【原创】临床病例分析浅谈(连载)

蓝天百云

    急性肾功能衰竭我(以下简称急性肾衰)是临床常见的急重症之一。近十年来，采用中西结合的非透析疗法防治急性肾衰取得了较好疗效。现就中医药对急性肾衰竭的认识和临床研究，进行归纳介绍。

中医对急性肾衰的认识

    现在医学依据尿量的有无多少，将急性肾衰分为少尿与非少尿两型，而以前者为多。急性肾衰的一个信号。急性少尿是急性肾衰的一个信号，也是急性肾衰若干原发病危急症状之一。中医正是抓住少尿、无尿这一突出症状，将急性肾衰归属于“癃闭”、“小便不通”、和“关格”等病证范围。加<<景岳全书>>说：“小便不通是为癃闭，此最危最急症也，水道不通，则上犯脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。”

    少尿期是急性肾衰的危急阶段，以邪实为主，徐志瑛观察急性肾衰14例(原发病为流行性出血热，野蘑菇、磺胺过敏，急性肾炎，多囊肾继发感染，蛇咬伤等)，除小便不通外，伴见胸闷气粗、面浮跗肿，甚则全身肿胀，腹胀或痛，恶心，呕吐不止，口干舌燥，大便干结不下，舌红苔黄厚腻，脉胘滑等证候，认为系因“膀胱气闭”造成。王今达等报告由各种内科、外科、妇科等疾病导致的急性肾衰26例，属于血淤、热邪和湿热。成都中医学院附属医院分析急性肾衰53例，认为多属“热毒”和“血淤”。它如急性肾衰由创伤所致者为血淤气滞，水停内闭；由急性肾炎导致者为热毒未尽，水湿内蕴；由流行性出血热引起者多见热毒，腑实、蓄血、畜水等。这与过去一般医家多重本虚而忽略标实，有着根本的区别。

    急性肾衰的发病机理因原发病不同而不尽一样，但多是在几种病因、病理因素作用下，多脏腑病变的结果，其中肾脏受损，水湿浊邪不能排出体外，是发病的关键。下面，以文献中探讨较多的流行性出血热为主，加以说明。

    流行性出血热是急性肾衰最常见的原发病。薛涛等认为，本病为疫毒侵袭，弥漫三焦，常见湿、热、毒、淤互相交炽，互为因果，从而出现厥证、血证、尿闭等危候，在少尿期，病变己波及肾与膀胱。肾脏损害是由毒火攻窜于肾而致，一则毒火燎原，炽热损阴；二则毒淤交结，壅塞肾络。肾阴亏耗则化源不足，肾络淤阻则化气化水功能障碍，故临床常见腰痛、少尿、甚或无尿，皮肤尿霜等症。其发病过程：疫毒首犯重创少阴，兼袭阳明，回窜心肺，重者那实移于中下，腑实之证显露者多，是时热毒内陷，迫血妄行，血淤气滞，肾水不能运转，骤现少尿无尿。

    周仲瑛提出少尿期的病理机制，主要表现为三实（热毒、血毒、水毒错杂为患）一虚（阴津耗伤）的观点，热毒入里与血搏结，是为淤热在里的蓄血，这是少尿期的主要病理基础。蓄血病位有肠腑、腹腔、心包络和肾与膀胱的不向，少尿、尿闭系因淤热壅阻肾脏和膀胱，瞎关开合失常，下焦气化不利之故。由于津血同源，水血相关，故蓄血与蓄水互为因果七一般多以蓄血为因，蓄水为某。但在病程中也可化果为因。也可因热在下焦，水热互结，出蓄水导致或加重蓄血。如水毒内犯五脏，凌心则神昏心悸，犯肺则喘咳气迫痰鸣，侮脾进胃则脘痞腹满呕恶，伤肝则肢痉抽搐古若水毒泛溢肌肤，还可见面肤浮肿，形如户胖之证，甚则水毒潴留，肾气表竭，趋向不可逆转之危候。而肺为水之上源，如肺热气壅，通调失司，亦可成为导致蓄水的病理环节之一。又由于温病有余者火，不足者水，在热与血结的同时，必然耗伤阴血，而为“阴亏蓄血”。总之，流行性出血热少尿期为淤热水毒壅结与伤阴并存，为本虚标实之候。

