【原创】临床病例分析浅谈(连载)

山茱萸

杨某,男,58 岁,干部,2002 年10 月就诊。主诉:反复发作心前区闷疼、气短1 年,加重一周。患者近日因劳累后在工作中自感心前区阵阵隐痛,疼痛时牵至左肩背部,每日发作2～3次,每次持续1～3 分钟,并伴有胸闷气短、动则喘息、心悸且慌、懒言、面色白、全身凉汗,舌暗紫有瘀斑,舌下血脉青紫,脉细涩或结代。发作时心电图检查提示:ST 段V1 - V3 呈水平下移0. 1 - 0. 2mv ,T 波avF 导联倒置,V1 - V3 导联低平;超声心动图查有冠心病改变;血脂检查胆固醇、甘油三脂与β- 脂蛋白均增高。西医诊断为冠心病,稳定型劳累性心绞痛;中医诊断为胸痹,证属心气不足、瘀血痹阻。予益气活血通脉汤每日一剂,分两次服用。一周后心绞痛基本缓解,心电图示: T 波avF 倒置变浅。ST 段V1 - V3 水平下移缺血已回升。3 周后,症状消失,复查心电图大致正常,血脂检查恢复正常。

　　讨论

　　冠心病、心绞痛属于中医“胸痹”“真心痛”之范畴,本病的病因病机与气虚血瘀有关。祖国医学理论认为气血是机体最基本的物质基础,气为血之帅,气行则血行,气虚则血弱,劳累过度,损伤心气,心气不足,胸阳不振,则动血无力,血滞心脉。其病位在心,多属本虚表实之证,故治其标,当以“通”为主,治本则以“补”为法,常用补气活血化瘀通络之法。

　　本方所用黄芪甘温纯阳,善补清气之虚;现代药理表明黄芪可增强心肌收缩力,改善心脏功能,且可改善血液粘度,疏通微循环。人参大补元气,安神养血,配黄芪增强益气功效。一味丹参功同四物,丹参兼有活血养血之长,能提高机体抗缺氧能力,改善微循环,抑制血小板聚集,促进纤维蛋白溶解,降低血粘滞度。川芎性辛温,行气开郁,活血止痛;药理试验提示,川芎还可抑制血管平滑肌收缩,增强冠脉血流量改善心肌缺血。红花能活血祛瘀,通调络脉;其药理研究发现对冠脉流量有一定程度增加,能降低血清中总胆固醇、血脂、甘油三脂水平,改善微循环,能阻止血栓形成,并促其溶解。配以柴胡能条畅气机,开胸通阳。生地一味, 《神农本草经》谓其能“逐血痹,凉血消瘀”,且又能养阴而滋润血燥。

山茱萸

患者性别：男,患者年龄：40岁,详细病情及咨询目的：现证；面色惟悴，形体消瘦。舌质淡红，有齿印，脉弦细。多年来头痛、头晕一直困扰着患者,去年做过一次头部的CT检查,从CT结果看一切正常.在当地医院做的.医生也没有说出脑部有什么问题,请问去医院检查脑彩超效果会比CT检查的效果好吗?目前一般情况：长年受头痛，头晕的困扰，病史：长年受头痛，头晕的困扰，以往的诊断和治疗经过及效果：曾去年做过一次头部的CT检查,从CT结果看一切正常。请楼主帮忙辩证治疗？感谢

[ 本帖最后由 山茱萸 于 2007/3/16 23:04 编辑 ]

蓝天百云

人类最通俗最古老的症状就是头痛, 它来去自如无影踪, 当您的美梦被不愉快的头痛惊醒, 平静的心情被焦虑所取代, 头痛是指整个头部以及的前、后、偏侧部的疼痛，总称头痛。本病在临床上极为常见的，可出现多种急、慢性疾患中。以头痛为主，或有兼症为其临床主要特点。外感头痛多由起居不慎，感受风邪，上犯巅顶，清阳受阻。所谓“高巅之上，惟风可到”，“伤风者，上先受之”，即为此意。
现证；面色惟悴，形体消瘦。舌质淡红，有齿印，脉弦细。
辨证：风痰上扰，蒙闭清窍。
治治：逐湿化痰，祛风通络止痛。
方药：二陈汤加味。
处方：陈皮10g，姜半夏10g，茯芩10g，白蒺藜30g，川芎10g，远志15g，甘草5g，生姜三片、大枣五粒、（引）。水煎服

