【原创】临床病例分析浅谈(连载)

蓝天百云

补脾益肾浅析肌肉萎缩症
   
    中医认为，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨，三者与疲劳的产生有密切联系。肝脏可通过疏泄作用调节脾胃运化，调畅气机与情志，因此与体力的疲乏、精神的疲惫关系密切。肝脾肾三脏功能异常，可导致慢性疲劳综合征的发生，出现长期极度疲乏无力，精神疲惫、工作效率降低，并可伴有疼痛，抑郁或烦躁易怒等精神情志症状。治疗应抓住肝脾肾失调这个病机，以健脾疏肝理气补肾为主。重症肌无力是一种神经肌肉接头传递功能障碍的自身免疫性疾病。特征为受累肌肉极易疲劳，经休息后可部分恢复，全身均可受累，以眼肌最常见，呼吸肌受累则出现肌无力危象，可危及生命。认为，本病以有关肌肉无力为突出的表现，根据“脾主肌肉”的理论认识，本病之根在于脾胃。脾胃气虚为本病临床的主要表现，并有确切的病理学基础。本病缠绵难愈，易于复发，认为本病不是一般的脾胃气虚，而是由虚致损的虚损病，并常损及五脏伤肝则肝血不足，肝窍失养而致复视、斜视；伤肾则致吞咽困难；伤及心血则致心悸、失眠；损及肺肾，可致构音不清、气息断续。   
   
    在临床辨证治疗，应抓住脾胃虚损这一病理环节，顾及五脏兼证，在解决主要矛盾的同时，使其他次要矛盾迎刃而解。故立“补脾益损，兼治五脏”的治疗大法，以强肌健力饮(黄芪、鸡血藤、党参、白术、当归、升麻、柴胡、陈皮、甘草)一方统治。随证加减：复视斜视者加何首乌以养肝血，或加枸杞子、山茱萸同补肝肾；抬颈无力或腰脊?软者加枸杞子、杜仲、狗脊以补肾壮骨；畏寒肢冷者加巴戟天、淫羊藿以温壮肾阳；吞咽困难者以枳壳易陈皮，加桔梗一升一降以调气机；口干舌苔花剥者加石斛以养胃阴；舌苔白厚或白浊加茯苓、薏苡仁以化湿；咳嗽多痰者加紫菀、百部、橘络以化痰；夜寝多梦，心烦失眠者加酸枣仁、夜交藤养心宁神。根据临床经验，强调本病因虚损难复，治疗不要随便改弦易辙，即使治愈后，还需坚持服中药2年左右，方能根治。
   
    在后天失养脾气虚弱脾乃后天之本，气血生化之源，主肌肉及四肢。正常生理状态上，能过胃之受纳腐熟水谷，脾之运化功能，摄取营养精微物质，变化而为气血。脾脏健运，气血生化有源，肌肉筋脉，得其所养而筋健肌充，体健无病。“进行性肌营养不良症”中儿患者较多是因为小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾常不足，加之先天之不足，脾气虚弱，脾失健运，不能生化气血，则气血亏虚不能濡养肌肉四肢，日见肌肉萎缩无力。肌营养不良之本在肾、脾，但其标则在肝，治疗需要标本兼顾，故应从肝、脾、肾进行有效调理，以达到临床治愈。




[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/5/25 09:36 编辑 ]

