假定给中医定一个境界的话，中医的最高境界应该是“和而不同”。我们说天人相应，人生天地间，人要和自然相适应。那么我们出去看看自然，跑到山上，跑到原始森林，不是人工修饰的地方，高大的是乔木，乔木下面是灌木，灌木下面是杂草，杂草下面是苔藓，苔藓下面是地衣，我们仔细思考一下，地方能和乔木相比吗？没法比，但是他们是相互依存的。同样再看高山、大海，有高有低，它才和谐，同样，再看看中医，五脏各有所主，五脏六腑因为各司其职，所以人才能健康，才能阴平阳秘。按我的体会，中医的最高境界就是“和而不同”，各司其职。我们中医的导引、按摩、针砭、汤药就是在不同基础上使人达到“和”。这个世界因为“和”而有序，因为“不同”而绚丽多彩。

4.医就是医

中国的传统文化都是相通的，《易经》把“和”叫“中正”，道家把“和”叫“中和”，儒家把“和”称为“中庸”，墨家把“和”称为“中用”。但是总的意思都只是一个，就是“和而不同”。还有阴阳，各家各派都是在用这个阴阳。有的人特别强调中医产生于道家，道家才是正宗的中医，作为学术观点，可以这么说，但是作为我们学中医的人应该怎么认识？我认为，医就是医，既不是道也不是易。比如太极，是万物在没有生发之前的浑沌之象，它又大体分为四个阶段：未见气，气之初，形之始，质之初。到混沌时又一分为二，太极生两仪，就是一阴一阳。古人是用一杆子插在地上，观察日影和月影，就用阳爻阴爻表示阴阳了。两仪又生四象：太阳，少阳，太阴，少阴。四象又生八卦。又比如解释“中”，我们中国始终是一个农业国家，它要观察季节，要观察日影，找到什么时候适合播种，找到哪里适合居住，偏南的地方日影短，气候炎热；偏北的地方日影短，气候寒凉；东边得日影早，日影西斜，风多；在西边得日影迟，多阴，多凉。什么叫“中”，在古代找大地的中央，用一根８尺长的杆子，在夏至这一天，观察它的日影为１５寸的地方就是大地的中央。中央有什么好处？中央地带四季交替比较明显，天地相和，风雨相合，阴阳相合，风调雨顺，不冷不热，气候适宜。按我们国家的地理条件，我们就会理解，为何古代称黄河为母亲河，就是这个原因，中国的大部份文化产生于黄河流域。我们说的中洲，就是这个位置。这些阴阳、精气、五行是任何事物运行所遵循的规律，各家学说包括道家、儒家、墨家、阴阳家、兵法家等，其实他们都是以此以这些中国的传统文化为基础的。从《黄帝内经》成书以后，我们中医也把这些传统文化的基础知识拿下来。但是，拿下来以后，古代医家又完全传予它新的、其它各家学说都不能涵盖的东西在里边。我们接触多了就明白：中医就是中医，它是其它各家学说所不能涵盖的。完全没有必要去借助易经、道家等来来解释中医，中医比他们那些一家之言所包括的内容要丰富得多、广泛的多。
　
　　我们面对的是个体的人，我们在针对具体的人在进行诊疗和养生保健时，必须意识到人不是独立存在的，人只不过是一个符号，是一个代表，万物中的一分子，不要把人看得高于一切，能控制地球，这样我们就能理解：人为什么要顺其自然，为什么要春夏养阳，秋冬养阴，为什么春生夏长。我们称《黄帝内经》为经典，我们研读《黄帝内经》，但是我们不可能看到中医的起点，也不可能看到中医如何结尾，我们所能见的都是在特定的时间段里的一些东西，两千多年以前的中医是如何行医的我们也不可能知道，再过50年以后，人们是如何行医的我还看不到，说这话的意思，虽然每个人都想成为大医，我们应该脚踏实地的立足现在我们所处的环境，不要希望自己成为张仲景，这个过程太漫长太艰苦，我们只要踏踏实实“知常”：把中医基础学好；踏踏实实达变：帮助、指导周围的人怎么养生怎么保健，在诊疗上怎么具体的为他们做一些事情。