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/3/17 11:00 编辑 ]

蓝天百云

头痛, 虽然不至於让您解囊至空无一物, 也不会让您即时走上灵车的机会, 但确实是神秘而又恼人的病。以头痛为主的综合症在临床上是极为常见, 可涉及到神经精神科, 内科, 妇科, 儿科, 外科, 眼科, 耳鼻喉科等多种科, 其中以血管性头痛最为常见。 而头痛有家族性和遗传性, 可因气候、季节、劳累、酗酒、月经、饮食、情绪等因素诱发。尤其是血管性的头痛给人们带来了极大的痛苦, 许多人也因此丧失工作, 由此可见医疗的耗费是相当的可观。
血管性头痛又称血管神经性头痛, 病因错综复杂, 尚未完全明了。一般认为是血管收缩及舒张的功能障碍及大脑皮质层功能失调所引起。在中医学上素以"头风"、"脑风"、"头痛"、"偏头痛"称之。发病时疼痛厉害, 痛处固定, 反覆发作, 久久不愈是特徵。通常可分为偏头痛型血管性头痛和非偏头痛型血管性头痛两种型态。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/3/17 11:07 编辑 ]

山茱萸

楼主开的方药：二陈汤加味。今天在药店包三贴已给患者喝了,每天一贴每贴煎二次,按饭后服.今天服一贴了.待三剂药服完再回消息,感谢了.
请教：中医学称，"头风"、"脑风"、"头痛"、"偏头痛"称之。发病时疼痛厉害, 痛处固定, 反覆发作, 久久不愈是特徵，中医辨别？

蓝天百云

典型偏头痛型血管性头痛：
以女性居多, 通常以青春期开始发病, 呈周期性发作, 至中年後逐渐减少。在头痛发作前有所谓『前兆』,其中最多的为视觉障碍,例如重叠错视, 暂时性偏盲或盲斑、亮光、色线、色点的闪耀, 幻觉的发生亦是常见的先兆,这些飘渺虚幻, 海市蜃楼的景象, 有时竟然成为文学家笔下的精采素材。殊不知读者所咀嚼涵咏的竟是他人痛苦经验。另外有些人会有复视、步履艰难、眩晕、嗅觉异常等。当先兆症持续约十至二十分钟後, 头痛开始, 在一小时左右达到最高峰, 它是一种剧烈, 搏动性的疼痛, 通常位於一侧的额颞部但每一次发作不一定是同一侧, 也有两侧同时发生的。而後转为持续性头痛。发作期间病人会有恶心、呕吐、畏光、腹泻、四肢冰冷, 头脸部压痛等。而颞浅动脉搏动增强, 眼、鼻充血和分泌物增多。每次头痛持续数小时, 有的可达一二天, 发作後大多疲倦思睡。发作的频率各人不一,有人数天发作一次, 亦有人一年才发作一、二次。女性病人头痛发作与月经周期有密切关系。