蓝天百云

    胃、十二指肠溃疡最常见和较突出的症状为胃部疼痛，认为可概括于胃痛症中进行辨证论治。其病因病机可概括为：①饮食不节，包括暴饮暴食、过食燥热生冷、偏嗜食、饥饱无常等，使胃气受损不能自复，脾胃阴阳失调，变生此病。②七情所伤，主要指忧思、恼怒。忧思伤脾多属虚证；恼怒伤肝、横逆犯胃多属实证；肝气郁结又兼脾胃虚弱，或脾胃虚弱又兼湿困，甚至郁久成瘀等，均见虚实错杂之证。③劳倦过度，包括体力过劳与脑力过劳，甚至久坐、久卧，亦能伤气损脾而致病。本病胃为病位之所在，但从病机来看，热证、实证多因胃所致；虚寒痰湿多因脾所致；虚寒过甚则往往由于脾肾阳虚所致；气郁、气滞多由肝失条达或肝气太盛所致。辨证论治均应注意胃脾与肝肾之间的相互关系。
　　对于本病的辨证分型，主张分4型。①肝胃不和型，治宜疏肝和胃，一般用四逆散加茯苓、白术、大枣。兼嗳气可加砂仁；兼反酸可加煅瓦楞、海螵蛸；若胃部刺痛，胁痛易怒，偏肝郁甚者，宜柴胡疏肝散或四逆散合左金丸(前方用于肝郁偏寒，后方用于肝郁偏热)；若肝郁化火或胃热过盛者，宜三黄泻心汤加川楝子、延胡索、郁金等；兼吐血者加侧柏叶、生地黄、白及、阿胶、三七之属。②脾胃虚寒型，治宜健脾温中，方用黄芪建中汤。若遇寒痛甚，四肢不温者，用附桂理中汤或加高良姜；若兼见呕吐清水冷涎，胃部有水声者，用平胃散加桂枝、茯苓、法半夏。③脾虚肝郁兼瘀型，治宜健脾舒肝兼祛瘀，方用四君子汤加黄芪、柴胡、白芍、红花、桃仁、海螵蛸之属。若大便潜血，可用四君子汤加黄芪、侧柏叶、阿胶、白及、血余炭之属。④胃阴亏损型，治宜益胃养阴，用麦门冬汤加减；若兼两手脉虚大者，宜加吉林参以大补元气。本病虽成因多种，但必因脾胃元气受损至不能自复而后成病，常常是慢性反复发作，故不能满足于症状的缓解而终止治疗。既然脾胃气虚为本病之根本，因此不管原属何证型，最后均需健脾益气或兼养胃阴，巩固治疗2～4个月，乃可停药。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/3/19 11:23 编辑 ]

山茱萸

请问:中医胃脘痛也称胃痛,包括萎缩性胃炎,胃脘部经常发生疼痛而言.古称之心痛,实际是胃痛,请问用中医什么方法辩证治疗?

蓝天百云

     中医认为萎缩性胃炎实为本虚标实的虚损病。本病之虚，主要为脾胃亏虚，脾亏虚于阳气，胃亏虚于阴液，此为病发的前提和本质。本病之实，多为虚损之后所继发，脾气亏虚，血失鼓动，血滞成瘀阻络，此为一；脾失健运，湿浊不化，痰湿停聚，此为二；瘀阻湿郁加之阴液亏损，则易引致虚火妄动，此为三。其中胃阴受损是本病较为突出的病理表现。临床上本病患者多见胃病病史较长，形体消瘦，胃纳甚差，纳后胃脘胀闷疼痛，有灼热感或低热，易反酸，舌苔花剥，甚则光剥无苔，脉细弱。认为剥苔是胃阴不足的重要指征，它的变化标志着病之进退。故认为，胃阴亏损加之胃络瘀阻，胃失于滋润濡养，是导致胃萎缩重要病机。
　　 在治法上，补脾气，养胃阴，是治疗之根本。但活络祛瘀，除湿化痰，清退虚热，亦是不可忽略的重要措施。用药颇有讲究，无论治本或治标，都注意胃阴的恢复。认为，此病是伤于后天，消化吸收功能甚差，故培补不要急于求成而骤投大温大补之厚剂，否则会滞其胃气，灼其胃阴；救护胃阴亦不能过于滋腻，以免壅阻脾之阳气，反令胃阴不易化生；而活络祛瘀要防破血太过，清退虚热要防伤阳。故培元宜用太子参、山药、茯苓、炙甘草等，虽补力不及党参、黄芪，但不会滞气助火；再佐以麦芽使之易于受纳，这对于消化吸收功能甚差，胃阴已伤的患者大有裨益。邓老在使用人参时亦颇有考虑，脾胃大虚，不求助参力不行，故选用补力稍缓之参须，并根据脾胃渐复的情况逐渐增加投药次数，不图急功，俟其胃阴渐复之后再用黄芪。至于救胃阴，特别是舌苔光剥者，石斛、小环钗、山药最为相宜。活络通瘀，清降虚热，丹参配鳖甲较为妥贴。至于化湿浊，宜选用药性较平 和之扁豆、茯苓、鸡蛋花、麦芽等，切忌用温燥之品。此外，患病日久，“穷必及肾”，脾胃属土，肝属木，脾虚往往肝气乘之，故治疗时不能忽视肝肾，于适当之时加调养肝肾之品。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/3/19 11:24 编辑 ]