    兰克信等根据《伤寒论》的论述，结合临床及实验室检查分析，初步结论是：凡有DIC及急性肾衰表现者，依六经辨证，属蓄血范畴，蓄血部位在下焦、膀脱，即现代医学肾的部位，故蓄水、蓄血部位相同，关系密切。当蓄血的某些病理环节影响到膀胱气化功能，则致小便不利，此时蓄血证反不典型。在菁血、蓄水基础上，还可并发结胸，即肺水肿、高血容量综合症等。刘志浩等也指出，若出现急性肾衰或并发DIC者，即属蓄血，按蓄血治疗可获良效。

    挤压综合征是局部挤压伤后引起的一种严重全身证候，其之所以发生急性肾衰，辽宁中医学院通过实践，结合中医理论认为，是因局部血流不畅，造成血淤气滞，淤久化热、化毒，结于下焦，肾病则不能化气行水，热毒之那蕴于三焦，则为口渴、恶心、便秘、溲赤。水浊进犯五脏，则发生心力衰竭、肺水肿、脑水肿等合并症.

    多尿期以正虚为主。邪气虽表，而正气亦损。阴损及阳，肾阴肾气亏乏，下无虚惫，固摄无权，故现小便清长而频数，人夜尤甚，伴见口渴多饮9神倦乏力，舌红少津，脉细无力等气阴不足证象。恢复期则为邪退正衰，元气未复，以脾肾两虚为主。           ｜

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/4/7 22:27 编辑 ]

蓝天百云

一、少尿期

    随着中医对急性肾衰少尿期热正关系和发病机理认识的化，在治疗上从以扶正为主转为以攻邪为主，如通里导泻、活血化淤、清热解毒、利尿除湿等。其中清热解毒、利尿除湿常与它法合用，而包括扶正在内的多种治法的综合应用，尤其值得重视。
（一）通里导泻急性肾衰少尿期尿少、尿闭每与大便秘结并见。根据中医治疗癃闭理论“二便不通、先通大便”， “通大便而利小便”和“六腑以通为用”的原则，采用通里导泻法治疗。通里导泻法具有泻热、祛邪、逐水、排毒等作用，大多数病人都有不同：程度的利尿反应。由于水份和毒素的排出，对缓解高血容量综合征，解除或减轻肺水肿、脑水肿，降低血钾与NPN，减轻
肾周围水肿，改善肾血流，均有积极意义。

    徐志瑛用导泻法治疗急性肾衰，主要采用三（物）白散，宣通肺气，泻下逐水，及大承气汤急下存津。前者用于神志恍惚，呼吸急促，无尿的重症病例；后者宜于舌质红，苔厚燥，属邪热炽盛，胃津受劫9势已频危者。14例中，显效10例，好转3例，元效死亡1例。药后排除大便时间最短30分钟，最长36小时，平均5尤6小时。排尿时间：最短3小时，最长2天。进入多尿期时间，最短14小时，最长7天，多数为2～3天。王连辉等采用大承气汤治疗效果满意。一既能清热解毒，又能通畅气机，达到不利尿而小便自利的妙用。朱启贵对由于热灼伤阴，出现少尿、尿闭、口渴舌干，唇燥，便秘腹满，心烦呕恶，舌质红绛，苔黄燥，脉细有力，甚至热入营血，神昏动血，常因肾小管广泛性坏死，单用利尿法难奏效者，用增液承气汤，疗效满意。丰城县医院用葶桃京气汤（大黄、芒硝、桔梗！瓜娄、贞母、葶苈子、红枣、炙甘草、桃仁），治疗流行性出血热少尿期病人因素体心肺虚表或补液不慎而并发急性肺水肿， 8例中6例痊愈，2例死亡。赣榆县人民医院用十枣散治疗出血热急性肾衰11例，有效9例，未见尿量陡憎、稀便失控和内热又盛，或阳明结热的现象。

