UC讲堂：070310【桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、甘草附子汤】研习资料

(古月)

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(2楼)

[ Last edited by 古月 on 2007/3/3 at 21:38 ]

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《金匮要略诠解》--刘渡舟
伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。

〔桂枝附子汤〕方
桂枝四两，去皮 生姜三两，切 附子三枚，炮去皮，破八片  甘草二两，炙　大枣十二枚，擘。
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

［白术附子汤］方
白术二两　　附子一枚半，炮去皮　　甘草一两，炙　　生姜一两半，切　　大枣六枚
上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，、三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。


〔词解〕
其人如冒状：冒、眩冒即头晕。

〔诠解〕
本条是论述风湿兼阳虚的证治。外感风寒湿邪，八九日不解，邪仍在表，故脉浮，其人不呕不渴，反映邪未传少阳、阳明而未人里。风寒湿三气杂至合而为病，如留于肌表，风湿邪胜，表阳复虚，故脉浮而按之虚．湿盛痹着气血不利，故脉又涩．身体疼烦，不能自转侧。湿留关节之候。
治宜桂枝附子汤，温经助阳，以散寒湿。方中桂枝散风寒，温通经络，温化湿邪；附子温阳化湿，温经通痹；生姜散风寒湿邪；甘草、大枣补脾胃，而调和营卫。
服桂枝附子汤后，阳气通达，气化已行，湿邪减少，故见大便已实，小便通利。宜用白术附子汤，即桂枝附子汤去桂枝加白术而成，以奏温经复阳，行化表湿之功。
服白术附子汤第一服时，可出现周身如痹，反映药力已行，再服，以至三服都尽，其人头目如冒而似眩瞑，不用责怪，这是附子与白术的药力逐除水湿之邪未尽的表现。

〔选注〕
《金匮要略心典》：“身体疼烦，不能自转侧者，邪在表也；不呕不渴，里无热也，脉浮虚而涩，知其风湿外持而卫阳不正。故以桂枝汤去芍药之酸收，加附子之辛 温，以振阳气而敌阴邪。若大便坚，小便自利，知其在表之阳虽弱，而在里之气犹治，则皮中之湿，自可驱之于里，使从水道而出，不必更发其表，以危久弱之阳 矣。故于前方去桂枝之辛散，加白术之苦燥，合附子之大力健行者，于以并走皮中而逐水气，亦因势利导之法也。”


〔病案举例1〕
梁××，男，成年。素易感冒， 1975年8月，忽觉恶凤，微汗出，周身筋肉痠痛沉重，．卧而难以转侧，四肢关节屈伸不利，无头痛项强，口渴呕吐等症，二便调，口淡，舌淡苔白，脉浮虚， 体温38 . 5 " C 。前医以三仁汤加减治疗未效而转诊，笔者认为，此证为阳虚之体，感受风寒湿，为痹证之初。正如《伤寒论》所说：“风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不 渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”故投以桂枝10克、熟附子12克、生姜三片、大枣六枚、炙甘草6克，服三剂，诸证消失而愈。

〔按〕桂枝附子汤，源出《伤寒论》和《金匮要略》一书，属辛温之剂，原药物为：桂枝、炮附子、生姜、大枣，炙甘草。它的作用为；桂枝祛风，配附子温阳行 湿，甘草，姜、枣和中养胃，有驱风除湿，和中养胃之效，而风寒湿邪侵袭体表，卫阳与之抗争，必见发热，一般多因此而不敢用桂、附。家属因顾虑病情加重，在 煎药时减水附子一半，不料病者服药后，诸证减轻，体温亦减。余下两剂，即放心使用，药完病愈。由此可见，发热并不是不能使用桂、附。只要谨守病机，求其根 本是关键，如有阳虚脉证而用之，即能达到效果。（摘自《新中医》2 ; 30 , 1980 )