蓝天百云

    胸痛、冠心病是一个本虚标实之证，正虚(心气虚和心阴虚)是本病的内因，痰与瘀是本病继发因素。气虚、阴虚、痰浊、血瘀构成了冠心病病机的四个主要环节。一般的冠心病以气虚(阳虚)而兼痰浊者为多见，当疾病到了中后期，或心肌梗塞的患者，则以心阳(阴)虚兼血瘀或兼痰瘀为多见。故治疗本病，特别是早、中期，多着重补气除痰。
　  对数百例冠心病病人作调查发现，大多数患者都有心悸气短、胸闷、善太息、精神差、舌质胖嫩、舌边见齿印、脉弱或虚大等气虚的证候；或同时兼有舌苔浊腻、脉滑或弦、肢体困倦、胸翳痛或有压迫感等痰浊的外候。故此，本人认为广东人体质较之北方人略有不同，岭南土卑地薄，气候潮湿，冠心病人以气虚痰浊型多见。从病因来看，患者多因恣食膏粱厚味，劳逸不当，忧思伤脾，使正气虚耗，脾胃运化失司，聚湿成痰，形成气虚痰浊。可见“心痛者，脉不通”，不单是血瘀为患，而痰浊闭塞，也是其主要的病理机制。故此，提出“痰瘀相关”论，认为痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展。
此外，还认为气滞可导致血瘀，气虚亦可致瘀。现代血流动力学认为血液的推动力对流速流量的影响是一个重要因素，与中医所说的气的作用很相似。这就从另一角度提示我们，治瘀可通过益气行血之法加以解决，寓通瘀于补气之中。
　　冠心病的本虚，心虚为主，以全身之虚、五脏六腑功能不足和失调为背景。就心气虚而言，则与脾的关系甚大，心气虚，主要表现其主血脉的功能低下，而要提高其功能，则有赖于气与血对心的濡养。脾为后天之本，气血生化之源，脾主升运，能升腾清阳，从根本上起到益气养心之效，故强调补益心气重在健脾。此外，脾胃健运，则湿不聚，痰难成，亦为除痰打下基础。除痰法在治冠心病的过程中，是一种通法，是针对标实而设的，通过除痰可以通阳，有利于心阳的恢复，这又有寓补于通之意。补法与通法是治疗冠心病不可分割的两大原则，临床使用先通后补，或先补后通，通多补少，或补多通少，或一通一补，通补兼施，均应根据冠心病的各个类型，视具体情况权衡而定。
　　治疗冠心病心绞痛属气虚痰浊者，喜用温胆汤加参。使用该方时，喜用橘红代陈皮以加强开胸之力；轻用竹茹，不在清热，意在除烦宁心，降逆消痞；用枳壳代枳实，意在宽中又防枳实破气伤正。因本病是标实本虚之证，只顾通阳，并非久宜，故加参益气固本，标本同治，不但补益了心气，而且可使“气顺则一身津液亦随气而顺矣”。该方用党参一般不超过15～18g，多用反致补滞，不利于豁痰通瘀。如气虚明显加黄芪，或吉林参6 g另炖，或嚼服人参0.5～1 g；如心痛明显，可合失笑散或三七末冲服。如心痛缓解，着重固本可合四君子汤，兼阴虚不足可合生脉散；兼高脂血症加山楂、何首乌、麦芽；兼肾阳虚加淫羊藿；兼血虚者加鸡血藤。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/3/19 11:26 编辑 ]