    导泻法较放血法易被患者接受；与腹腔透析比较，更为安全可靠9简便易行，减轻病入痛苦，节省人力物力。禁忌症远较西医导泻法为少。对低血压与少尿期重叠者，可并用独参汤或生脉散，并注意体液及电解质平衡b对伴有消化道出血属陈旧性，带少量黑粪者，仍可用中药导泻。也有人认为，能下与不能下，不在有无出血，而在有元下证，特别是有＿无下脉，有则可下，在紧急情况下还要大下。由于流行性出血热少尿期舌苔一日数变，应勤加观察。舌上微现黑苔，往往是NPN大幅度上升及高血容量综合征出现之前奏，此时应予攻下，可防止危证出现。少尿期血浆回收，水肿消退，血压升高时，也应攻下，情况紧急者，在应用硝黄同时，还要用药物降压和耳背放血，力求在泻水前把血压控制在安全范围内。服下药后欲呕吐者针内关，同时在膀胱部按摩。服下药2小时左右无便意，或肠鸣音减弱者，急用新斯的明肌注，常可收急下大下之效。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/4/7 22:40 编辑 ]

蓝天百云

    （二）活血化淤淤血不但是造成创伤后急性肾衰的主要原因，而且血淤于肾与膀脱，是引起少尿无尿的重要机制之一。应用活血化淤之品，可获活血祛淤，通利脉络的功效，借以疏通肾与膀胱等脏腑脉络壅结的淤热，促使淤毒排除，改善因淤致毒的病变，达到利尿止血的目的。据研究，活血花淤宥改善赖循环，抗细胞缺氧和滥抽血小板凝聚，增强网状内皮系统功能的作用，因而有利于改善肾缺血，防治DIC及清除内毒素。

    徐敬才等治疗创伤后急性肾衰少尿无尿期采用活血化淤通络为主（丹参、桃仁、红花、赤芍、鸡血藤、木瓜、车前草、桑枝、牛膝、泽泻、茯苓、猪苓），随证加减。16例中，12例治愈， 4例死亡。王今达对感染性休克合并急性肾衰属肾性者，用活血益肾汤（党参、黄芪、赤芍、川芎、桃仁、益母革、水蛭、三棱、载术、仙茅、甘草），有助于加速肾实质损害的修复。兰克信等对流行性出血热有DIC及急性肾衰表现者尸采用桃仁承气汤，或桃仁承气汤加水蛭主治。通过临床和实验看到，桃仁承气汤可奏破血下淤，改善肾微循环的功效。他们认为，适时的使用桃仁承气汤改善肾小球动脉痉挛状态，改善肾小球滤过率，排除体内毒素及抗原抗体复合物，是迅速改变氮质血症和缓解全身中毒症状的必要措施。对在着血基础上发生的大结胸证，如合并肺水肿、高血容量综合征及内脏出血者为“血结胸”，应用大陷胸汤与桃仁承气汤、猪苓汤等合方。

    若为肺水肿者，则提示为“水结胸”，可用大陷胸汤导水下行。辽宁中医学院通过实验发现，较大剂量的活血化淤药有增加血钾、降低尿素氮的作用，而通里攻下药（大黄、芒硝）则有显著降低血钾，增加尿素氮的作用。闭此提出，活血化淤药不宜单独应用，必须与通里攻下药合用，方能收到降低血钾及尿素氮的作用。或先用通里攻下药排钾利水，病情缓解后，再用活血化淤药较为通宜。周世钧等再实践证明，活血化淤与通里攻下合用，可以控制高血钾和水中毒，使病人安全渡过少尿期。王今达等则采用离宇交换树脂以去中药中的钾，借以防止高血钾。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/4/7 22:42 编辑 ]

蓝天百云

    （三）多种治法的综合运用急性肾衰少尿期病情错综复杂，如能针对多个病理环节进行治疗，可望提高疗效。主要是将通里攻下、活血化淤、清热（营）解毒、利尿除湿、养阴增液等治则，以不同的方式有机配合，充分发挥中药复方通腑去浊、消淤止血、养阴挟正、排泄水湿、中和毒素等综合作用，消除机体一切不利因子，增强抗病能力。

    对流行性出血热少尿期，周世钧等用通里攻下、活血化淤、养阴生津、清热解毒法（大黄、厚朴、枳壳、｀莱菔子、芒硝，煎汤顿服，赤芍、紫草、丹皮、丹参、川芎、当归、益母革、玄参、麦冬、生地、连翘、蒲公英、白茅根，煎汤频饮）。用后随着排便，病人腹胀、腹痛明显好转，尿量增加9对肾脏损害严重因而使用利尿药效果不佳者亦有效。

