关于药证的思考

志一

关于药证的思考

黄煌 发表于 2004年05月19日 @ 00:00:00 CST  
      南京中医药大学基础医学院（210029）
      原载于《南京中医药大学学报》1997年第1期
   
   
   摘要 药证是中医用药的指征和证据，是客观的、具体的、综合的、稳定的、科学的。药证相应是中医取效的前提，是天然药物的临床应用原则。张仲景的药证是中医的经典药证，通过《伤寒论》和《金匮要略》的最简方研究、最大量方研究、加减方研究、类方研究等，可以搞清张仲景用药的规律，继承好中医的优秀遗产。

   1 关于药证

   所谓药证，是中医用药的指证和证据，也称为药物主治。这个指证和证据不是来自理论的推测，也不是来自动物试验的数据，而是中国人几千年中与疾病作斗争的经验结晶，是经中国人用自己的身体亲自尝试得出的结论。按此证用此药必定有效，所以也可以说药证就是必效证。所谓必效，是指服药后必定能解除因疾病导致的痛苦，此痛苦，可能是肉体的痛苦，也可能是心理上的痛苦，不论是何种痛苦，服中药后能让人舒服，让人适应自然，适应生活环境和生活方式，使人与自然达到和谐的效果，那就是中医学所追求的有效的最终目标。可以这么说，中医中药治疗的不是“人的病”，而是“病的人”，药证是以“病的人”为前提和背景的。所以《伤寒杂病论》中有“其人”、“瘦人”、“中寒家”、“湿家”、“尊荣人”、“强人”、“羸人”、“冒家”、“失精家”的诸多提法。

   药证是客观的。它不是哲学的概念，也不是宗教式的空想，而是有目共睹的。药证可以证伪，因此，药证容不得虚假，药证就是实证。

   药证是具体的。没有内涵与外延，无法进行推理与演绎，它没有诗意。但是，药证又是构成现代中医学各种概念的最基本最重要的要素，不熟悉药证，就无法理解中医学。药证是中医辨证论治的最具体的形式。

   药证是综合的。药证既包括了现代中医界通行的“证”，也包括西医所认识的“病”，还包括症状、体质等概念在内。也就是说，有的药证，就是西医所说的某种病名，有的则是某种症候群，有的干脆是某个症状，而有的是某种体质。药证就是药证，不可能用以上任何一种概念来替代。药证是切近临床的，因而是朴实的。

   药证是稳定的。人类有文明以来，疾病谱已经发生了多次变化，一些疾病被控制了，另一些新的疾病又发生了。过去没有艾滋病，没有埃博拉病毒，没有O157大肠菌，但现在出现了，可见疾病种类是不断变化的，而人的机体在疾病中的病理反应是几乎不变的。药证反映的是“人”的病理反应状态，而不是致“病”的病原体，所以，药证几千年来几乎是不变的。清代名医徐灵胎说：“方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽”（《伤寒论类方》自序），就是这个道理。

   药证是科学的。所谓科学，就是人们对客观世界的认识，是反映客观事实和规律的知识。达尔文说：“科学就是整理事实，以便从中得出普遍的规律或结论”。所谓规律，就是客观事实之间的联系，这种联系是事物发展过程中事实之间内在的、本质的、必然的联系，在一定条件下可以反复出现的，是客观的。药证来源于大量的临床事实，反映了药物与疾病之间的必然的联系，有极强的科学性，是中医学中极具魁力的东西。

   以药名证的方法，源于汉代名医张仲景。《伤寒论》中有“桂枝证”、“柴胡证”的提法，《金匮要略》中有“百合病”的名称，这就是药证。中医的初学者大多认为中医的用药是严格地按照理-法-方-药的程序进行的，但实际却恰恰相反，在中医的眼里，首先看到的是“某某药证”或“某某方证”，然后才有理法。

   2 关于药证相应

   药证相应是取效的前提。要取得疗效，药证必须相应，药证本是一体的。《伤寒论》所谓“病皆与方相应者，乃服之”（317条），即用此药必有此证，见此证必用此药。中医的临床疗效往往取决于药证是否相应，也就是人们所说的“对证下药”。如把桂技比作箭，桂枝证就是目标，目标对准了，命中率就高，同样，药证、方证相应了，疗效自然会出现。换句话说，药证相应了，这就是必效药、特效药；不对应，则是无效药，这是中医取效的关键。“不知一病有一病之方，一方有一方之药，一药有一药之效，不能审药，何以定方？不能定方，何以治病？”（《本经疏证序》）。

   药证相应是天然药物的临床应用原则。天然药物的成分极其复杂，药物下咽究竟起到何种效应？要真正解明其中奥妙，恐怕相当困难。所以，若以实验室的动物试验数据，加上西医学现阶段对人体生理病理的认识，去指导对人体的天然药物的传统使用（煎剂、丸剂、散剂的传统剂型），其可靠性是值得怀疑的。科学的态度应当是尊重前人在长期实践中形成的行之有效的经验，总结其中的规律。药证相应的临床应用原则是不容忽视的。

   药证识别是检验一个中医临床医生实际工作能力的标志。前人常以“丝丝人扣”、“辨证精细”等词来形容名医的用药功夫，但由于药证识别的准确率常与人们的临床经验、思想方法、即时精神状态等有关，故彻底的药证相应仅是一种理想状态。药证相应是中医临床工作者应始终追求的目标。