[ 本帖最后由 海韻 于 2007/7/6 16:06 编辑 ]

海韻

一、小標題是我加的，不一定對。請老師和學友們多多賜教。

二、我主要抓住框架，許多細節尚有遺漏，有勞後面繼續的朋友。

menglou

我将大家整理的录音文本放到一块，编辑了一下，供大家下载。大熊猫老师已经讲了十三讲，本文本收录了十三讲。请已经下载了前日版本的重新下载本版本。.............................。

由于素灵已经将全部讲座收录整理，故本人不再更新，请到素灵版面下载全文。素灵版有一处地方不太通顺，具体那一处，本人现在也记不清了，可参考原始整理帖。

[ 本帖最后由 menglou 于 2007/9/20 09:18 编辑 ]

素灵

6月28日大熊猫讲浮脉相兼脉

上次讲了浮脉，其中穿插了痉病和糖尿病，浮脉就这么多内容。下面讲浮脉的相兼脉。在《伤寒》当中，太阳病篇占的篇幅比较多，浮脉的相兼脉提的也比较多。

１、浮数脉
浮数脉提示的问题比较多，大概有下面几个方面的内容：

㈠表邪入里：《伤寒》第７２条，“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”。这条说的是太阳病发汗后出现脉的浮数，本来太阳病发汗后应该是热退脉静身凉，现在呢发汗后出现了脉浮数和烦渴，提示表斜未解，邪已经入里，传到了太阳府膀胱，出现膀胱的气化不利，这时用五苓散化气行水，不能再用汗法。《伤寒》第３６３条：“下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必圊脓血”。  提示的意思是出现下利的情况，寸脉（指得是寸口脉）出现浮数，下利是太阴证，脉象应该是沉的，没出现太阴病的沉脉，而出现浮数脉，说明热已经入里，伤了气分，也伤到了血分，所以出现尺中脉涩，即下利后的浮数脉是伤血之脉。如见尺自涩，则有下利脓血；如尺中不见涩脉，则不会下利脓血。

㈡入里成实：《伤寒》第２５７条，“病人无表里证，发热七、八日，虽脉浮数者，可下之。假令今已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤”。病人没有表里证，表证里证都不明显，病位不全在表，不全在里，表邪没有解除，热邪入里已经成实，在发热７、８天后，可以下之。如果下后，出现消谷善饥，不大便，里已经成实，这个情况非为阳明腑实的高热口渴，是因为瘀血所致，所以要用抵挡汤。《金匮》上《腹满寒疝宿食病脉证治第十》，“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之”，提示发热已经１０日，１０日是个概数，饮食如故，出现腹满，表邪未解，热已经入里成实，用厚朴七物汤表里双解。

㈢表热症：《伤寒》第４９条，“脉浮数者，法当汗出而愈”。脉浮，病邪在表；脉数，有热，口渴，可通过汗法而愈。《伤寒》第５７条，“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”，这条没有什么好解释的，表邪仍未解，可用汗法。

㈣热瘀营血：《金匮》的《疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》，“诸浮数脉,应当发热,而反洒浙恶寒,若有痛处,当发其痈”。浮数为有热之脉，应当发热，没发热而恶寒，还有局部疼痛，提示卫气虚，荣血涩滞，营血淤滞，变成淤腐，就是痈肿，我们以前提过的《内经》上的一句话：“所谓营气不从,逆于肉里,发为痈肿”。张仲景《金匮》上的那几句话就是对《内经》这句话的解释。

２、浮迟脉

㈠营卫的虚竭：《金匮》的《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》，“寸口脉浮而迟,浮即为虚,迟即为劳,虚则卫气不足,劳则荣气竭”。提示了消渴病以后，卫气虚弱，营气衰竭，卫气虚则不能固表，阳虚于外，而见浮脉，但这个浮脉是阳虚于外的浮脉，应该伴有浮弱，浮而无力的脉，也是相间脉，兼弱。营气的衰竭，血少后不能充盈于脉，所以脉迟。

㈡外热内寒：《伤寒》第２２５条，“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”，提示阴寒盛于内，而格阳于外。因为阴寒盛於内故下利，格阳于外所以浮热，有表热。这就是一种外有表热（假象），内有真寒（本质）。故用四逆汤。