〔病案举例2〕
患者黄××，男，62 岁，农民，1979 年12月18日初诊。患习惯性便秘已多年，平时 4～5日大便一次，稍吃辛辣刺激性食物，则大便干结如羊矢。但虽便秘，腹部常无所苦，故未坚持治疗。近因连日阴雨，气候寒冷，三天前因劳动不慎跌入水中， 第二日开始恶寒发热，全身痠痛，经自服紫苏姜酒后，恶寒己差，但全身痠痛未减，特别腰以下肌肉骨节疼痛难忍，以致坐卧不安，因而来诊。诊得舌苔白厚而润， 舌质淡红，脉弦缓。因询及二便情况，获知患有习惯性便秘，现已三日未通大便，小便稍黄，因而联想到《伤寒论》桂枝附子去桂加白术汤证与此很相似，不妨一 试，遂处该方1剂（白术60克、附子10克、炙甘草6克、生姜10克、红枣5克）。第二日复诊，恶寒已罢，身痛减轻，大便通，量多，再 1 剂，痊愈。（摘自《福建中医药》1 :37,1981)
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#24

[ Last edited by 长安 on 2007/3/7 at 19:56 ]

黑脸

桂本《伤寒杂病论》：
［5.33］　风湿相搏，骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则剧痛，汗出，短气，小便不利，恶风，不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

甘草附子汤方：甘草二两（炙）　附子二枚（炮去皮）　白术二两　桂枝四两。

右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解；能食，汗出，复烦者，服五合；恐一升多者，服六七合为佳。

白熊熊

宋本《伤寒论》174条：

　　伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（174）
　　
　　　　桂枝附子汤方
　　桂枝四两（去皮）　附子三枚（炮，去皮，破）　生姜三两（切）　大枣十二枚（擘）　甘草二两（炙）
　　上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
　　
　　　　去桂加白术汤方
　　附子三枚（炮，去皮，破）　白术四两　生姜三两（切）　甘草二两（炙）　大枣十二枚（擘）
　　上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。此本一方二法：以大便硬、小便自利，去桂也；以大便不硬、小便不利，当加桂。附子三枚，恐多也。虚弱家及产妇，宜减服之。

第175条：

　　风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（175）
　　
　　　　甘草附子汤方
　　甘草二两（炙）　附子二枚（炮，去皮，破）　白术二两　桂枝四两（去皮）
　　上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食汗止复烦者，将服五合。恐一升多者，宜服六七合为始。

[ Last edited by 白熊熊 on 2007/3/4 at 10:16 ]

白熊熊

清　陈士铎《本草新编》：

　　白术，味甘辛，气温，可升可降，阳中阴也，无毒。入心、脾、胃、肾、三焦之经。除湿消食，益气强阴，尤利腰脐之气。有汗能止，无汗能发，与黄芪同功，实君药而非偏裨。往往可用一味以成功，世人未知也，吾今泄天地之奇。如人腰疼也，用白术二三两，水煎服，一剂而疼减半，再剂而痛如失矣。夫腰疼乃肾经之症，人未有不信。肾虚者用熟地、山茱以补水未效也，用杜仲、破故纸以补火未效也，何以用白术一味而反能取效？不知白术最利腰脐。腰疼乃水湿之气侵入于肾宫，故用补剂，转足以助其邪气之盛，不若独用白术一味，无拘无束，直利腰脐之为得。夫二者之气，原通于命门，脐之气通，而腰之气亦利，腰脐之气既利，而肾中之湿气何能久留，自然湿去而痛忽失也。通之而酒湿作泻，经年累月而不愈者，亦止消用此一味，一连数服，未不效者。而且湿去而泻止，泻止而脾健，脾健而胃亦健，精神奋发，颜色光彩，受益正无穷也。