蓝天百云

无明确的前兆症状, 有一些前驱症状发生在头痛前数小时或数天包括精神障碍、消化系统症状在及体液平衡变化。头痛发作持续数天, 双侧头痛, 伴有自主神经系统功能紊乱。通常有家族史。 丛发性头痛：(组织胺性头痛)多发於男性,约为女性患者的五倍之多,可发生於任何年龄, 但以20-40岁最多。丛发生头痛无遗传性, 也无家族性於春秋两季发生的较多, 与抽烟、喝酒、或吃血管扩张剂有关。它的发作是一连串密集头痛, 每天一次或数次, 持续数十分钟至四十五分钟。间歇期可数周甚至数年。其疼痛只影响头的一边, 多位於眼匡周围及额颞部; 及伴有一侧的脸红与周侧眼结膜充血、流泪、鼻黏膜充血、鼻塞、流鼻水, 偶有同侧的瞳孔会缩小, 很少有恶心、呕吐。 基底动脉偏头痛：主要发生於少年或青年女性,与经期有密切关系,前兆症状为双侧视觉变化如黑蒙, 时有短暂性遗忘、 眩晕、耳鸣、步行不稳及两侧手足或口唇四周感觉异常。约在一刻钟後有搏动性头痛, 并伴有恶心、呕吐等。

蓝天百云

此病包括两个方面；其一为偏头痛，又称偏头痛性血管性头痛。它是一种由于血管舒缩功能障碍引起的发作性头痛，往往可有视幻觉，偏盲等脑功能短暂障碍的先兆。头痛发作时，常有恶心，呕吐等植物神经功能紊乱的表现。女性多见，常于清晨睡醒时或白天发病。典型的偏头痛发作，开始首先出现由于颈内动脉分枝暂时性痉挛引起的脑局部缺血症状，例如眼前有“火星”或“五彩光”或有“飞蚊”闪动等感觉后，继而出现面唇麻刺感或轻度失语等。这种先兆经10～20分钟后消退，则又开始出现一侧性头痛。此种头痛常自颞部、眼眶或前额部，扩展至半侧头或全头。疼痛性质常为跳痛、钻痛、刺痛或钝痛，继之1小时左有达到高峰。头痛剧烈时常伴有恶心，呕吐，便秘或腹泻，畏光。每次疼痛可达数小时，有时可达1～2天，有的女性疼痛发作与月经周期有密切关系。男性有时也发“群集性头痛”，又称“偏头痛性神经痛”，多于中年发病，常在夜间入睡后起痛。其二为非偏头痛性血管性头痛，多数由于脑动脉扩张引起，呈现弥漫性，深在的，两侧性钝痛与跳痛者。但要除外动脉炎，脑肿瘤等其他器质性疾病等，则可确诊。根据这些特点，当属祖国医学中“内伤头痛”。内伤头痛，考其病因，多与肝、脾、肾三脏相关。就其发病部位而言，以肝为甚，多囡情志不和，肝失条达，郁而化火，上扰清空发为头痛。本病特点为偏头痛者居多，故从其经络循行观之，更多与少阳、厥阴、阳明等经关系密切。

蓝天百云

舒风散热法，又称凉肝安神法，或清肝安神法，用于木失调达、肝郁化热引起的血管神经性头痛。其特点是情志变化易发头痛、以侧头部为主，或伴以后头、颈部串痛、甚而因痛而颈项发硬，睡眠不佳，二便正常，或小便色黄。或伴头晕、易于激动，月经不调等，舌苔薄白，脉象沉弦、紧、细。头痛方加清热安神之柏子仁、合欢皮、夜交藤等。药如：桑叶10g，菊花10g，连翘10g，黄芩10g，白茅根12g，夏枯草12g，薄荷10g，荷叶10g，藁本10g，苦丁茶10g，白芷10g，柏子仁10g，合欢皮15g，夜交25g

蓝天百云

此法用于肝经郁热波及于胃，肝胃具热，上扰清阳，以致偏头疼痛，断续不愈，每多突然增剧，痛处火辣热感，伴以恶心呕吐，大便干燥，舌苔薄黄或黄腻，脉弦有力，或弦滑，或伴以月经不调，经期提前，黄白带下等。法宜清胃和肝法治之，常用三黄泻心汤合四逆散出入：黄芩9～12g，尾连9～12g，大黄6～10g，柴胡10～15g，白芍10～25g，甘草6～10g，枳壳9～12g，青叶10～18g，乌药10～20g，蝉蜕3～6g，蜈蚣3～5条。