３、浮紧脉
在外感病时，出现浮紧脉提示表实证，脉浮紧可见身热无汗，典型的麻黄汤证；还可见到寒邪袭肺，出现喘促。在杂证中出现浮紧脉，往往提示寒邪的致病，浮紧之脉是寒邪侵袭，寒主收引，阳气抗邪，故出现浮而紧的脉象。

㈠表实证：《伤寒》第３条，“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体病，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。脉的阴阳指的是浮沉，在《伤寒》脉的阴阳有的时候指的是浮沉，有时候指部位，寸为阳尺为阴。这条可出现浮紧和沉紧。仲景对伤寒的定义：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体病，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。《伤寒》第１６条，“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也”。此条规定了桂枝汤的禁忌证是表实证。《伤寒》第４６条，“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗”。太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，提示的是表实证，八九日是一个概数，不一定是准八九天，只要表证仍在，都可用汗法：麻黄汤。

㈡血虚受寒：《金匮》的《中风历节病脉证并治第五》，“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪， 歪僻不遂”。提示血虚受寒，出现经脉的痹阻，出现挛急，所以出现口眼歪斜。此时的浮紧之脉，是寒邪侵袭经络，故治法应该养血，温通经络。

㈢表寒入里：《伤寒》第１５１条“脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞。按之自濡，但气痞耳”。此条是误治之后出现的情况，脉浮而紧，外感於寒，外邪仅仅侵犯肌表，不应当用下法，应当用汗法，误用下法后，出现引邪入里，把表邪用下法引入到内部，出现外邪内陷，外邪内陷后，影响气机升降出入，而出现心下的痞证。这个痞证是虚痞虽也有腹涨满，不思饮食，但和阳明腑实不同。虚痞不可用下法，在临床当中，那些慢性胃炎，有很多是虚痞，采用理中加行气的药就可以了，例如木香枳壳。

㈣湿郁肌表：《金匮》的《水气病脉证并治第十四》，“太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。”此条提示：水湿停於肌表，出现身体的沉重而酸，没有出现骨节疼痛，且脉浮紧，提示病位还在肌表，故可发汗，以发散水湿。如果出现骨节疼痛，脉就不是浮紧的了，应该出现沉象。

㈤表寒里热：《伤寒》第３８条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉目闰，此为逆也”。 此条提示：发热恶寒，身疼痛表示表有寒邪，烦躁者内有郁热，表寒里热用大青龙汤表里双解。

㈥阳明热：《伤寒》第２０１条，“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出”。此条提示阳明经腑同病，浮为在表，表邪仍在，未完全入里；紧主里实，以腑实为主。有表证，也有里实证，虽是浮紧脉，但和太阳的浮紧脉不同。要从症状上加以鉴别。《伤寒》第２２１条，“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语，若加温针，必怵惕，烦躁不得眠，若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊农。舌上胎者。栀子豉汤主之”。阳明病，虽出现浮紧脉，但此条指出不恶寒，反恶热，同时咽燥口苦，表示里热已较盛了，虽仍有表证，但里热为主，慎用或禁用汗法，若发汗则躁，当用清热法。《伤寒》第１８９条，“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满，小便难也” 。这条提示了三阳合病，虽然也是个浮而紧的脉象。

浮脉在《伤寒》和《金匮》中的相兼脉比较多 ，象浮大，浮数，浮芤，浮虚，浮滑，浮迟，浮紧，浮缓，浮弱等，浮脉除了和沉脉不能相兼外，几乎和其他的脉象都可以相兼，在《熊猫戏说脉》上只打出了单脉，相兼脉没打。我今天这样说《伤寒》，等于是以脉象为纲，把《伤寒》的各个条文重新组织了一遍，排列顺序和原文肯定不相一致。这个话题要说起来涉及的内容比较多，今天讲的比较简单，仅仅提了个脉象，把涉及脉象的条文念一遍，他的病因病机治则和方药都没有说。通过这种发式，告诉大家在学《伤寒》时，除去以法类证，以方类证外，我们还可以以脉为刚，串联各个条文，这种方法在实际当中非常适用，我以前强调过这方面的内容。