　　是白术之功，何亚于人参乎！不特此也，如人患疟病，用白术二两、半夏一两，米饭为丸，一日服尽即愈。夫疟病，至难愈之病也。用柴胡、青皮散邪不效，用鳖甲、首乌逐邪不效，用草果、常山伐邪不效，何以用白术二两为君、半夏一两为臣，即以奏功？不知白术健脾开胃之神药，而其妙尤能去湿，无痰不成疟，而无湿亦不成痰。利湿则痰已清其源，消痰则疟已失其党，况脾胃健旺，无非阳气之升腾，疟鬼又于何地存身哉？此效之所以甚捷也。

　　由此观之，则白术非君药而何？推之二陈汤，必多加白术所以消痰也；四君子汤，必多加白术所以补气也；五苓散，必多加白术所以利水也；理中汤，必多加白术所以祛寒也；香蔫饮，必多加白术所以消暑也。至于产前必多加白术以安胎，产后必多加白术以救脱，消食非多用白术何以速化，降气非多用白术何以遽定，中风非多用白术安能夺命于须臾，痞块非多用白术安能救困于败坏哉？人知白术为君药而留心于用也，必能奏功如神矣。

　　或问：白术利腰脐而去湿，若湿不在腰脐者，似非可利，胡为凡有湿病皆不能外耶?此未明乎腰脐之义也。人之初生，先生命门。命门者，肾中之主，先天之火气也。有命门而后生五脏七腑，而脐乃成，是脐又后天之母气也。命门在腰而对乎脐，腰脐为一身之主宰。腰脐利而人健，腰脐不利而人病矣。凡有水湿，必侵腰脐，但有轻重之分耳。治水湿者，一利腰脐而水即入于膀胱，从小便而化出，所以得水必须利腰脐，而利腰脐必须用白术也。

　　况白术之利腰脐者，利腰脐之气，非利腰脐之水也。腰脐之气利，则气即通于膀胱，而凡感水湿之邪，俱不能留，尽从膀胱外泄，是白术不利之利，正胜于利也。

　　或问：白术健脾去湿，为后天培土圣药，真缓急可恃者也。虽然人知白术益人，而不知白术之损人也。白术利水，则其性必燥。世人湿病，十居其四，而燥症十居其六。肺气之燥也，更用白术以利之，则肺气烁尽津液，必有干嗽之忧；胃气之燥也，更用白术以利之，则胃气炎蒸津液，必有口渴之虑；脾气之燥也，更用白术以利之，则脾气焦枯津液，必有肠结之苦。盖宜湿，不宜于燥也。去湿既受其益，则添燥安得不受其损哉？

　　或疑白术乃去湿生津之上品，而先生谓其性燥，不可治肺、胃、脾三家之燥病，吾不得其义也。夫白术生津，但能生水火既济之津，不能生水火未济之津也。如湿病宜去其湿，则燥病宜解其燥，亦明矣，乃不解其燥，而反用燥以治之，即能生津，亦为火所烁矣。况白术去湿，则内无津液而外无水气，又从何而生津乎？此白术止可治湿而不可治燥也。虽然白术性虽燥，终是健脾之物，脾健而津液自生。用润药以佐其燥，则白术且自失其燥矣，又何能助燥哉？

　　或疑白术健脾生胃，有时用白术而脾胃不能受补者，何也?此虚不受补也。脾胃之气，喜生发而不喜闭塞。白术正开胃开脾之圣药，何至用之而反无功，明是土崩瓦解之象。而土崩瓦解之故，由于肾火之大败也。土非火不生，火非土不旺，脾胃之土必得肾中之火相生，而土乃坚刚，以消水谷。今因肾水既枯，而肾火又复将绝，土既无根培之，又何益乎？徒用白术以健脾开胃，而肾中先天之火已耗尽无余，如炉中烬绝，益之薪炭，而热灰终难起焰。此生之不生，乃脾不可生，非白术能生而不生也。

　　或又问：脾土固肾火所生，而胃土实心火所生，肾火绝而心火未绝，宜用白术以健胃，尚可以生土也。夫胃土非心火不生，而心火必得肾火以相济，肾火绝，又何以济心之不足乎？心火因肾火之绝，而心火欲救肾火而未遑，又何能救胃哉？胃既不可救，则胃无二火之生，胃气欲不亡，不可得矣。胃气既亡，而白术虽能健脾，而欲生胃无从也。

