《伤寒论》类似证辨析

梁知行

在现行七年制《伤寒论》教材及山东中医药大学主编的《伤寒论讲义》中，《伤寒论》中的类似证有太阳病类似证第28条的桂枝去桂加茯苓白术汤证、第166条的瓜蒂散证，阳明病类似证第229条和230条，少阴病类似证第309条的吴茱萸汤证和第318条的四逆散证，厥阴病类似证第359条的干姜黄芩黄连人参汤证和第357条的麻黄升麻汤证。笔者认为第229条、第230条不能称为阳明病类似证，第309条、第318条不能称为少阴病类似证。
　　首先，在这八条条文中，第28条“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”由“仍”而知“服桂枝汤，或下之”之前便有“头项强痛，翕翕发热，无汗”之症状，因此“头项强痛，翕翕发热，无汗”绝非是太阳表证或阳明里实证，而是膀胱腑气不宣而致太阳经气不利的太阳病类似证；第166条“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也。当吐之。宜瓜蒂散”、“病如桂枝证”便已表明是太阳病类似证；第359条“伤寒，本自寒下，医反复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”由“本自寒下”和“若食入口即吐”而知是寒热格局上热下寒的厥阴类似证；第357条“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之”，由“寸脉沉而迟”、“咽喉不利”、“唾脓血”而知是上热，由“下部脉不致”、“泄利不止”而知是下寒。惟独第229、230、309、318条之前分别冠以“阳明病”、“少阴病”，如果真的是类似证，仲景为何不采用像其他六条一样的论述方式，而非要在每条之前冠以“阳明病”或“少阴病”故意把问题复杂化，混淆视听，通过相对隐晦的方式来告诉大家是类似证呢？
　　其次，《伤寒论》中仲景对六经病每一经病的论述和治疗不单单局限在本经的范围，而是注意到他经或者说是其他脏腑的影响，比如第179条云：“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”尤在泾亦注云：“太阳阳明者，病在太阳而兼阳明内实，……少阳阳明者，病从少阳而转属阳明得之，……此因阳明之病，有是三者之异，故设为问答以明之，而其为胃家实则一也。”可见，不能因为阳明病涉及到了其他太阳、少阳而否定太阳阳明和少阳阳明，而是阳明病类似证。再比如《金匮要略》“五脏风寒积聚病脉证并治第十一”中“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓朮汤主之”，对肾著的治疗不用温肾化湿利水之剂，而行温胃化湿之甘姜苓术汤治疗。因此，通过纵览《伤寒论》、《金匮要略》的整个辨证治疗体系，我们不能因为第229条、第330条涉及到了少阳，并且用了小柴胡汤进行治疗，就认为此两条不是阳明病而是阳明病的类似证，不能因为第309条用了温胃降浊的吴茱萸汤、第318条用了并不是温阳益气的四逆散，就否定此两条不是少阴病而是其类似证。
　　再者，把第229条、第230条、第309条、第318条误作为类似证来看待亦暴露了我们研究《伤寒论》方药体系的弊端，一谈到小柴胡汤便是和解少阳，一谈到吴茱萸汤便是温胃降浊，一谈到四逆散就是疏肝解郁，如此很自然便会把小柴胡汤治疗的病证归于少阳病，把四逆散证归于少阳病，而由此强作类似证的阐释了。
　　第229条云：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”“发潮热”当为阳明病，但“大便溏，小便自可”表明是热而未实，“胸胁满不去”是少阳病的症状，以上表明此条是阳明为主少阳未罢的病证，法当解表兼治里，但是我们看仲景治疗表里同病的病证，比如第164条“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤，攻痞，宜大黄黄连泻心汤”、第372条“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里，宜四逆汤；攻表，宜桂枝汤”，都是行表里或先或后不同步之法，金元医家在治疗伤寒病时却常常表里双解，因此第229条是先用小柴胡汤以解外，后方用攻里之法，如果表里兼治则可处以柴胡加芒硝汤加减。第230条云：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”行小柴胡汤是为了“上焦得通，津液得下，胃气因和”，而不是和解少阳。第309条云：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。是少阴阴寒内盛、阴盛格阳而致“吐利，手足逆冷，烦躁欲死”，用吴茱萸下三阴之逆气，走下焦而温少阴，诚如许宏、吴昆、张璐辈所言。第318条云：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”无论是从“或”然证还是方后加减用药都可以看出是少阴阳虚而致，因虚致郁，故当以少阴虚寒、阳气不足为病之本，气郁为标，此条只列“四逆”，可知是少阴轻症，阳虚不甚，前文已叙仲景治疗标本表里先后之法，此时即使阳气已复，亦难得外达，遂投四逆使气得伸展，诸证减轻后再缓补其阳。
　　由以上因素综合考虑，第229、230、309、318条后世医家有称之为类似证者，恐非仲景本意。