从《黄帝内经》问世以后，张仲景的《伤寒》创立了六经辨证体系，在这个体系中，他用的是病证脉并治这样结构的模式。从王叔和的《脉经》以后，脉从病证和治中分了出去，尤其象学院派和现在的中医教材杂志上所见到的东西，把脉单独的拿了出去，作为一个系列也好，作为陪衬也好，它就失去了以脉辨病机定治则观察效果和决定愈后的这样一个有机的整体的联系，这种现象是进步还是退步？后世医家从王叔和《脉经》以后从整体的辨证论治上谁都没有达到《伤寒》的高度，所以就出现现在的中医不会辨病，不会诊病，起码在国内官方的中医，他们在辨病诊病上是弱项。这个弱项体现在包括学院的中医院的基本走的是西医诊断出病，然后搞中医辨证分型这条路，这套东西和《内经》提倡的《伤寒》所表述的相差太多，我们中医所面临的最大的问题也是最基本的问题是如何用中医的思维方式去辨病，去诊病，这也是我在论坛发表《熊猫戏说脉》帖子和在讲堂讲古脉法的初衷。不管是中医也好，西医也好，想给人治病，起码应该知道人家是不是病了，得的是什么病，之后才能去治。但是我们中医恰恰不知道是什么病，然后就去治，这是我们中医最要命的地方。

当然说用古脉法和现在的诊断相对应也非常困难。比如说，西医搞一个血压计，任何一个搞医的人都会测血压，但是中医摸摸脉知道的血压数值和血压计量出的数值肯定会出现误差，几乎相同和完全相同非常困难，包括我给人摸脉血压也摸出误差来，但是大的误差不会有。再有就是我们诊脉，对西医能明确诊察出来的东西，例如肿瘤不管是在肝上，胃上，直肠上，子宫上，已经长了肿瘤了，西医通过Ｂ超核磁可以非常确切的检查出他所在的位置大小质地还有他的边缘以及和周围组织间的的关系等，但是我们中医要从脉上摸到那么精细，非常不容易。我在这说古脉法，对这些东西能够摸出什么部位长东西就非常不容易，摸出多大和CT核磁相符合就很不现实，这是我们中医诊病面临的实际的也是最困难的最不好解决的问题。再有就是西医化验的数值，比如说摸出这个人血糖高了，脉象上可以给他定为糖尿病，但是空腹血糖数值是多少，大概的数能知道，具体的定不出来。

中医的优势

⒈治未病

人往往在没出现病的表现之前，在脉象上就有反映，比如糖尿病，心血管病，各个部位的癌症，在没有表现之前，脉象上就有反映。我以前也有不认识的地方，出现这种脉象究竟提示的是什么，随着长期的观察病人，研究脉象，现在已经找到规律。这一点很重要，体现了我们中医上工治未病的思想。

⒉脉象可以把人的基本情况概括出来，病机是什么？

上次提到一个病人60多岁女病人，以头晕住进三甲医院，查出高血压，高血脂，冠心病，糖尿病，颈椎病，子宫肌瘤，甲状腺结节，乳腺增生，这么多病，连检查带住院1个半月，头晕症状明显减轻，但依然存在。以西医的标准，这些病名都成立的。到我这后，从脉象上分析，以中医观点他的病机就是虚损病和寒邪。我们把高血压，高血脂，冠心病，糖尿病，定为虚损病，以虚损病为基础，久虚成瘀，久瘀成积，久积结节斑块增生，子宫肌瘤就形成了；头晕也是寒邪，简单的说颈椎病引起的头晕，就是寒邪侵犯阳经，我们知道颈部是三阳经的通道，阳气运行不舒畅，所以出现头晕。象这个病人，有那么多的西医病名，医院给他开的西药有13种药，我看完后，我跟他说，停掉所有西药踏踏实实吃中药。病机是怎么辨出来？就是从脉象上。一次开三剂药，吃完后头晕马上消除，调了一个月，自我感觉很好，效果非常满意，唯一不满意的是甲状腺结节没有明显的缩小。这是脉诊的第二个优势，可以从本质上把握病人的状态。