　　或又问：心、肾二火既绝，故用白术而无功，吾救心、肾之火而兼用白术，则不生者可以生矣。嗟乎。先天之火虽绝而未绝也，后天之火一绝而俱绝矣。肾中之火，先天之火也。心中之火。后天之火也。后天火绝者，由于先天之火先绝也。救先天之火，则后天之火自生。救后天之火，则先天之火难活。故救火者，必须先救肾中之火，肾火生则心火不死，肾火绝则心火不生。故欲救脾胃之生，不可徒救心火之绝，非心火之不宜救也，救肾火正所以救心火耳。倘肾火之绝不及救，而徒救夫心火，多用桂、附于白术、人参之中，欲救心以救肾也，终亦必亡而巳矣。况仅用白术，又何以救之哉？

　　或疑白术性燥，脾胃有火者不宜用，恐其助热也。此等议论，真民生之大不幸也。夫白术甘温，正能去热，脾胃有火者，安在不相宜？惟胃中邪火沸腾，不可用之以助邪。倘胃中虚火作祟，非白术之甘温，又何以解热哉？世人一见白术，无论有火无火，与火之是虚是邪，一概曰白术助火不宜用，更有疑白术为闭气者，尤为可笑。白术利腰脐之气，岂有腰脐利而脾胃反不利者乎？

　　或疑白术闭气，闭上焦之气也。先生谓利腰脐之气，乃利下焦之气，上下各不相同，恐未可以利下而并凝上焦之俱利也。曰：腰脐为生气之根，岂有根本大利而枝叶不舒发之理？彼言白术之闭气者，言气虚散失者，白术能补而收闭其耗散之气也。世人错认闭字，致使白术利气之药，反同闭气之品而弃之。此千古之冤也。

　　或问：白术阳药，能益脾土之阴，是白术自能生阳中之阴乎，抑必有藉于补阴之味以生阳也？曰：阳药补阳，而白术偏能于阳中补阴，是白术亦阴分之药也。白术既阴阳兼补，得阴阳之药，皆相济而成功，安在入诸补阴以生阳，入诸补阳而不能生阴哉？

　　或疑白术阳药，而补脾气之阴，是阳能生阴也，又何以阳又能生阳乎？夫阴阳原两相生也，阳以生阳，不若阳以生阴之速，但不可谓阳不生阳也。白术阳药，以生脾中之阴者十之八，而生脾中之阳者十之二耳。


清　陈修园《神农本草经读》：

　　白术　气味甘、温，无毒。主风寒湿痹、死肌、痉、疸，止汗，除热，消食。作煎饵，久服轻身延年不饥。（仲景有赤术，即苍术也。功用略同，偏长于消导，汗多者大忌之。）   

　　陈修园曰：此为脾之正药。其曰：风寒湿痹者，以风寒湿三气合而为痹也。三气杂至，以湿气为主。死肌者，湿浸肌肉也；痉者，湿流关节也；疸者，湿郁而为热，热则发黄也；湿与热交蒸，则自汗而发热也；脾受湿则失其健运之常，斯食不能消也；白术功在除湿，所以主之。“作药饵”三字另提。先圣大费苦心，以白术之功用在燥，而所以妙处，在于多脂。（张隐庵云：土有湿气，始能灌溉四旁，如地得雨露，始能发生万物。）  

　　今以生术削去皮，急火炙令熟，则味甘温而质滋润，久服有延年不饥之效。可见今人炒燥、炒黑、土蒸、水漂等制，大失经旨。

[ Last edited by 白熊熊 on 2007/3/4 at 10:40 ]

白熊熊

　　两方均由桂枝、附子、生姜、大枣、炙甘草5味组成。2方之异，在剂量上，桂枝附子汤重用桂枝 ，彼3两此4两，且加大附子用量，彼1枚此3枚。然由药量上的不同，却引起功能主治迥然有异。