    北安县石泉卫生院采用有清热解毒、泄热通结、活血化淤、止血利尿的加味桃仁承气汤（大黄、芒硝、炙甘草、桃仁、桂枝、白芍、丹皮、双花、山栀、泽泻、竹叶、茅根、藕节～生地等），收到改善肾功能的作用。纵端森等用化淤导滞汤（生地、茅根、广角粉、栀子、丹皮、赤芍、丹参、桃仁、枳实、大黄、元明粉、麦冬、玄参、滑石、车前子）治疗82例重症患者，对解决急性肾衰危象，较西药导泻为优。用仲瑛以泻下通淤为主，兼以滋阴利水，以桃仁承气汤、增液承气汤、导赤承气汤、猪苓汤、犀角地黄汤等合方化裁6基本方药为：大黄、芒硝、枳实、生地、麦冬、白茅根、桃仁、牛膝，水邪犯肺加葶苈，淤热壅盛加水牛角、丹皮、赤芍，津伤明显加玄参，小便赤少不畅加阿胶、猪苓、泽泻、车前子。治疗8例曾用大剂量西药利尿、导泻无效患者，七例转危为安。

    唐稚三以清热、泻火、解毒、凉血（散血）、养阴、攻下为法，用清瘟贩毒饮加大黄、芒硝，治疗19例危重型病人，痊愈16例。舒友元对邪实正衰（尿少、尿闭，口渴引饮，呕恶频繁，烦躁不安，昏谵或狂躁，头目眩晕或惊厥抽搐，肚腹胀满，气息迫促，大便秘结，腹痛拒按，舌质红绛枯萎，苔黄黑起芒刺，脉沉弦细数）用釜底抽薪、攻补兼施法，以增液承气汤加味，泻下以硝黄为主，与滋阴生津配合，有利于患者安全渡过少尿期，降低死亡率。杨瑞清治疗肾阴枯涸型（少尿或无尿，伴有精神萎靡嗜睡，口干欲饮，呕吐，舌绎无苔少津，脉细数无力者），用滋阴清热，攻下逐淤，通利下焦，增水行舟，方用桃核承气汤合猪苓汤加减，达到了祛邪泻热，逐水利尿的目的。

    丁培植等对急性肾炎合并急性肾衰少尿期用升清降浊，清热解毒（生大黄、山栀、泽泻、竹沥、半夏、知母、冬瓜皮、鸭跖革、槐米），佐以活血化淤（红花、丹皮、赤芍、虎杖），使5例患者全部渡过了少尿期。对个别阳虚湿浊内蕴者，应温阳降逆，攻补兼施，可用大黄附子细苹汤的、或大承气汤合真武汤″。

    在运用综合治法时，结肠给药是一条重要途径。成都中医学院附属医院采用清热解毒、活血化淤和益气利尿的治则研制的“中药结肠灌注液I号” （大黄、黄芪～丹参、红花），对急性肾衰有良好疗效。该院和重庆市第九人民医院、蓬安县人民医院等单位用“灌注液I号”治疗各种原因所致急性实质性肾功能衰竭97例，用常规西药治疗随机对照组76例。重度病人前者为70．10％，后者为56．32％（P＜0．05），临床治愈率前者为90。72％，后者为69.74%（P＜o。o1）。泸州凌兽院用灌注液I号治疗10例，用人工肾治疗9例为对照组，治愈率前者为90。0％，后者为88。90％，两组临床各项指标恢复正常时间无显著差异（P＞0。05）。充分说明，本疗法疗效肯定，使用方便、安全，价格低廉，易于推广，在治疗过程中，无一例腹泻，除个别病人出现腹胀、腹痛外，未发现其它毒副反应。其疗效机制，主要与清热解毒、活血化淤、益气利尿及消炎、抑菌、解除肾小管痉挛，改善微循环有关，并非全系透析、导泄作用。基础实验研究结果也证明： “中药结肠灌注液I号”对氯化汞、甘油及藏红花所致的小鼠、大鼠、家兔中毒性和缺血性肾功能衰竭，均有明显的防治效果和保护作用，能使实验动物血清尿素氮明显减少，肾肿胀减少，肾小管坏死减轻，管腔内管型大为减少，坏死的肾小管再生修复增强，细胞再生更完全，脾区T淋巴细胞增生更明显，可明显降低急性肾衰动物的死亡率，延长生存时间。急性和亚急性毒性实验结果表明，“中药结肠灌注液I号”对动物生长、肝功能及血象均无明显影响。

