《用藥如用兵》論

蓝天百云

    医治疾病十分讲究临床经验。《孙子兵法》有句名言："策之而知得失之计，作之而知动静之理，形之而知死生之地，角之而知有余不足之处。" (《虚实篇》)这里的"策"即策划，"作"即操作，"形"即探测，"角"即角逐、进攻。上述四个分句概括地说就是一句话："实践出真知。"在战场上，经过策划、操作、探测、角逐，就可以知道"得失之计"、"动静之理"、"死生之地"、"有余不足之处"，从而决定自己的行动计划，争取对敌战争的胜利。在医治疾病时，也只有通过多种检查和临床观察，才能够知道该疾病的方位、危害程度等，从而制定出相应的治疗方案，达到治愈患者的目的。所谓中医预防学，即是指在中医学基本理论指导下，运用各种预防方法以防止疾病发生、发展、传变或复发的一门学科，是祖国医学理论体系中一个重要的组成部分。

　　古代医家把预防疾病称做“治未病”。《素问•四季调神大论》所谓“不治已病，治未病”，即是谓此而言。这种“未雨绸缪”，防重于治的思想，不仅仅体现在人体未病之前就应采取各种措施积极预防（即未病先防），同时还体现在一旦患病之后仍应运用各种方法防止疾病发展、传变或复发（即既病防变）。例如，平素加强体育锻炼、调摄精神情志就可提高机体抗病能力，或疾病流行期间，一方面“避其毒气”，一方面服药治疗。如此均可有效地防止疾病发生，而人体适应自然环境和抵御外界有害因素侵袭的本能却是有一定限度的，某些疾病平时无论怎样预防有时仍然难以避免产生。对于这些已经发生了的疾病，一是要防止其发展与传变（即防止恶化），如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，其中“实脾”的目的即是；二是要防止旧病复发，如慢性咳喘、冻疮等病易在秋冬季节发作，于是可在夏季就开始采取预防性治疗。这种既病防变与既病防发的预防思想及其方法，乃是中医预防学区别于其它预防医学的关键所在，是中医预防学的优势和特长。
　　
    在治病过程中，"策之而知得失之计，作之而知动静之理"，经过不断的探索和临床实验，还可以发明许多治疗疑难病症的新的特效药和有效方法。医疗工作者应该反复探索、实践，为攻克各种疑难杂症作出贡献。孙子说："怒可以复喜，愠可以复悦"，而"死者不可以复生" (《火攻篇》) 。因此，临床实验应谨慎行事。只要我们按照《孙子兵法》的谋略，坚持实践的原则，刻苦钻研，"策之作之"，就一定能找到医治疑难病症的新的最佳疗法。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/3/28 00:17 编辑 ]

蓝天百云

    按语


    在《用药如用兵》医治疾病的过程中，医生与病人建立良好的关系，也是治愈疾病的重要因素。《孙子兵法》中有很多关于将帅和士卒、君主和民众因为关系融洽而产生巨大的物质力量战胜强敌的论述。《谋攻篇》在谈到战争取胜的条件时，就总结出一条规律："上下同欲者胜。"如果将帅和士卒、君主和民众同心同德，将帅爱护士卒，君主关心民众，士卒服从命令，民众拥戴君主，大家为着一个目标--击败敌人、保家卫国，就会形成强大的坚不可摧的力量，它是战争取得胜利的可靠保证。祖国医学，自轩岐以降，一脉相承，代有发展。宋、元以后，虽有流派兴起，然其理论基础，大体上不逾越《内经》、《难经》、《伤寒杂病论》等古典著作的内容。正如宋濂题《格致余论·序言》中所说：“金元以善名，凡三家：日刘守真氏，臼张子和氏，臼李明之氏。皆以《内经》为宗，而莫之有异也。”这意味着中医投有什么派系，不过各人在各个不同的角度上有所发展和特长而已。

    祖国医学的文献，浩如烟海。我们学习和研究，应从何着手，实有探讨之必要。我的体会，对中医古籍的学习，可分为必读，览阅及稽考三种方式。为了有的放矢，学以致用，又可分为“晓其意”的粗读和“达其理”的精读。而且精读，必须要在实践中反复阅读，才能一次又一次地加深理解。

    必读之书，一般认为如《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《神农本草经》、《温病条辨》和《温热经纬》等。必读书中，如《内经》的“上古天真论”、“四气调神论”、“六节脏象论”、“脉要精微论”、“至真要大论”之类的有关基础理论诸篇，对中医各科均具有普遍的指导意义，需要精读。如习内科者叉应细读“热论”、“疟论”、“款论”等。学习针灸者又应细读“经脉别论”、“刺要论”、“缪刺论”。“九针十二原”等。总之，对一部《内经》，读时要有一般和重点之分。对 《金匮要略》原与《伤寒论》同是张仲景全书《伤寒杂病论》的重要组成部分，后世分为二书。它当然也是从幸存的残稿中，发掘和整理出来的。现存之书，分为二十五篇(据《金匮玉函要略辑义》)，计二百二十六方，是内科(包括部分外科、妇科)杂病分型辨证和治疗的典范，至今仍有效地指导l临床。因此，它与《内经》、州灯寒论》等，同样是必读之书。学习的基本方法，可参照《伤寒论》。

    但是，《金匮要略》以各个证候为基础，它与六经辨证，有哪些关系?而且此证和彼证之间，如湿痹之与历节，溢饮之与水气，有哪些区别?特别是同一症征，为什么提出两张主方?如「胸痹，心中痞气，气结在胸……枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之」}又如，病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之」。诸如此类，都要通过独立思考，才能晓其义、达其理。如果仅停留在字句的解释，还只是隔靴搔痒。