　　桂枝去芍药加附子汤功擅解表散邪，温经复阳。主治太阳病下后表邪不解、正气欲陷，胸阳 、肾阳已伤之候。证见胸满、脉微、恶寒(22条)。故用桂枝汤去酸苦阴柔之芍药，以解表邪，通胸阳，增附子温经复阳。

　　桂枝附子汤因重用桂附，一变而为温经散寒，祛风除湿之剂。主治“风湿相搏，身体疼烦， 不能自转侧……脉浮虚而涩”(174条)汗出等风湿留着肌肉证。方中附子用量最大，因为祛寒湿镇痛作用。振奋阳气，使阳气内蒸，湿邪无地自容，桂枝辛散祛风，温通经络，两药相辅相须，自然可微微汗出，使风湿之邪得以外解。

摘自《河北中医药学报》2000　Vol.15　No.1　P.5-7《试析<伤寒论>中药物相同而剂量不同的几组处方》（作者：卢月英　关文英　罗亚平）

白熊熊

桂枝附子汤
　　三姜二草附枚三，四桂同投是指南，大枣方中十二粒，痛难转侧此方探。

桂枝附子去桂加白术汤
　　大便若硬小便通，脉涩虚浮湿胜风，即用前方须去桂，术加四两有神功。

甘草附子汤
　　术附甘兮二两平，桂枝四两亦须明，方中主药推甘草，风湿同驱要缓行。

白熊熊

桂枝附子汤方　第六十七

[方义]
　　此散风寒、补阳胜湿之方。

[主治]
　　风寒湿痹，风寒较盛，湿邪较轻，兼有阳虚现象者。其症身体疼烦，不能转侧。但必须具有恶风寒、不喜冷性饮食、口不渴、不呕、脉浮虚而涩或脉较微等风寒和阳虚现象。

[药品]
　　桂枝三至四钱　附子二至三钱　炙草一至二钱　大枣二至四枚　生姜一至三钱

[加减法]
　　桂枝附子汤，减轻分量名桂枝去芍药加附子汤，治太阳病误下后，胸满、脉微、恶寒之证。

　　按：此二方从药的品种上看是相同的，从药的剂量上看是不相同的，因此名称既异，作用当然不同，这是容易理解的。但在临床实际上互用起来是否会有害处，这是一个重要的问题。我认为，彼方用于此证绝不会有显著效果，因为桂、附用量减少，甘、枣补缓之性相对增强，而此证宜于温散，不宜于补缓也。此方如用于彼证反会发生害处，因桂枝散性过甚，不利于阳虚之体。

[煎服法]
　　水三茶杯，煎至半茶杯，去滓温服。

[用药大意]
　　桂枝、生姜辛温以散风寒，附子补阳以胜寒湿，甘草、大枣和诸药以保护中气。

[禁忌证]
　　有内热现象者忌之，例如口苦、喜冷、脉象实大洪数等都是。

[类似方剂参考]
　　(1)桂枝附子去桂加白术汤(即白术附子汤方)：此治阳虚寒湿较胜风邪较轻之痹证的方剂。

　　(2)甘草附子汤：此治脾虚阳虚、寒湿较甚之痹证的方剂。

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白术附子汤方　第六十八
(即桂枝附子去桂加白术汤)