    邹良成对两例流行性出血热少尿期神志不清，伴有消化道出血，不宜作导泻的极重型患者，用桃仁承气汤加减（桃仁、芒硝、前住、滑石、大黄、枳实、栀子、丹皮、赤芍、木通），保留灌肠，收到了利尿、稳定内平衡的作用，使病人较快渡过少尿期而得到治愈。应用药物口服、灌肠、热敷晤区和针灸等多种疗法，是治疗急性肾衰少尿期又一有效方法。

    乔富渠等对流行性出血热少尿期热结阴亏，证见口干舌燥，不欲饮水，恶心呕吐，腹胀便结，或大便色黑，舌质红绛，苔黄燥或黄厚腻，脉细数或弦数者，采用以增液通便、活血利床为主的中医综合治疗获效。主方用加减增液承气汤（生地、麦冬、玄参、生大黄、栀子、丹参、芒硝、桃仁、白茅根），同时可配合番泻叶、灌肠汤及肾区热敷（丹参、桃仁、佩兰、忍冬藤、车前子、桂枝、木香、细羊）、利尿合剂（葶苈子、车前子、大腹皮、茯苓、白茅根）等。

    岑锡棠等用中医综合治疗急性肾炎合并急性肾衰21例，全部有效。方法是：1、五味方（大黄、槐花、白头翁、黄柏、细羊）保留灌肠，2、内服新肾1方加减（茯苓、‘泽泻、滑石、车前革、大腹皮、土牛膝、仙茅、白茅根、黄柏、益母草、五灵脂），或浮萍连翘茅根汤（浮萍、连翘、白茅根、茯苓、车前子、滑石、冬瓜皮、生地、茜草），如为高血钾者不宜用；3、埋耳针（降压沟配神门），必要时加电针曲池。

    辽宁中医学院用通里攻下、活血化淤法为主，治疗挤压综合征少尿、无尿患者10例， 8例有效。用增液承气汤加减（玄参、生地、枳竞、花粉、桃仁、红花、大黄、芒硝），同时对肿胀的肢体外敷红花酒或乙乙膏，以达到内消外散的作用。如小便能通利者则用利尿法，因势利导，使毒热之邪从小便而解，药用五苓散。如水浊之邪进犯心肺或心肝，又熟二使不通利者，则本着“急则治其标”的原则，急用大黄、芒硝冲服，使水浊毒热之邪及时由二便排出。

    此外，也有采用分型治疗者。王今达等对急性肾衰少尿期分为三型论治：血淤阻络型用桃红四物汤加减，以活血化淤；热邪炽盛型分别用犀角地黄汤、清瘟贩毒饮、承气汤加减，以清热、解毒、凉血；湿热内蕴型用菌陈蓠汤或免疫I号方（广木香、当归、益母革、川芎、白芍），他们认为，本组渚热解毒、活血化淤中药有促进缺血性损害修复的作用，结合透析治疗，对本病疗效可能起到有益的作用的。各地还有运用辨证个案治验的报告。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/4/7 22:45 编辑 ]

蓝天百云

    多尿期以补肾益阴固摄为主，如右归饮、增液汤、六味地黄汤、菱味地黄汤等，加缩泉丸等田摄方药。恢复期则以补益脾肾为主，如六味地黄汤、益目汤、养胃汤等。，对余热未尽淤血滞留者，则须佐用清肃余邪，活血通络之品。

    防治经验一：积极治疗原发病证。各地经验表明，采取有效措施，积极治疗原发病，可以减少或避免急性肾衰的发生。徐德先等用中西医结合治疗流行性出血热1233例，跳期率为71.9％，明显高于西药组525例的跳期率15.0％。其治疗原则是：未病先防，已病防变。在卫应兼清气，在气应先顾血，早投清营解毒凉血之剂，使邪不内传，或虽有内传亦有所制约。

    发热期就有轻度微循环障碍，应适当伍用活血化淤之品。低血压期注意通利小便，尿仍不通，加硝黄通后阴以导前阴，以防急性肾衰的。乔富渠等认为，流行性出血热抓紧发热期的治疗是决定整个病程的关键，早期给予全程足量的解毒、祛湿、化淤、导泻、养阴、利尿，则是扭转与截断病情发展，提高疗效的主要措施。徐长桂等使用有清热解毒、凉血化淤、消肿利水的清解4号（大青叶、金银花、半边莲、草河车、龙胆草）为主，治疗发热期病人235例，越过少尿期者占81.75％陶。此外，还有提出早期重剂解毒，早用凉血化淤，早期疏通肾络，刻刻顾护肾阴伙的和发热期下法与泻火解毒配合，均可缩短病程，减少急性肾衰的发生二、重视祛邪，综合治疗。