   3 关于仲景药证

   张仲景的药证是中医的经典药证。《伤寒论》、《金匮要略》非一人一时之作，仲景勤求古训、博采众方在前，王叔和、“江南诸师”补充在后，故仲景药证也非仲景一人之经验，而是总结了汉代以前的用药经验，而且经过后世数千年无数医家的临床验证被证实并发展。所以，成无己说“仲景之方，最为众方之祖”。张元素说“仲景药为万世法”，王好古说“执中汤液，万世不易之法，当以仲景为祖”。可以这么说，用中药治病，若不明仲景药证，无疑是掩目而捕燕雀，效果如何可想而知。

   《伤寒论》、《金匮要略》的用药十分严格，有是证，则用是药；无是证，则无是药。加药或减药，都以临床见证的变化而变化，决不能想当然地随意加减。恶风、汗出、脉浮用桂枝汤，如汗出多，恶寒关节痛者，必加附子，名桂枝加附子汤。如发汗后，身疼痛，脉沉迟者，又必加人参，名新加汤。如无汗而小便不利者，则要去桂枝，加白术、茯苓，这就是桂枝去桂加茯苓白术汤。苻苓桂枝白术甘草汤主治心下悸，茯苓桂枝五味甘草汤则为咳逆上气。大剂量药与小剂量药的主治也不相同，同样是桂枝汤的组成，但桂枝加桂汤的桂枝5两，其主治为气从少腹上冲心者；桂枝汤倍芍药主治腹中急痛，方名也改为小建中汤。又虽用过某药，但其证未去，则仍可使用某药，如《伤寒论》“柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤……”（101）“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，……若不上冲者，不得与之“（15）。这种用药法，体现了张仲景用药的极为严格的经验性，《伤寒论》《金匮要略》是研究药证的最佳临床资料。

   《神农本草经》虽然是最古的本草书，但毕竟不是“疾医”所著。全书收药物365味，与一年天数相应，分上、中、下三品，书中“轻身”“不老”、“延年”、“通神仙”等语比比皆是，掺杂大量道家黄老之学，在如何使用这些药物方面的论述，略而不详。而《伤寒论》、《金匮要略》在记载病情上忠于临床事实，表述客观，完全是临床家的书，虽为方书，但通过适当的研究方法，完全可以搞清张仲景用药的规律，破译出一本《中医经典临床药物学》。

   张仲景药证的研究主要采用比较归纳的方法，通过同中求异、异中求同，互文参照，来分析仲景用药的规律。其中，尤其应重视以下几方面的研究：

   （1）最简方研究：由于《伤寒论》、《金匮要略》中多采用复方，则与该药物配伍最简单的方证中包含的药证的可能性极大。如桂枝甘草汤证对桂枝证的研究，桔梗汤证对桔梗证的研究，四逆汤证对附子证的研究，都具有特别的意义。

   （2）最大量方研究：凡在同一剂型的处方中某药的用量最大者，则该方证中包含的该药物的药证可靠性较大。如黄芪的最大剂量方为《金匮要略》芪芍桂酒汤，其主治“身体肿，发热汗出而渴……汗出沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉”，则可见黄芪证必有汗出。桂枝的最大量方为桂枝加桂汤，主治气从少腹上冲心者，则提示桂枝证当有气上冲。另外，最大量方与小剂量方的比较，也能看出量与证的关系。如葛根的最大剂量方为葛根黄芩黄连汤，葛根用半斤，其主治“利遂不止”，而葛根汤的葛根用量仅4两，主治“自下利”，指未经攻下而大便自然溏薄者，其下利的程度要比“利遂不止”为轻，则可见下利为葛根证之一。为求得结论的可靠，所选择的条文应具有可比性，故研究一般可选择汤剂及内服方的条文进行比较。

   （3）加减方研究：《伤寒论》、《金匮要略》方有加某某方，去某某方等方名，也有方下详述加减法的，这是研究药证的重要线索。因为为什么加？为什么减？其中是以有无该药药证为依据的。如桂枝加桂汤为何要加桂？桂校去桂加茯苓白术汤为何要去桂？仲景什么时候要加人参？什么时候要加芍药？都对研究药证有用。

   （4）类方研究：同一类方，其共同的指证是什么？如柴胡类方中，凡大剂量柴胡与黄芩同用，其指证都有往来寒热，并有呕而胸胁苦满。如除去黄芩证，则柴胡证自明。

   规范化是一门学科发展的必要条件，药证的研究就是试图建立中医临床用药的规范。这项研究工作，中日两国的医家已经有了令人起敬的成绩，清代伤寒家的崛起，近代经方家的出现，都是为了建立一种理论与临床的规范，促使医学的健康发展。当前，中医学庸俗化的趋向比较突出，青年中医往往在不切实际的所谓中医理论中纠缠不清，辨证论治成为一种踏虚蹈空式的游戏，而临床疗效的不明确，又极大地挫伤了他们研究中医药的热情。究其原因，主要应归结为《伤寒论》、《金匮要略》的功底不深，特别是对仲景药证缺乏研究。因此，笔者呼吁广大青年中医重视《伤寒论》、《金匮要略》学习与研究，这样才能登中医学之堂，了解中医学的真正奥秘，清代名医陆九芝说得好：“学医如从《伤寒论》入手，初若难，继则易；如从后世分类书入手，初若易，继则大难矣！”


志一按：
   此文所论“药证”实为方证，以称“方证”为宜。