⒊决死生之脉。

在两个月以前，接诊了一个肝癌患者，做完ＣＴ和核磁后，确定是肝癌晚期，医院放弃治疗，该患者47岁，平素身体很棒，有慢性肝炎的病史。那天患者本人没来，家属来的，看了片子，那时的症状低烧，疲乏，呃逆，腹胀满不思饮食，表现的一个是消化道的症状和全身虚软的症状，开了三付中药试试，第三剂药没吃完，家属反馈病人精神好了，想吃饭，再拿三付，打电话说病人感觉挺好，就让病人过来，摸脉看看。病人来了，色诊时，肝的相应区域出现很多斑块，面色不是肝病的青色，是肾病的黑色，摸脉时整体脉象还是有胃气，关脉弦细紧无根，弦则为减，细为不足，紧主疼痛，主寒，肯定是肝的极寒，按照《金匮》上治肝病的那一套组方，用了附子，从３０克开始用每天加１０克到现在300克，患者面色原来整体的黑色有明显改观，肝的相关区域的色斑变淡了，吃药不到一个月是自我感觉就非常好了，不到10天时低烧没有了，以前讲过用附子半夏治肿瘤病人的低烧，食欲睡眠都很好，体力稍微弱点。变化最明显的是脉象，紧没有了，无根也没有了，肝脉只体现弦细，应该说恢复的不错，现在还不到三个月说治愈为时过早，让他再做做检查，看看肝部的形态结构的变化，肝病起于春愈于夏，找我看病时是春季，夏天是治疗肝病最好的时机，等到秋天看看会不会有反复。我这次在肝癌的治疗上和国家治肝的辨证用药的方法截然相反。用了大热的药，附子，肉桂，吴茱萸，小茴香，配合了补肝体的酸味药，补脾的甘味药，这是一个正在治疗的病人。

还有一个正在治疗的肾病综合症的５８岁女病人，已经病了５年多了，西药的激素在用着，免疫制剂也用。就诊时主要是浮肿，才出院一个月，激素每天1片。在后世脉法中左尺主肾，我摸他的脉象整体沉弦，左尺沉实有力的脉象，提示邪积聚在下焦肾，我们一般都认为肾病是虚，要补肾，但是我从脉象摸到绝对是实邪，不能补肾。用的药味还是金匮肾气的八位，但是熟地山药山芋用得很少，茯苓泽泻非常多，附子多３０克，车前子薏米利水的，原则就是泻肾，泻肾的办法就是利水，用附子起到温肾的作用，还用了黄芪培脾土以制肾水，这么用着，已经四个月，浮肿消退的很慢，按照西医的观点，血浆蛋白补充不上去时浮肿不可能消去，西医最有效的办法输入白蛋白。虽然我们的药物没有补充白蛋白的中药，用到2个多月水肿消了下去，水肿没有完全消退下去时开始撤激素，一个星期撤一片，一直撤光，现在维持的很好，举了两个病例，说得是中医在以脉决死生上，象肝癌的，肝癌为癌中之王，诊断为肝癌，一般不出三个月就会死。这个人没出现肝的真脏脉，还有治疗的价值。第二肾病综合征，也经常死人，西医的免疫制剂，激素对身体副作用很大，不用病情又控制不住，从脉象上来看邪结在肾上，把这个邪去掉不就完了吗。尽管没有那么多的化验指标，没有那么多道理可讲，以脉辨病机，以脉定治则，以脉观死生，确实非常实用。脉象非常不好搞，在80年我在我们学校附属医院实习时，那时我国还没有引进ＣＴ，在神经内科，我们的指导老师非常神奇，来一个病人，这是脑出血，那是脑血栓。等ＣＴ引进后，他反倒不敢说了，他说的有的对的上，有的对不上，所以现在西医原则上都让你去检查。这也就导致了中医不敢下诊断，后世医家都是在医理上去诠释中医，这是存在的现实，很多人认为中医不会诊断，中药可以用，西医诊断出病后，找中医来治，通过近１０多次的讲课，就是告诉大家我们中医自己的诊断比西医厉害的多，也高明的多。