    有人在治疗流行性出血热少尿期危重型中，总结出．失之清下遭失败，重用清下挽危亡的经验教训，未用清下的18例，死亡16例，仅2例治愈。用清下的19例，治愈16例，死亡仅3例。前述各家报告，基本土也是以祛邪治疗而获效。这是因为，一方面急性肾衰少尿期多以邪实为主要矛盾，就是正虚较明显者，也因邪气伤正所致，故祛邪即所以扶正，釜底抽薪即所以养阴增液。另一方面，在某些处方制剂中，配伍养阴益气之品，也寓有祛邪之意，如增水行舟，益气活血9益气利尿等。在祛邪治疗中，既要注意复方组成后各药多种作用的复合效果，产生协同增效，墙抗毒副作用，又要注意发挥中医多种治疗方法的综合效应。大黄及其复方制剂在祛邪治疗中占有重要地位，除了发挥其下热结、下水毒、下淤血等作用外，还注意吸收后产生的解毒、消淤等作用，从而正确使用大黄制剂，防止医源性毒副作用。

    三、清肃余邪，注意善后。急性肾表在渡过少尿期的危重阶段进入多尿期后，除了注意水电解质平衡，固肾摄纳外，对余邪未尽孝，应清肃之，以免功亏一篑。唐稚三经验，流行性出血热少尿期危重型经攻下进入多尿期而余毒未尽，黑苔不退者，应继续用清瘟贩毒饮，以收全功。岑锡棠等对急性肾炎合并急性肾衰多尿期的治疗，主张加用凉血止血，活血化淤，清化余热。徐敬才等对创伤后急性肾衰多尿期和恢复期，也注意活血化淤，舒筋活络治疗。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/4/7 22:47 编辑 ]

蓝天百云

    自从透析疗法和肾移植问世以来，慢性肾衰的治疗有了很大进展。

    但因限于条件，尚不能普遍推广，再加上适应症的限制和并发症的影响，病人需求内科治疗的仍然不少。大量临床实践说明，通过中医辨证施治及保留灌肠等中西医结合治疗措施，对慢性肾衰患者，确有改善症状，缓解病情的作用，对部分患者还可以保护残存肾单位，改善肾功能，从而延长病人生命。

    中医药与透析疗法合并应用，可起协同作用；对解决肾移植过程中的排斥反应，已显露苗头。中医药防治慢性肾衰中的疗效日益受到医药界同仁的注视。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/4/8 21:48 编辑 ]

蓝天百云

    根据慢性肾衰常见的原发病、演变经过、临床表现和预后情况，一般认为中医古代文献中有关本病的描述，散见于水肿、呕吐、癃闭（小便不通）、虚损、关格等病证中。本病多是水肿以及淋证、尿血等日久迁延的结果；水肿消退时，可里虚损表现，其呕吐常与癃闭并见；再结合本病的严重预后，故应属于中医关格范畴。如《伤寒论叙例》说： “关则不得小便，格则吐逆”。 《证治汇补》说：”既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶。此因浊那壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便秘，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，最为危候。”

病机探讨

    慢性肾衰是多种肾脏疾患的后期表现，皆属本虚标实。正虚包括气、血、阴、阳诸虚，实那有湿浊，淤血和疚，可伴有水停为患，有时兼夹外邪。其演变过程，往往因实致虚，继而在“虚”的基础上又产生实那。如导致本病最多的肾小球肾炎，病初多因感受风湿、湿热或风热，其他的原发病如肾盂肾炎、肾动脉硬化、肾结石、肾动脉栓塞等，亦因湿热、痰淤、砂石等邪气。造至肾功能不全，正气已严重受损，湿浊不得下泄，甚至成痰、生淤、化热、动风，或使原有痰、淤、水停的病变加重。这里必须注意，在肾功能失代偿前的“水湿”，是指外来湿邪或体内津液化生障碍的病理产物；而慢性肾衰的“湿浊”，则是指气化过程中产生的“内生之毒”，两者的涵义不同。

