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肾系疾病为难治性疾病，病情反复，缠绵难愈。如欲取得理想的疗效，须针对肾系疾病的病种、病因、病机、病情、病位的不同的病理变化，进行辨病与辨证的有效结合。中医治疗肾病，从古至今通过长期临床实践与总结，已取得较好的疗效。随着中医药如黄芪、大黄、雷公藤等在治疗肾系疾病中的广泛应用，全球肾脏病界愈来愈多地把目光聚集在中医药这块神奇的领域。
张仲景《伤寒杂病论》为治疗肾系疾病提供了众多良方，疗效卓著。深入研究之，对提高中医治疗肾系疾病疗效、探索治疗肾系疾病新思路，不无裨益。本文兹就《伤寒杂病论》中肾系水肿病的遣方用药进行一些规律性的初探。
经方历经筛选，数千年不衰，不仅具有确切的临床有效性和实用性，而且是“医方之祖”和后世方剂发展的典范；不仅最能反映中医组方理论之原始面貌，而且具有扎实的现代药理实验研究基础，因此，经方集中体现了中医药理论和实践的精华。对经方配伍规律进行研究，不仅在理论探讨与临床运用上具有研究的必要性，在实验方法上具有操作可行性，而且在相同工作量的前提下，对其研究可以较其他方剂取得更多的信息，达到事半功倍的效果。研究结果表明，仲景所创之方不仅具有非凡的实用性和合理性，而且具有严谨的科学性和周密性。所以，经方以其独特的优势而成为方剂配研究的首选之方。治水肿，当代医学虽然有不少的治疗手段，但对于一些较为顽固的肾病水肿常缺乏良效。中医药辨证论治不仅有治标之优，更有治本之功。
肾系疾病其主要证候很类似于古代医家所言之阳水范畴，亦即朱丹溪所说之“遍身水肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水”。笔者就《伤寒杂病论》中行之有效的治疗水肿病名方进行了统计，方如下：五苓散、猪苓汤、真武汤苓桂术甘汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、茯苓甘草汤、牡蛎泽泻散、柴胡桂枝干姜汤、越婢汤、防己茯苓汤、大青龙汤、小青龙汤、麻黄附子细辛汤共13首方剂。
功效类别统计
13张处方共使用药物28味，28味中药在13首方剂中共使用了71味次，每张处方平均用药5.46味，其中补益药6味，占21.43%，是使用味数最多的；其次是解表药占17.86%；利水渗湿药占10.71%；清热泻火药占7.14%；温里药占7.14%；化痰药占7.14%；止咳平喘药占7.14%；平肝抑阳药占3.57%；利尿通淋药占3.57%；收涩药占3.57%；祛风湿药占3.57%。若以处方中出现味次统计，其排列顺序也是如此，其中以补益药最高，达20味之多，占28.57%；解表药次之，占26.76%；利水渗湿药占18.30%；温里药占5.89%；这5类药共出现60味次，占全部71味次的84.51%。
功效类别分析
从上述统计结果可以说明如下几个问题：
1.选药范围广泛，使用相对集中
补益药、解表药、利水渗湿药、温里药共出现56味次，占全部的78.87%。可见经方之类肾系水肿病是以补益、解表、利水、温里四类药为主组方的。
2.补益实为补气健脾利水
疾病的发生尽管复杂，但不外正邪两个因素。正气虚弱是发病的条件，所以“正气存内，邪不可干”。肾系水肿病的发生亦正是脏腑虚损与外邪侵袭相互斗争的结果。究其根本，脏腑虚损的病位主在脾肾，病机为脾肾气化机能虚弱。脾主运化水湿，为升降出入之枢，脾健则运，交通上下，溉濡四旁，脾土伤败，易致水湿泛滥，术芪之类健脾益气，气行则水调。
3.解表祛邪实为疏风宣肺，发表利水
肺主皮毛，为水之上源，一旦外邪阻遏，肺气宣肃失职，不能通调水道，水泛肌肤则发为水肿，故疏风宣肺，因势利导，使肺气畅达，肃降有权，三焦通利，亦即“开鬼门”之意，《金匮要略》“腰以上肿，当发汗乃愈”即指此而言。
4.温里实为补肾温阳利水
肾系水肿病，乃肺、脾、肾三脏功能失调所致，其中尤以肾为根本，而水为至阴，乃肾阳命火不足所致。肾阳不足，命火式微，可致肾不能气化，脾不能运化，肺不能布化，三焦之气闭塞，决渎之官无权，《素问·水热穴论》：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为浮肿。”所以肾阳命火不足是致成水肿的根本原因，补肾温阳利水，亦即“益火之源，以消阴翳”。唐容川语“肾为水脏，水中含阳，化生元气”，气为阳之微，宜取温润平调之意，叶天士指出“此温字，乃温养之义，非温热竟进之谓。”得温可以行水，兼润可以固涩保精。
5.利水渗湿实为“洁净府”
这是治疗肾病水肿最基本、最直接的方法，主治在里在下之水邪为患，使水邪从小便而去，此亦即《素问》“洁净府”之意。“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发其汗乃愈。”是《金匮》治疗水肿的原则。
由上可见，补益脾肾、发汗解表、温阳利水、渗湿利水药再经方治疗肾系水肿病中占有举足轻重的地位。当然方剂配伍作为一个整体是针对病证的病机，有目的地将群药经过合理配伍，组成一个新的有机整体。四者在经方方义中的体现也是相互补充，相互促进。如五苓散，方中以泽泻淡渗利湿为君，辅以桂枝甘温辛通，白术健脾利水，通利膀胱与健脾助运合法，不仅能利小便，通气化而去水湿，也能健脾振奋运化而去水湿，共奏化气、行水、解表之功；再如防己黄芪汤，方以黄芪防己为君，通过补气与祛除风湿合法，使脾气健运，表虚得固，风邪得除，水湿得行，而肿自消；真武汤，方以附子为君药，主以温阳，配以茯苓、白术、白芍兼行散水、利水、燥湿，刚柔通涩相济，共奏温阳利水之功，使阳复阴化水行。
上述三方均由利水渗湿药、温阳药、健脾药组成，均是针对水肿病而设，然其治法侧重点不同，方义也有别。这不仅体现了经方组方用药对疾病病情的针对性和适应性，也反映了经方在病情针对性基础上的组方完整性和严谨性。这也是经方在把握疾病发展演变规律和配伍用药基础上发展的一种“病—证—症” 的结合组方理论，是治有主次，分进合击的组方配伍思路的体现。
此外，从治疗水肿经方的君药组成来看，利水渗湿药（茯苓、泽泻、猪苓）、解表药（麻黄、桂枝）几乎占了君药的全部。这也从一个侧面反映了经方时代对发汗、利小便治法的推崇。
结语
《伤寒论》是中医学宝库中一颗灿烂的明珠，是一部伟大的医学著作，不仅有着完备的理法方药，而且有着坚实的理论基础，也正因为如此，《伤寒论》经得起历代医家从不同角度的推敲。肾系疾病如水肿、腰痛、淋证、肾劳，从临床上说，都是属于治疗棘手的病证。本文粗浅地探讨《伤寒论》中的治疗肾系水肿病专方的用药和配伍规律，目的也是为了开拓视野，抛砖引玉，为治疗肾系疾病寻找更深刻的理论渊源，从而拓宽肾脏疾病的治疗思路。 |
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发表于 2007/3/12 13:24:56