【原创】临床病例分析浅谈(连载)

蓝天百云

    根据各地辨证分型治疗459例统计，平均有效率为64。9％，亦有低于50％和高于80％者。张淑玉等报告一组慢性肾衰尿毒症50例，一年、二年、三年存活率分别为70％、40％及12％。屠森观察到，湿热互结型比阳虚寒湿型及气阴两虚型难治，李学铭等的疗效亦以阳虚寒湿型为优。时振声等发现， 病至湿浊化燥，入营入血，而致血热妄行，肝风内动，蒙蔽心包，用清营凉血，镇肝熄风，清心开窍等法，治疗未必能控制病情，故应早期治疗，以提高疗效。

    有人认为，中医对慢性肾衰的辨证论治与西医有某些共同之处，而且“证”在某些方面确能反映慢性肾衰机体的内在改盘。本病中医认识的脾肾等芷气虚损与西医认识的肾单位大量损害都是正气（功能）不足，而湿浊内蓄与氮质潴留均为邪气（病理产物）有余，治疗应消其有余，补其不足。由于湿浊内阻发生的呕恶，应用通腑泄浊治疗可暂时缓解。在血肌酐，尿素氮明显好转后，一系列消化道症状亦见好转。

    随着血肌酐、尿素氮水平接近正常， “证”可以从脾肾阳虚转为脾气虚。尿毒症肾虚在内分泌方面有下丘脑一垂体一甲状腺轴的变化，不单T3降低明显，而且T4及TSH也明显下降。似说明尿毒症不仅使甲状腺本身功能受到抑制，而且在下丘脑（或更高中枢）的功能也有不同程度抑制。T细胞功能缺陷及免疫反应异常是尿毒症肾阳虚病人在免疫功能方面的改变，随访中发现反复感染率特别高，占90％左右。说明元气精气虚甚，故抗邪能力极差。其原因可能是尿毒症毒素抑制T细胞免疫功能，并影响B细胞体液抗体的形成。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/4/8 22:29 编辑 ]

蓝天百云

    自五十年代末南京中医学院运用大黄救治尿毒症获效以来，用大黄等祛除湿浊水毒己成为治疗慢性肾衰的一种重要方法，一般称为通腑泻浊，也有叫排毒、解毒，其应用方式主要有口服和保留灌肠两种。

    杨如哲等用生大黄水浸剂治疗氮质血症10例，服药三天后， 7例尿素氮下降，与治疗前有显著差异。项景明用自拟硝黄附子汤（芒硝、大黄、二丑、附子、一党参、黄芪、茯苓、泽泻、陈皮、焦三仙、甘革）攻逐泻下为主，伍以益气温阳，利尿和胃，随证加减，一般服药三剂后，自觉症状即党改善，近月即可见大效，治疗尿毒症百余例，取得较好疗效。沈福娣等运用通腑泄浊法治疗慢性肾功不全71例次，粮据患者的寒热证候和水湿肿满程度，分别选用巴豆、甘遂～番泻叶、大黄和甘露醇，或大黄一40％甘露醇，大部份患者配合中药汤剂以调整肾中阴阳为主，一般开始每周应用1～2次，以后视反应决定延长或缩短时间，有效率75。8％。王克健等用制附子、蒲公英、半被连∴生大黄煎汤，加入甘露醇及电解质等口服，同时服健脾和胃的香秒六君子汤，治疗6例， 5例有效。患者服药半小时后开始腹泻，一日泻4－6次。

    经治一周后，食欲开始增加，乏力有所减轻。成都市第一工人医院用硫酸镁、活性炭与大黄作口服透析，治疗本病三例，对降低非蛋白氮，尿素氮均获明显效果。李学铭等在辨证分型治疗的同时，对换有湿浊内阻，腑气上进，舌苔黄腻，脉沉实者，先予己椒苈黄汤合附子大黄汤加减，通腑降逆。

    卢森辉等对高度浮肿或合并感染而有湿浊热毒壅盛者， 投以大剂大黄、附子、甘遂、大枣，以攻下逐水，使水毒和氮质加速从肠道排出。刘锐等用单服附子大黄汤（制附子、生大黄、益母草、黄芪、芒硝）治疗14例，有效率85。7％，与辨证分型治疗加附子大黄汤灌肠的34例（有效率87。5％）的疗效无显著差异。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/4/8 22:28 编辑 ]