    此外，就是温热病学，它是伤寒学说的发展，对急性热病舶辨证和治疗，积累了丰富的经验，有关的文献也较多，值得必读的有《温病条辨》、《温热经纬》。此外，《温疫论》亦可选读。可以览阅之书，历代著作，汗牛充栋，不胜枚举。值得推荐的，如金元四大家、明清八大家的著作，当为首选。我的体会，览阅历代名家的著作，能明其学术观点，领会其医疗经验，是览阅的主要的。因此，亦有粗读和精读之分，有一般和重点韵区别。如李东垣的《睥胃论》、徐灵胎的《源流论》等，应作为重点书读。历代医家的医案、医话、随笔等等，也有不少的独特经验和见解，值得览阅。个人认为在医案方面，如《寓意草》、《王孟英医案》，《谢映庐得心集》、《程杏轩医案》之类，对症状的描述、处方的意义、治疗的效果等，叙述得较为详明，端绪易寻。如《临证指南》、《王旭高医案》、《丁甘仁医案》之类，要从其同一类门的医案中，通过综合分析，推求其辨证和论治的规律，吸取经验，确有很大的意义。稽考之书，大都是方书和本草之类，近似工具书。譬如览阅《巢氏病源》，虽有病因、症状的记述，而无论治的方药。对此，须与《外台秘要})、《圣济总录》等，互相对照，才能得其全面。
　　　
    《孙子兵法》的军事谋略应用于医疗疾病，还有多种，从上述《用药如用兵》谋略来看，《孙子兵法》对于医疗疾病，有着一套如何防治的完整理论。这些理论从战略的高度对医治疾病的方法作了高度概括，是指导医疗保健工作的锐利武器。清初名医徐大椿称："孙武子十三篇，治病之法尽之矣！"在引用清初名医徐大椿《孙子兵法》中的理论，操作方法以及辩证论治的秘诀，不胜枚举，异彩纷呈。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/3/28 23:49 编辑 ]

蓝天百云

    医病和用药的体会相结合，实际就是双重诊断。对中医临床研究，用以观察中医中药对某种疾病的疗效确有帮助。但是，目前在中西医结合的临床中，有的不是按照中医辨证论治的特点，而是执一方或一药以试病，我实不赞同这观点。此外，还有中医跟着西医亦步亦趋，如西医在用抗菌素的同时，中医不分寒热虚实，亦随着而用大量清热解毒药，诸如此类，又是中药加西药，这也淡得《用药如用兵》？这也算是中西医结合吗？

    我的意思是，对某些病情比较危重或复杂的疾病，在治疗过程中，中西医，尤其在西医中的医师，应该首先共同将病情加以共同分析，认为对某些症状的疗效，西优于中，则以西为主，另一些症状的疗效，中胜于西，则以中为主，相互取长补短，中西协作，反复实践，摸索症状，如能做到这一点，虽是中西医结合的雏形，却如这样话可以提高临床治疗效果。

    淡到《用针如用兵》针灸是一门操作性很强的中医传统疗法，作为一个执业医师在针刺、艾炙、拔罐等手段为患者治疗疾病，因此在实际治疗操作中难免会出现一些异常情况，这就需要医者做到心中有数《用穴如用兵》，在针灸之前要对患者的体质、病况、解剖部位的改变，以及腧穴的位置、刺炙方法和针具消毒方面等有一个充分的认识，以避免可能发生的各种针刺、传染等医疗事故。随着现代疾病谱的的变化，许多疾病都出现了相应变异，这就为诊断和治疗带来一定的困难。

    所以我在临证中引用“清代医学家徐大椿《用兵如用药》的论述”，来对任何病症的认识都不会疏忽大意，一定要作到对疾病明确辨别、鉴别诊断、转归和预后，都经常提防延治、失治，避免引起不必要的医疗纠纷，同时经常与患者或患家属进行了必要的沟通，在患者积极的配合下，共同治疗疾病。在患者的配合下，以辨证论治，用兵如用药的按症下药，得确有着明亮的优越性。祖国的中医学伟大宝库中是一颗灿烂的明珠。我们学习和研究，应从何着手，实有探讨之必要。我的体会，对中医古籍的学习，可分为必读，览阅及稽考三种方式。为了有的放矢，学以致用，又可分为“晓其意”的粗读和“达其理”的精读。而且精读，必须要在实践中反复阅读，才能一次又一次地加深理解。

    每当我览阅到古代名书，历代著作，汗牛充栋，不胜枚举。我的体会，览阅历代名家的著作，能明其学术观点，领会其医治的经验，是览阅的主要目的，因此，亦有粗读和精读之分，有一般和重点韵区别。 在引用徐大椿的“用药如用兵”的同时感受到历代名医之所成名，不只是因其有特殊的理论建树，亦因其对某些疾病确有独特的见解和临床经验。譬如治温病热病，唐宋以降，人们认识不断深化，但仁智各具，各家有各家的侧重和不同见解。

    作为一个执业医师来说，知识面越广越好。但限于主客观条件，不可能样样都精通。对我来讲，认为学以致用，勤能补拙，是治与学的一贯守则，我虽年逾中年，不论在中医的理论和临床方面，始终感到心有佘力不足，而耿耿于怀。此时已写完了“我的《用药如用兵》的问题，浅谈一些看法”，由于时间仓促，水平有限，文字上难免有失当之处，尚望不吝赐教，将不胜荣幸！

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/3/28 23:54 编辑 ]