山茱萸

病例 一,王XX男 , 73岁 , 19 9 9年 4月 24日就诊。其家人述 :老人患病已一年多 ,经医院确诊为冠心病 ,经多方医治罔效。患者自述 :口干、渴、涩 ,口里有粘涎吐不出 ,头晕失眠 ,视物模糊 ,耳鸣耳聋 ,心慌 ,自觉有上冲感 ,脉弦细 ,饮食少。症见 :患者舌质红、无苔、有裂纹、有瘀血点 ,目赤肿 ,生云翳 ,两下肢活动受限。辨证 :患者阴虚阳亢 ,肝气盛实则上冲巅顶 ,肝失条达则血不养筋而腿活动受限 ,肝心火旺而烁损肾阳 ,肾阴不足则不能上济于心而出现心悸 ,胸区蕴热则脉络阻滞 ,气滞血瘀。治则滋肾养肝 ,活血化瘀 ,理气泻热 ,升清降浊。处方 :首先刺商阳、少泽、耳尖、太阳四穴见血。 5%葡萄糖 250毫升、复方丹参针 2毫升× 7支 ,混合一次静滴 ;5%葡萄糖250毫升。精制刺五加针 20毫升× 1支 ,混合一次静滴。口服杞菊地黄丸成药 ,每日早晚各服 1丸 ;维生素 E胶丸 1次 1 00毫克 /粒 ,日 3次 ;复方丹参片 1次 3片 ,日 3次。用上述药连续治疗 4天 ,诸症悉除 ,至今未复发。

[ 本帖最后由 山茱萸 于 2007/3/16 22:13 编辑 ]

山茱萸

病例二, 李XX:男 , 81岁 , 2003年 6月 7日就诊。患者自述头痛 ,肚子痛 ,全身痛 ,咳嗽后恶心欲吐 ,痰白 ,尿发红,大便稀 ,眼干失眠。症见 :卧炕蜷缩、瘦弱不堪、食水均吐、脉细弱结代。辨证 :据了解 ,患者外出找家人受寒 ,寒邪入里。患者年老体弱 ,中焦虚寒 ,阳气不足 ,阳损及阴而阴阳俱虚 ,心血不足 ,不能鼓动阳气 ,心脾肾等脏腑虚衰 ,气滞血瘀 ,元阳不振。治则 :补益脏腑 ,化瘀理气 ,温通心阳 ,振奋元阳。处方 :5%葡萄糖 250毫升、复方丹参针 2毫升× 6支 ,静滴 ;5%葡萄糖 250毫升。精制刺五加外 20毫升× 1支 ,静滴。翌日再诊 :患者能吃少量饭 ,不再呕吐 ,咳嗽轻 ,痰少 ,脉结优。处方 :5%葡萄糖 250毫升、刺五加针 20毫升× 1支 ,静滴 ;10%葡萄糖 250毫升、三磷酸腺苷二钠 20毫克、辅酶 A 200单位、肌苷 0. 3克、维生素 B _ 6100毫克 ,缓慢静滴 ;口服成药济生肾气丸每日早晚各服 1丸 ,以后佐服人参归脾丸及杞菊地黄丸调治。用上述药共治疗 7天 ,药合病机告愈。

[ 本帖最后由 山茱萸 于 2007/3/16 22:13 编辑 ]