蓝天百云

    保留灌肠除个别单用大黄外，多以之为主配伍成复方。钱广平等用生大黄30克煎水200毫升，上下午各一次保留灌肠，治疗慢性肾炎肾衰3例，于用药30分钟后，排稀便2－6次，用药7天，患者临床症状逐日改善，神志清楚，呕吐消失，非蛋白氮较治前明显下降。毕增祺等用大黄、煅牡蛎、蒲公英煎水600～800毫升保留灌肠，保留时间一般20分钟，每日一次，个别病重者日2次，以病人日泻便3亠4次为宜。

    治疗20例中，16例症状获得缓解，乏力、厌食、眍吐土般3~7天即可消失，有出血倾向者一般均可减轻或消失，而瘙痒手足麻木、淡漠，嗜睡等常要•3－4周方消失，个别病人治前胸片示“尿毒症肺”，治疗后消失，心脏缩小。张仁秀等用生大黄、生牡蛎、地榆、广木香保留淮肠，连用3－7天，治疗11例，明显改善5例，好转4例，无效2例。胡龙才等用熟附片、生大黄、炒槐花、生牡蛎浓煎100毫升，每晚一次保留灌肠，观察30例，可使血非蛋白氮下降，改善临床症状，有较好的近期疗效。

    吴光华和赵淑颖等在运用中药保留灌肠时，按辨证应用不同方药。吴氏对湿浊内蕴、骨寒停饮者，用熟附子、生大黄、益母草；属热毒入血、胃热上逆者用生大黄、煅牡蛎、山栀、益母革，每日一次，4天一疗程，必要时休息2－4天，：可继续第二疗程，临床症状减轻时，改用中药维持。所治10例中，显效3例，好转6例，无效1例［。赵氏等对湿热重者用单味大黄，一般用大黄、桂枝，每日1—－2次，重者每日4次，每10次为一疗程，对保留灌肠有困难者，卜改口服大黄胶囊。若患者出现纳呆、脘腹胀满←呕恶等湿浊困脾症状，给和胃降逆、升清降浊的方药。待氮质血症症状缓解后，用温肾挟脾，补养气血。，共治50例，非蛋白氮下降30毫克％者23例（46％）。有人在辨证论治时，对岖恶频繁，腑气不利一或非蛋白氮升高明。

    显者，分别用生大黄、黄芩、银花、｜瓜蒌和中药排毒汤（大黄、黄芩、槐花Ⅲ白头翁、苏叶、生牡蛎，阳虚加附子）保留灌肠。也有采用分型论治加用生大黄、熟附子、牡蛎，生大黄、生牡蛎，大黄、附子陌“，生大黄、六月雪、生牡蛎，徐长卿、皂夹子等保留灌肠，有效率为58．3％～69．4％。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/4/8 22:26 编辑 ]

蓝天百云

    以大黄为主的祛邪治疔能增加肠道氮质清除值。沈福姊等曾测定1例治疗前后粪便和血液氮质的变化情况，治前粪液尿素氮174毫克％，朋！酐16。5毫克％，治后尿素氮和肌酐第一次分别为2240毫克％和540毫克％，第二次分别为4320毫克％和204毫克％；血尿素氮和肌酐由治前的43毫克％和5。68毫克％降至21毫克％和2。45毫克％。但其作用机制与西医的日月艮、结肠透析不尽相同。

    王克健等对采用大黄等中药与甘露醇等混合服用获效的病例进行停药观察，其中3例血尿素氮明显上升，2例去掉中药仅口服透析液，血尿素氮上升，加入中药后又可使之下降，提示该组所用药液里中药的作用是主要的。刘慰祖曾试用大黄注射液静脉滴注治疗慢性肾功能衰竭2例获效，大黄生药剂量相当于口服的6－11倍，并未见致泻作用净的。郑平东与日本学者合作，先后用大黄、温脾｜汤、大黄甘草汤、二黄泻心汤等对慢性肾衰动物模型进行实验性治疗研究，都获得不同程度疗效，复方中以温脾汤疗效最好。用该方治疗慢性肾功不全的大白鼠？鼠血中尿素氮、肌酐明显降低，高磷、高钾、低钙血症得到改善，微氨酸、亮氨酸、酪氨酸水平上升，被公认为尿毒症的“毒素”胍类化合物产生受到显著抑制，患慢性肾功不全的大白鼠延长了生命。