    慢性肾衰病位广泛，可波及五脏和胃、肠、膀胱等多个脏腑。其中脾肾衰败，湿浊水毒潴留，是本病病机的关键。由于脾肾衰败，二便失司，气化严重障碍，浊阴难从下窍而出，尿素氮、肌酐等代谢产物潴留体内，浊阴不泄，或上犯脾胃，或蒙蔽心窍，或惹动肝风，或入营动血，或水气凌心犯肺，从而显出种种危急病象。

    一些人认为，慢性肾衰脾肾虚的阴阳属性有主次之分。一种认为以阳虚为主，间或有脾肾阴阳俱虚者，亦由阳损及阴所致，而纯属肝肾阴虚者颇为鲜见的。尤以肾阳虚最为主要。有人在研究原发性肾小球肾炎中医辨证规律时发现，肾阳气虚的证候，与肾功能减损存在密切的相关性。动物实验也证实温肾益气能提高实验性肾炎的肾小球功能，改善肾脏病理变化，延长动物存活时间。因此证候辨析应抓住肾阳气虚这一关键，治疗应注意温补肾中阳气。另一种看法是，慢性肾衰的中医辨证明气阴两虚为多见。认为慢性肾炎到肾功能损害的基本病理变化和过程是：湿热是贯穿始终的病邪；气阴俱虚导致后期营血亦亏，是本病的主要病理变化；而脾肾两脏则是损害的主要病位。在个别病例和病程的某个阶段，可阴损及阳，时或显示阳虚的某些症状，但非主要矛盾。总的发展符合“气病及血”、 “阴损及阳”的规律。治疗不主张投红参、附子等温热药，以防伤阴助火。

    以上两种不同的看法，除了师承影响，临床经验差异和学术观点不同外，可能还与地域、就诊患者的职业、病情、原发病的类型等有关。在北京一组53例中，气阴两虚型31例，脾肾气（阳）虚者11例，肝肾阴虚和阴阳两虚分别为6例、5例。而在江苏常熟县一组73例病例中，农民占粥。3％，其中阳虚寒湿型30例、气阴两虚型7例，其余35例为湿热互结型。上海两个单位报告，一组为30例，脾肾阳虚者17例，脾肾气阴两虚者11例。另下组78例中，气阴两虚47例，非气阴两虚者28例，前者病程较短，肾功能轻度损害为多的。西苑医院通过对慢性肾炎肾功能不全41例的临床观察发现，如由肾病型引起者，多与脾肾阳虚有关，如由高血压型和普通型引起者，多见肝肾阴虚及气阴两虚，而且各种证型可互相转化。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/4/8 21:55 编辑 ]

蓝天百云

    有人根据“诸湿肿满皆属于脾”，“脾胃为生化之源”，“中运则为升降之枢”，以及五脏相关等理论，结合临床观察所见，∶十分强调脾胃和气机升降在慢性肾衰发病中的意义。

    尿毒症患者常以呕恶，口粘纳呆，便秘或溏等脾胃功能紊乱为突出表现，据一组30例统计，占90％。消化系症状的轻重，与肾功能毁损程度及尿素氮数值的高低变化基本土是下致的，它是肾气表惫，病及于脾的结果。湿浊内停，干于脾胃，影响胃纳牌运升清降浊的功能，继之波及它脏，变证丛生。另一方面，由于脾气衰败而生化不及，谷不生精，血失化源，而致气血双亏，血浆蛋白及血色素下降；枢机滞塞，则清阳不升，浊阴不降，而致溲闭哕进，腹满镇胀，多属于“气虚而闭”的升降失衡⒓的。再者，肾受五脏六腑之精以藏，而五脏六腑之精，皆来自脾胃所化之水谷精微，故补肾亦需注意调脾。

    此外，淤血病变在慢性肾衰时的影响也不容忽视。盖因病久脏器虚损，气虚，气滞均可导致血淤。临床在辨证方药中加活血之品，或以活血化淤为主进行治疗，对早、中期病人有助于改善肾功能，利尿消肿，减轻消化系统症状；对慢性终末期肾衰也有一定疗效，均说明淤血是慢性肾衰中存在的一个重要病理因素。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/4/8 21:52 编辑 ]