[方义]
　　此补阳胜湿兼散风寒之方。陈修园谓之湿胜风之主方，是也。

[主治]
　　风寒湿痹，身体疼痛较甚，不能转侧，大便溏，小便利，脉浮虚而涩等。但必须具有不喜冷性饮食或不渴的寒证或阳虚现象。

　　按：此证脉较小者用之都有效，不一定只限于浮虚而涩，因为小脉属于阳虚范围之脉。又：桂枝不去亦无弊害，因此证还有外因的一面。

[药品]
　　生白术三至四钱　附子二至三钱　炙草一至二钱　生姜二至三钱　大枣二至四枚

[煎服法]
　　水二茶杯，煎至半茶杯，去滓温服。服药后如身有麻痹，或神识昏冒现象者勿惧，此附子毒性副作用的表现，当减其量用之。

[用药大意]
　　附子、白术温经通阳，以治寒湿，余药调和营卫以散风邪。

[禁忌证]
　　口渴，喜冷，脉洪大有内热证者，忌之。

[类似方剂参考]
桂枝附子汤：此治风寒湿痹，身体疼痛，湿邪较轻之方。

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甘草附子汤方第六十九

[方义]
　　此健脾补阳，祛寒湿，兼散风邪，治痹证之方。

[主治]
　　风寒湿痹，关节肿痛，不得屈伸，手不可近。但必须具有大便溏、小便不利、不喜冷性饮食，兼恶风寒、汗出等症。

[药品]
　　炙草一至三钱　炮附子二至四钱　白术二至三钱　桂枝二至三钱

[煎服法]
　　水二茶杯，煎至半茶杯，去滓温服。

[用药大意]
　　炙草、白术、附子健脾补阳，以治寒湿；桂枝辛温以散风寒。

[禁忌证]
　　痹证有喜冷性饮食之热证者忌之；有大便不溏或小便利等脾阳不虚证者也忌之。

[类似方剂参考]
　　(1)桂枝加附子汤：此解肌和营卫兼温经回阳之方。
　　(2)桂枝附子去桂加白术汤(即白术附子汤)：此补阳胜湿兼散风寒之方。

白熊熊

《金匮要略》桂枝附子汤证与白术附子汤证鉴别之我见

陈大权，王立颖

《金匮要略·痉湿暍病》篇载：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”各注家对本条的认识颇不一致，争论的焦点是桂枝附子汤证与白术附子汤证的鉴别。归纳起来有如下几个方面。

1　风胜与湿胜
如朱光被《金匮要略正义》（引自《金匮要略讲义》）言：“若大便坚，小便自利，而身重烦疼之证，是病又不系风邪，而只是皮中之水寒湿气为患，故即去桂加白术，专温通三焦，令水湿即在皮中而散。”《金匮要略讲义》更明确指出：“桂枝附子汤治风气偏胜，白术附子汤治湿气偏胜。”《金匮要略选读》亦提出：“……桂枝附子汤、白术附子汤温经逐湿，两方之异，前者偏于袪风，后者重在逐湿。”

2　风湿胜与寒湿性
如钱潢《伤寒溯源集》曰：“大便硬则湿不在里，小便利则湿气已去。不须汗泄，故去桂枝。想风湿之后，寒湿之余气未尽，身体尚疼，转侧未便，故仍用去桂枝之白术附子汤也。”《金匮集释》亦提出：“本条二方，仅一味之差，前者为表阳虚风湿偏胜者而立；后者为表阳虚寒湿偏胜者而设也。”