    由上可知，以大黄为主的祛邪疗法，尽管确切机制尚未阐明，但作用确是多方面的，非只通腑泄浊排毒而已，无论口服或灌肠，除局部作用外，还有通过肠壁吸收而产生的全身作用。再加上温凉补泻的不同配伍，其治疗作用亦复多种多样。有人观察到，使用单味大黄治疗肾功衰竭患者，可降低肌酐、尿素氮及甲基呱、呱基琥珀酸等尿毒症毒素，但使用30天后，患者胃寒明显，而在改用大黄配伍附子、人参的温脾汤后，则作用可持续较久而无畏寒等副作用。因此，在使用大黄等祛邪治疗时，仍以辨证配伍应用为宜。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/4/8 22:24 编辑 ]

蓝天百云

    以大黄为主的祛邪疗法，是治疗慢性肾衰中西医综合疗法的有效措施之一，对年中期疗效尤为明显。毕增祺等单用保留灌肠治疗20例的疗效与血中氮值的增加程度呈负相关。

    其中血肌酐＜10毫克％或尿素氮＜100毫克％者10例，治疗后症状均缓解，治后血肌酐、尿素氮下降值，二氧化碳结合力上升值与治前有非常明显差异；血肌酐10－15毫克％6例，有5例症状缓解，肌酐和尿素氮有所下降，但下降值与治前无显著差异，二氧化碳结合力有3例上升；血肌酐＞15毫克％4例，只有1例临床症状缓解，血肌酐、尿素氮下降，二氧化碳结合力上升。本法制作简便，药价低廉，易为病人接受，引起肠粘膜水肿而致腹痛腹泻者极少。

    在具体应用时，应根据病情、体质｜血压高低、电解质情况和排便次数等，掌握好配伍剂量和间隔时间，注意电解质平衡，切忌操之过急。同时，在使用过程中，可酌情配服调理脾胃之品，血氮降低后应注意补脾益肾、活血养血等治疗，以期改善肾功能。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/4/8 22:23 编辑 ]

蓝天百云

     为了探索治疗慢性肾衰的新路子，有人针对本病病机的某些环节9着重于扶正、活血法的运用，取得一定疗效。陈以平等用冬虫夏草为主，同时服用原辨证施治方案的中药，治疗已经中西药治疗而无效，或亠度有效但继续治疗无法再提高疗效的慢性肾衰患者28例，肌酊和尿素氮治疗后的均值较治疗前下降，两者有明显差异的。沈壮雷提出慢性肾衰是脾肾虚损，升降失衡，进而形成脏腑组织间相互卉降出入运动进乱的设想，认为湿浊基滞系因“气虚而闭”所致，试用升清降浊法，以保元汤加大黄为主，治疗慢性肾衰22例，显效6例，好转9例，无效7例。此外，张德星用北黄注射液，方国祥等用温补脾肾法加小剂量强的松，广安门医院以益气温阳为主，卢森辉等用“补肾泌浊汤” （党参或人参、淫羊萑、构杞、白术、山药、补骨脂、黄芪、泽泻、茯苓、大黄、甘草），分别治疗″漫性肾炎氮质血症和尿毒症；均获不同程度疗效。

    从临床实践已知，补益脾肾方药对改善整体状况，平衡阴阳，调节机体免疫功能，改善肾功能均有一定疗效。调节肾衰病人内环境平衡可能是重要机制之—。陈以平等在冬虫夏草治疗曾表过程中发现，部份患者细胞免疫功能提高，肾功能改善，血色素升高；也有病人尿素氮虽然下降，但肌酐并未明显下降，甚至处于一个较高水平上，患者症情却明显好转，在不用透析和静脉补液情况下，由不能进食到顺利进食，由不能起床到下床，可以维持正常生活相当长的一个时期，似提示慢性肾衰病人内环境不平衡情况得到某种程度的改善，从而使患者健康状况有所好转。沈壮雷通过对18例红细胞膜Na+K+—ATP酶研究，发现慢性肾衰升降失衡患者细胞膜离子运转功能普遍存在障碍，升清降浊法有可能对这种障碍起到调节。

    张镜人等用丹参注射液治疗本病48例广单用者40例次，加中药灌肠者13例次，有效率分别为62。5％和76。9％。作者观察到）丹参注射液除能改善肾功能外，临床症状均有不同程度改善。卢君楗等以活血化淤（当归、川芎、丹参、桃仁、红花、玄参等）为主，同时配伍清热解毒、益气温肾、祛风化湿（大青叶、黄芩、黄芪、仙灵脾、忍冬藤、自术、猪苓、乌梅、山栓等），西医用小剂量肝素，治疗50例慢性终末期肾表病人，结果显效7例（14％），其中随访一年以上3例，存活者2例；有效7例（14％），总有效率为28％（14例）。见效的14例血尿素氮和肌酐治疗后均明显下降。有效的7例治疗后血红细胞电泳时间和血浆粘度明显下降。樊友娓等对16例曾发生过急性或慢性肾功衰竭的难治性肾病综合征患者，在坚持免疫抑制治疗的同时，重用活血化淤的中药，肾功能均逐渐恢复并达到完全缓解标准，停药后随访期间疗效稳定。