蓝天百云

    按各家所分型别的名称，以虚实为纲进行归类，主要有：1）突出正虚。如傅灿冰分为脾肾阳虚、脾肾阴阳俱虚偏阴虚、肝肾阴虚三型，认为治疗不应忽视其本，而重标实。以肾气化则二阴通，气化水行，浊邪自能不泄而降。主张不用通利二阴之药。时振声等按正虚之脏和阴阳受损之不同分为四型，张淑玉等分为三型，前者将在正虚基础上产生的湿浊、水停、淤血、湿热及新感风热等作为夹杂证另列，后者将腑气不利等列为应急处理的“标”。2）

    突出邪实。陈学忠等分湿浊壅盛、湿热互结、湿浊内蕴、水湿泛溢四型，认为治疗应急则治标，治标时间宜短；缓则治本，用药时间宝长或标本蒹治。3）分别突出正虚或邪。如许玉山将尿毒症列入慢性肾炎后期虚损范围，除了肾阳衰竭，真阴亏损，肝肾两亏、心血不足外，专列湿浊犯胃一型，提出和胃是治标的关键4.）正虚邪实并重。如李学铭等分为阳虚寒湿内蕴、阴虚湿热内阻，阳虚水湿泛溢、阴虚⒎湿热内蕴四型，主张扶正祛邪同时应用。5）将以上两种方法合并应用。如王球华分为阳虚水泛、湿浊飞内阻、阳亢风动三型，认为这三型依次相似于尿毒症发展阶段之尿毒症前期，尿毒症期和尿毒症晚期。

    以上多种分型方法，在一定程度上反映了各家不同的治疗思想，有的还从型别与病期预后等关系进行了有益的探索。但分型方法和名称有的与实际证治并非完全一致，如突出实邪的分型中，各型均有若干虚的表现，治疗多改补兼用。有的按虚实不同分型，但各型都加大黄复方灌肠，或在辨证分型治疗的基础上又加入大黄。同时也有各家型别相同而治疗方药不同的情况。故上述分型治疗，不能只看分型的方法和型别的名称，还应结合实际证治进行具体分析。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/4/8 22:03 编辑 ]

蓝天百云

    为便于读者临床应用，兹将各家分型治疗按证与方以虚实分类归纳如次。

    l、本虚： 1）脾胃阳（气）虚，用真武汤、附子理中汤、附子汤、保元汤、补中益气汤等。2）脾肾气阴两虚，用参芪地黄汤、麦味地黄汤、保真汤（黄芪、党参、白术、甘草、生地、白芍、丹参、石斛、知母、黄柏、续断）、大补元煎、生脉散等。3）脾肾阴阳两虚，用桂附地黄汤、 参芪桂附地黄汤、济生肾气汤、租菊地黄汤、知相地黄汤等。4）气血亏耗，用八珍汤、人参养营汤、归脾汤等。5）阴竭阳脱，用生脉散、参附龙牡激进汤等。

    2、标实： l）湿浊犯胄，寒化用小单复加茯苓汤、二陈汤、旋覆代赭汤、吴某萸汤、香砂六君子汤等；热化用黄连温胆汤、半夏泻心汤、黄连苏叶汤、甘露消毒丹、三仁汤等。 2）、水湿泛溢，一般用五苓散、五皮饮、胃苓汤等。气（阳）虚用实脾饮、防己黄茂汤、济生肾气丸、苓桂术甘汤等，气滞用大橘皮汤、茯苓导水汤等；阴虚用六味地黄汤加牛膝、车前子等。3）淤血内停，用桂破茯苓丸、补阳还五汤、血府逐淤汤、解毒煎（红参、连翘、葛根、桃仁、红花、丹参、赤芍、当归、枳竞、半夏、益母草、醋炙大黄、伏龙肝）、抵当丸、丹参注射液等。4）腑气不利，用温脾汤、大黄附子汤，或加入大黄，或用大黄复方制剂灌肠。 5）阳亢风动，用羚羊钩藤汤、天麻钩藤饮、建瓴汤、三甲复脉汤，大、小定风珠等。 6）湿浊化燥，入营入血，迫血妄行用清曹汤、犀角地黄汤；蒙蔽清窍，热盛昏谵用牛黄清心丸、安富牛黄丸等；抽搐用紫雪丹；湿盛昏迷者用至宝丹、苏合香丸等。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/4/8 22:06 编辑 ]