3　表阳虚与里阳虚
《金匮教学参考资料》指出桂枝附子汤证是“风湿在表而表阳虚”，白术附子汤证是“风湿在表而里阳虚”。

各家认识虽各有所根据，但若深推之，均值得商榷。首先，以风胜与湿胜论者而言，此结论主要以药测证而得出。正如《金匮要略讲义》所云：“方中重用桂枝袪风，伍以附子温经助阳，是为表阳虚、风寒湿胜者而设……方中白术、附子，逐皮间湿邪，温经复阳……是为表阳虚、湿气偏胜者而设。”而“大便紧，小便自利”则作为“湿不在里”、“里气调和”的征象。这与原文中以“大便紧，小便自利”作为鉴别两方适应证的精神相悖。再者，风湿胜者与寒湿胜者来分析，持此论者认为白术附子汤证是继发于桂枝附子汤证之后，风邪已去，寒湿之邪仍然留滞于肌表经络。但从原文来看，“若大便紧，小便自利者”的“若”字，是承上文基础上又见大便坚，小便自利，并非指服桂枝附子汤之后，且从症状上也看不出是风去而寒湿留滞之表现。故此论亦欠妥。最后，以表阳虚与里阳虚论者来分析，其结论是根据原文所述的症状和用药而得出的。正如《金匮教学参考资料》所言：“脉浮虚而涩……这是风湿在表，表阳已虚的征象……桂附合用则助表阳以散寒。”而“大便坚，小便自利”的证候是“阳气不行于肌表，三焦水道失却统御之权而下趋，所以小便自利……里阳振奋，小便恢复正常，于是肠中之燥者亦渐趋润泽，大便之坚硬当亦不治而治……因为里阳已虚，故不再用解表之桂枝而易白术，术、附合用，目的在于助里阳以逐表湿。”这种将症状与用药结合起来分析病机的方法无疑是正确的，但人身阳气，内外一体，表阳虚易致里阳虚，里阳虚则表阳必虚，故将两方证的区别仅局限于表阳虚与里阳虚，似又未尽合其意。

应如何理解桂枝附子汤证与白术附子汤证的区别？笔者认为首先不应离开《金匮要略》原文去谈鉴别。《金匮要略》曰：“若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”依此推之，桂枝附子汤证当是“大便不坚，小便不利”。即如《伤寒论》是方后所云：“此本一方二法，以大便鞕，小便自利，去桂也；以大便不鞕，小便不利，当加桂。”这就明确指出，两方证的区别在于二便的变化。故桂枝附子汤证与白术附子汤证当均属风寒湿邪在表而阳气已虚，其鉴别关键在于桂枝附子汤证兼有肾气虚而膀胱气化不行；白术附子汤证则兼有脾气虚而湿邪中阻。

以症状而论，风寒湿邪侵及人体，加之人体阳气不足，势必会影响到脏腑功能。湿性又重浊黏滞，易阻遏气机，损伤阳气，由于湿阻部位不同而见证不同。若影响到膀胱者，则可见小便不利；若影响到脾者，则可见大便坚。此大便坚，并非热伤津液，而是湿邪困脾，脾之运化受阻，不能为胃行其津液，以致人体水液分布不均，脾湿而肠燥所致。

以用药而论，两方均有附子，《神农本草经》云其“主温中，寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步”。《珍珠囊》谓之“温暖脾胃，除脾湿肾寒，补下焦之阳虚”。可见方中用附子一举两得，既除风寒湿邪，又可补阳气之虚。正如赵良仁《金匮方论衍义》在本条后注曰：“自病察药，自药审病。因知身之不能自转侧者，非惟湿邪所致也，亦为阳气不充，筋脉无所养，故动之不能也。夫欲去阳气不充之湿者，必以辛热气壮之药，则可补其阳而逐其湿，与治寒湿同法，是证之用附子者，殆此欤。”两方用药仅一味之差，即白术附子汤以白术易桂枝。桂枝，《本经疏证》谓其“和营，通阳，利水，下气，行瘀，补中”。白术，《珍珠囊》称之为“除湿益气，和中补阳，消痰逐水”。本条是以二便变化而决定去桂枝加白术的，因知桂枝之作用主要在于通阳利水；白术之作用主要在于健脾燥湿。故附子配桂枝可助肾阳以化气行水，使膀胱得通，小便得利；附子配白术可补脾阳，益气运湿，使湿除津布，肠燥得润。《金匮方论衍义》曾云白术能“和中益津”，“能燥湿而生津”，亦是此意。

通过以上分析，不仅解释了《金匮要略》中的这一难点，而且说明对于肠燥便秘之证除通下、滋液之法外，还有健脾化湿等治法。特别是白术通便，近年屡有报道，就更证实了其临床实用价值。

长安

因工作忙，没时间对方证资料进行整理。
现把搜索的资料上传到这，请有时间、有能力的学员把这些资料中具有代表性的内容发到论坛上。

医理部份发在该帖里，医案部份发到伤寒论研习版的医案资料库里。