    动物实验证明，活血化淤方药有改善肾血流，增强肾小管排泄，增加纤维蛋白的溶解性，减少血小板凝聚，抗凝血等作用，有利于增生性病变的转化和吸收，促进已损组织的修复。活血化淤药与清热解毒药合用，可以抑制肾小球萎缩和纤维组织增生，促进废用的肾单位逆转。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/4/8 22:21 编辑 ]

蓝天百云

    本文临床资料中的诊断、治疗和疗效判定，多是采用中西医结合的形式。已有的资料表明，中西医结合的疗效较单用西医同类保守疗法为高。同时也提示，各家疗效上的差异，除了病例构成，疗效标准不一致外，还和中、西医诊治方案的针对性强弱及两者是否有机地结合有关。随着中西医学术的发展和临床经验的积累，不断探索新的中西医结合治疗方案，值得继续深入研究。

    目前，中医对本病的病名和病机认识已基本趋向一致，但在具体证治上，各家不尽相同。由于慢性肾衰可由多种原发病症导致，属多脏腑损害，再加上体质、合并症等诸多因素影响，以及各人的临床经验不同，从多方面提出新的认识，探索新的治疗方法？以期提高临床疗效？既是自然的，也是必要的。从已有资料看，以大黄为主的祛邪对于治标，补益脾肾、活血化淤对于治本的疗效，已为多数人承认。今后应进一步总结处理标本关系， 用药组方，防治并发病和药物副作用以及各种中医疗法有机配合的经验，充分发挥中医综合治疗的作用。此外，还应注意中西医学术思想的相互渗透。

    加强对原发病如慢性肾炎等的防治研究，注意早期维护和恢复肾功能，更属必要。王永钧等对慢性肾炎重视肾功能衰竭前的治疗，把维护和恢复肾小球功能作为治疗的主要环节，把它视为比消除水肿，减少蛋白尿更有现实意义的经验，值得重视。对晚期病人，也应注意保护残存的肾单位，尽可能地恢复肾功能。
   
    近几年来，随着腹膜和血液透析以及肾移植等新技术的发展和临床应用，如何提高其疗效，防治合并症，又成为中医治疗研究的重要问题。已有的实践表明，中医在这方面也是很有潜力的。腹膜透析与中医药合并应用，可提高其疗效；中医药与血透同时应用，可延长透析间隔时间岭驹，应用中医药治疗不卧床持续性腹膜透析合并症和血液透析常见合并症，取得了初步疗效。对肾移植在使用西药的同时，运用中医药治疗术后排斥反应和并发症也初见成效，中医药在这方面的应用研究，是一个值得重视的方向。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/4/8 22:20 编辑 ]

罗布麻

学术见解及临床经验,我已下载了，谢谢！

秋雁南飞

无私贡献

蓝天百云

急救吊死
  
吊死者千万不可割断绳索，用手裹布紧抵肛门，如是妇女，连阴户一并抵住，抱住将绳索解下。
令一人脚踏其两肩，手提其发，不可使其头垂下，一人轻捻其喉咙，搓其胸口及肚腹，一人捻其手足，轻轻活动，又以脚紧抵住粪门阴户，不使气泄出。
手足如已僵硬，可轻轻扭曲，以两人用空竹管吹其两耳，或用鸡冠血依男左女右滴入鼻中，男用雄鸡，女用雌鸡，约一顿饭的功夫，必有气从口中出来，此时，不可松手，速以姜汤或清粥喂之，润其喉咙，至苏醒能活动为止。
一切照前法救治，将其两手大姆指并排平定，用小带捆好，在两指缝中离指甲根前一分半处，又叫鬼哭穴，用艾火烧三七次，两脚心各烧三次(一炷艾绒为一次)，凡是无故自缢者，应多烧鬼哭穴。