山茱萸

病例 三,李XX男 , 46岁 , 2005年 11月 10日就诊。患者自述 ,病已 4年多 ,经医院确诊为冠心病 ,左胸区闷紧扣捆绑 ,腿酸重略肿 ,肝区饱满 ,头血管胀痛 ,尿频而短 ,便稀 ,嘴干眼涩 ,吃饭少。检查 :患者脸色白 ,虚肿 ,舌质淡无苔 ,舌体胖厚 ,边有齿痕 ,说话气力不足 ,脉细弱。辨证 :患者久病失治 ,耗气伤血 ,气血双虚 ,气血虚则不能营养脏腑及各组织器官 ,使脏腑之间失调 ,心血不足则不能鼓动心阳 ,气虚血瘀。肾为先天之本 ,主封藏 ,司开阖 ,与膀胱相表里,肾虚则开阖失司 ,膀胱气化不利 ,水道失其制约而尿频。脾为气血生化之源 ,脾虚则血无以化生 ,血少则心失所养 ,脾虚又可致气不摄血而胸区紧闷 ,故有如捆绑之感。中医认为“久病必虚”和“百病多因痰作祟”。患者临诊征象表明心脾肾三脏虚甚。根据中医“健脾以胜湿”和“治病必求于本”的原则 ,治以补气养血 ,健脾养心 ,保肝利胆 ,温肾化气 ,振奋元阳。

　　处分 :复方丹参针 2毫升× 2支 ,肌注 ,日 1次 ;5%葡萄糖 250毫升、精制刺五加针 20毫升× 2支 ,静滴 ,早晚各服六味地黄丸 1丸。翌日再诊 ,患者自述良好。治疗 3天 ,第四天 ,患者说身有凉意 ,测得体温 35. 5℃ ,食差。笔者认为 ,由于患者素体虚弱 ,不能继用凉血药品 ,停止肌注丹参针 ,停服六味地黄丸 ,改服人参归脾丸以温补心阳。治疗至 19日 ,患者除头稍有异常感觉外 ,其他诸症悉除。

山茱萸

临床治三例冠心病 ,其临诊症状各异 ,有寒有热 ,虚实夹杂 ,治疗中需清、补、泻分别应用。笔者认为 ,无论哪种类型冠心病均不外乎“血停为瘀 ,湿停为痰” ,从患者表象上看 ,虚浮肿满 ,机体内不仅有血瘀 ,更重要的是湿停而痰湿阻络 ,肾气虚衰 ,不能蒸化津液而壅积于组织中 ,升清降浊失司 ,水湿困扰脾胃 ,气血瘀滞 ,日久有碍牌的运化而致脾不健运。如果脾气不足 ,血液失司 ,血液流动速率低于正常值 ,那么心血则供给不足而心肌缺血 ,心脉不足 ,心阳不振 ,日久耗伤正气 ,致使脾胃受损则五脏皆虚 ,从而致心脾肾三脏俱虚 ,形成恶性循环 ,最终诱发冠心病。笔者认为 ,治疗本病,应当在理气化瘀的同时 ,健脾利湿 ,养心补肾 ,清除氧自由基 ,改善微循环 ,清除体内垃圾 ,使壅塞的组织得到清利 ,从而降低心动负荷。同时 ,要把握何时治标 ,何时治本 ,标本兼治。这就要求对疾病的发生发展过程及预后有一个概括的了解 ,达到治随证施。

山茱萸

胸痛,心绞痛是临床常见病,多发病,且近年来呈逐渐上升趋势,给人类的健康构成了巨大威胁。现代医学对本病有特效药物缓解心绞痛,但常易复发,纠正心电图缺血性改变往往不理想,我们近年来采用益气活血通脉汤治疗本病,疗效显著。

　　方药组成:黄芪30g 人参15g 丹参30g 川芎10g 当归10g 赤芍15g 红花10g 桃仁10g 三七6g 栝楼10g 薤白10g 郁金15g 生地15g 柴胡10g 炙干草6g ,每日一剂,水煎服分两次服。