《金匮要略》调理脾胃四法

梁知行

《金匮要略》治疗杂病的最大特点是注意扶助机体正气，而扶正之中，又首重调理脾胃。
　　预防法
　　《金匮要略》在疾病的预防中强调脾胃的作用，指出“四季脾旺不受邪”，认为脾气健旺是人体抗病的基础。其一，未病须防损伤。脾主运化水谷，其损伤多由饮食不当所致，如食之过多，停于胃肠，宿食停滞，导致脾转输无权；五味应当调和，“服食节其生冷苦酸辛甘”，偏食则伐胃；有毒之物则更易操作脾胃，故专设“禽兽鱼虫禁忌”、“果实菜谷禁忌”等篇以警之。惟食饮调摄，善于“养慎”，“不令形体有衰，病则无由入其腠理”，反之，食味“不闲调摄，疾疹竟起”，说明食饮的调摄是保持脾旺的重要措施。其二，既病宜防传变。 “见肝之病，知肝传脾，当先实脾”就是已病防变的预防措施，强调在疾病可能传变的途径中调补脾胃的重要性，指出肝虚在“补用酸，助用焦苦”之时，须“益以甘味之药以调之”。甘味益脾，土旺能御木侮，肝病便不能传之于脾。又因脾旺则气血渐充，正气来复，有利于肝病的向愈，一举而兼收两功。后世张从正“养生当论食补”，李东垣“内伤脾胃，百病由生”之论，都是强调疾病的发生发展与脾胃功能的正常与否密切相关，与其一脉相承。
　　补益健脾法
　　《金匮要略》体现了在虚证中强调补脾胃的观点，无论因脾胃虚弱而致生他病，或病后脾胃功能不复使病程缠绵不愈，总以脾胃功能不足为主。补益脾胃，因证型不同，又有建中、温脾及脾与他脏并调等法。
　　建中 若脾气虚弱，气血化源不足，便会变生各种证候，如虚劳、虚黄等，即以建中为法治之。如虚劳，因阴阳不相维系，或见“里急、腹中痛、四肢酸痛”之阳虚阴寒独盛证，或见“悸衄、手足烦热、咽干口燥、梦失精”之阴虚虚阳上亢证，系阴阳俱不足之候。但非阴阳自虚，是由于气血不足，而致阴阳乘戾，非直补阴阳所能奏效，故以甘温建中、补益脾气法以调和营卫，复建中阳，使中气立，脾胃传输有权，气血渐生，则阴阳可期平复，方处小建中汤或黄芪建中汤类，尤在泾“欲求阴阳之和者，必求之于中气。求中气之立者，必以建中”之论，可谓深得仲景之旨。虚黄为气血不荣于外，脾色外现而发黄，非湿热内蕴所致，故不宜以清利退黄，而须从气血的化生图治，亦用建中之法治之。《金匮要略》以建立中气为治的观点，对后世医学影响颇大，著名的脾胃专家李东垣的脾胃论中补中益气汤、升阳散火汤、升阳举陷汤莫不是建中法的推广运用。
　　温脾 水谷的转输，气血的化生，全赖脾阳主之，脾阳虚则水谷消化、气血化生即发生障碍，呈现中寒之象，见症多有脘腹胀满、腹痛喜按、肢冷便溏，纳谷不佳等，常以温中之法治之。如温中止痛、温中除满、温中消痞、温脾生血、温脾摄血、温胃止呕等，于寒疝、腹满、胸痹、下血、呕血及产后诸疾常用之。
　　寒疝腹痛出现腹中寒气、雷鸣切痛、胸胁逆满，或腹痛出现有头足不可触近。属脾阳衰微、中焦寒盛之证，此时寒凝中焦，非温不去，故用附子粳米汤、大建中汤等温中散寒止痛。脾阳不足，阴寒内生，“脏寒生满病”，可见“腹满时减，复如故”，仲景虽未出方，但明言“当与温药”，《医宗金鉴》认为应予厚朴生姜甘草半夏人参汤，亦属方证切合，临床验之，其温中除满实有确效。中阳不足，寒邪上乘阳位而致之胸痹，用人参汤温运脾阳、开发中气。产后血虚，或血虚寒疝，见虚羸少气，腹中 痛，为血虚有寒，经脉不荣，用当归生姜羊肉汤或内补归建中汤以温脾生血。中焦虚寒，脾不统血，见“下血、先便后血”之远血，用黄土汤温脾摄血。脾胃虚寒，气机升降失司，胃气上逆而呕吐，轻者“干呕、吐逆、吐涎沫”以半夏干姜散温胃止呕；重者“朝食暮吐，暮食朝吐”，用大半夏汤温中补虚止呕。
　　脾与他脏并调 五脏之间，生理上相互资生、相互制约，病理上常相互影响，互为因果，他脏有病鲜有不累及脾脏者，而脾胃有病更常患及他脏。故《金匮要略》强调补益脾胃常与他脏协调并治。
　　肝脾之间，木有疏土之用，土有培木之德而相互协调，一旦失常，则肝病每常累及于脾，形成“木横乘土”之候，如“妇人怀妊，腹中 痛”，用当归芍药散肝脾并调，使木达土疏；“干呕，吐涎沫，头痛者”，以吴茱萸汤温散肝经寒邪、健脾益气兼施。脾肺共同完成水谷精微的输布，若胃虚土燥，脾不能输津上布于肺，肺津不瞳，便可形成肺痿之候，宜培土以生金；胃阳虚乏，见“吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数”，以甘草干姜汤振奋胃阳，以复肺气；若属虚热、“火逆上气，咽喉不利”，便用麦门冬汤养肺胃之阴。肾为先天之本，赖脾胃以养之，脾为后天之本，需肾阳以温煦，脾阳虚衰可影响及肾，肾阳亏损每有脾阳不足，故常温脾暖肾并治。甘草干姜茯苓白术汤治寒湿着肾的肾着证，“燠土以胜水”，便是温脾以暖肾；温经汤温经暖宫，疗冲任虚寒夹瘀的崩漏证。肾气丸治脾肾阳虚之虚劳腰痛及水饮证，四逆汤治阳衰阴盛的虚寒下利证，又可见温肾暖脾之一斑。脾生血，血养心，脾虚血少，心失所养则心神不安，又宜心脾同治。“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”之证，乃血不养心，如《五脏风寒积聚篇》所云：“邪哭使魂魄不安者，血气少也，血气少者属于心。”故以甘麦大枣汤甘温益脾之品，系补脾生血养心之法。现多用本方合归脾汤治疗癔病等，即广此方之意而加强健脾养心之功。