急救溺死
  
先将溺水死者牙齿撬开，横衔一筷，使水流出，再用生平夏末约豆大，男左女右吹入鼻孔，以皂角末以空管吹入肛门，又用鸭血灌之。
然后将溺水者横伏卧在牛背上，两边令人扶住，牵牛慢行，使水从口中流出，再用生姜汁灌之，以活人对溺者嘴接气，又用生半夏擦牙齿。若无牛，则一人覆卧躬腰，使溺者肚脐伏在人背上，微微摇动之，水自会流出流出；或是用大锅一口覆于宽凳上，将溺者之肚脐对锅覆上，手提其发。
如系冬月，急将湿一换去，一面炒盐用布包熨肚脐，一面厚铺被褥。取灶中草灰多多铺置于被褥上，将溺者覆卧灰上，脐下垫一个棉枕，再取草灰，多多盖在身上，不可使灰进入眼内，再盖被褥，其它的一切，都照夏天的方法救治。
冬天醒后宜少饮汤酒，如是在夏天，溺者醒后应少饮汤粥，溺者如微笑，迅速掩住其口鼻，如不掩住，则笑不止，以至断命；又不能见火，见火则会大笑而死。
打墙泥一堵，将溺者仰卧其上，身上再盖泥土，只露出口眼，水气吸入泥中，溺者即可救活。

烧烫伤
  
轻微之烧烫伤，可用GMP 之科学中药单位药，混合后药方使用。
银花五公克，薄荷十公克，生石膏十公克。需求量大时，可加倍调配。
使用方法：
直接洒于伤处，需完全覆盖伤处。
用水或米酒，调成集糊状，直接敷于伤处，需覆盖伤处。

寄生虫
  
一般眼白若有蓝色斑点，即显示其肠子里有寄生虫，尤其是幼童。
简易消虫法：可吞食新鲜木瓜子，几岁吞几粒，如六岁吞六粒。但最多可吞食十二粒，一天一至二次；症状较轻者，两天见效；难治者二周左右可愈，眼白蓝色斑点随之消失。  
失音
  演讲、唱歌、唱颂、教学引起声音沙哑或声带长茧，均可服用声响破笛散，也可自行购买中药；服用方法参考毒蛇咬伤经验方。（份量单位：公克）
桔梗 2、生甘草 2、胖大海 1、黄芩 1、枇杷叶 4、桑白皮 4、薄荷 3、五味子 1、麦门冬 4、天门冬 4、射干 1 、牛蒡子 2、赤芍 2
以上二方可预防，也可治疗。  
半夜肛门搔痒
  大蒜切半，在肛门边沾一下，再用卫生纸轻拭一下，以降低蒜辣浓度，避免肛门过刺激。
大蒜捣烂，拌色拉油或麻油、香油，再用棉花棒或牙签裹棉花，沾少许蒜油在肛门边涂擦。

急救穴位

百会穴：头顶正中线与两耳尖联机交叉点。
颊车穴：下额(?)角前方一横指，用力咬牙时，在咬肌隆起处。
曲池穴：侧腕屈肘，于肘横纹桡侧端凹陷处。
印堂穴：两眉之间中点。
迎香穴：鼻翼两侧鼻唇沟处。
人中穴：鼻唇沟上三分之一处。
风池穴：枕骨下两侧凹陷处。
合谷穴：在第一、二掌骨之间，约在第二掌骨之中点。
血海穴：屈膝，膑骨(膝盖骨)内侧上缘上二寸。
足三里穴：外犊鼻下三寸。
阑尾穴：在足三里穴下二寸。
上巨虚穴：在外犊鼻下六寸。
委中穴：于腘窝横纹中央。
环跳穴：在股骨大转子最高点和胝骨之联机上，外三分之一点上。
阳陵泉穴：于腓骨小头前缘凹陷处。
三阴交穴：内踝高点上三寸。
太溪穴：内踝高点与跟腱水平联机中点凹陷处。
尺泽穴：手肘内侧横纹外三分之一点上。
间使穴：仰掌，在腕横纹上三寸。
神门穴：掌后锐骨端凹陷处。
内关穴：仰掌?腕横纹中央上二寸。
天突穴：胸骨切迹上方凹陷处。
丰隆穴：犊鼻与外踝高点联机之中点。
神阙穴：肚脐中脘穴：在肚脐上四寸。
天枢穴：在肚脐旁开二寸。
气海穴：在脐下一寸半。
关元穴：在肚脐下三寸中极穴：在肚脐下四寸。
少商穴：在大拇指桡侧距指甲根角0.1寸处。
命门穴：在十四椎下陷中间，与腹部之脐相对。
肾俞穴：在命门穴旁开一寸半。
后顶穴：强间穴：脑户穴：风府穴：哑门穴：承浆、廉泉、天突、璇玑、华盖、紫宫、玉堂、_中、中庭、鸠尾、巨阙、上脘、中脘、建里、下脘、水分、神阙、阴交、气海、石门、关元、中极，曲骨。